Abstrak

Cedera tracheobronchial adalah salah satu kasus yang relatif jarang, tetapi harus
dicurigai untuk penegakan diagnosis dan penanganan segera. Dalam kasus ini,
tujuan awal utama adalah menstabilkan jalan napas dan melokalisir cedera dan
kemudian menentukan luasnya. Hal ini memungkinkan dengan pengunaan
bronkoskopi fleksibel yang dilakukan oleh seorang ahli bedah yang dapat
memperbaiki cedera. Sebagian besar cedera tembus terjadi di daerah servikal. Di
sisi lain, sebagian besar cedera tumpul terjadi di trakea distal dan bronkus utama
kanan dan dapat dilakukan pendekatan diagnosis yang tepat dengan torakotomi
posterolateral kanan. Pemilihan sikap dan waktu pendekatan diagnosis tergantung
pada keberadaan dan keparahan cedera tambahan. Sebagian besar cedera dapat
dipulihkan dengan menerapkan teknik sederhana seperti jahitan individu, dalam
hal lain diperlukan teknik rekonstruksi yang rumit. Selain memperhatikan
bentukan paru, tindak lanjut sangat penting untuk penentuan teknik anastomotik
atau stenosis. Penanganan secara konservatif dapat dianggap sebagai pilihan
dengan probabilitas keberhasilan yang tinggi pada pasien yang memenuhi kriteria,
terutama pada pasien dengan cedera trakeobronkial iatrogenik.

pengantar

Cedera trakeobronkial (TBI) merupakan kasus yang jarang tetapi

berpotensi mengancam jiwa. Cedera trakeobronkial merupakan cedera yang
meliputi bagian antara kartilago krikoid dan bifurkasi trakea utama kanan dan kiri.
Posisi trakea, mandibula, tulang dada dan tulang belakang terlindung diri dari
cedera. Sementara kemungkin kematian dapat terjadi dikarenakan asfiksia pada
saat cedera, sekuele penyempitan traktus respiratoris dapat berkembang
dikemudian sebagai akibat dari kurang tepatnya diagnosis atau manajemen yang
salah. Cedera tembus mungkin terjadi karena trauma tumpul / menembus atau
luka proyektil ke leher atau dada. Di sisi lain, cedera tumpul dapat megakibatkan
berbagai trauma langsung atau tidak langsung. Meskipun TBI sebelumnya
dianggap sebagai cedera yang benar-benar fatal, berkembangnya perawatan
ambulatory pra-rumah sakit dan unit trauma regional telah terjadi peningkatan
yang jelas dalam insiden pasien dengan cedera saluran napas yang mencapai ER
yang hidup yang merupakan penyebab tingkat diagnosis yang tinggi.
Keberhasilan penanganan TBI adalah pengenalan cepat dan pendekatan bedah
yang tepat.

Hanya 0,5% pasien dengan beberapa cedera, yang dikelola di pusat trauma
modern, didiagnosis dengan cedera trakeobronkial [1]. Sementara 3-6% dari
cedera tembus leher terdiri dari cedera trakea servikal, angka tersebut kurang dari
1% dalam trauma tembus dada [2, 3]. Secara umum, 1-2% pasien dengan trauma
toraks mengalami trauma trakeobronkial [2, 4]. Di sisi lain, insiden TBI pada
trauma tumpul dilaporkan 2,8% dari 1178 pasien yang meninggal karena trauma
tumpul dalam seri otopsi [3]. Sebagian besar cedera karena trauma tumpul
melibatkan trakea intrathoracic dan bronkus cabang utama. Frekuensi tingkat
cedera adalah sebagai berikut: trakea cervical 4%, trakea toraks distalis 22%,
bronkus batang depan kanan 27%, bronkus utama sebelah kiri proksimal 17%,
cedera kompleks dalam trakea dan bronkus utama 8% dan lubang lobar 16% [4] .

Mekanisme cedera

Kebanyakan TBI terjadi sebagai akibat trauma tumpul dan menembus, laiinnya
yaitu penyebab langka seperti cedera iatrogenik, luka bakar atau cedera kaustik
(Gambar 1). Penyebab sebagian besar luka tembus adalah benda yang bersifat
menusuk atau senjata api. Karena dalamnya lokasi trakea intrathoracic, hampir
semua cedera trakea yang disebabkan oleh tusukan terletak di situs servikal.
Cedera pisau menyebabkan robek atau memotong efek yang mengakibatkan
perforasi, laserasi linier atau transeksi [2] (Gambar 2).

Gambar 1. a-d.
Anak laki-laki berusia enam bulan. Aspirasi benda asing organik. Hiperinflasi di
paru kiri (a). Benda asing organik diekstraksi dengan bronkoskopi kaku dari
sistem bronkus kiri. Pasca-bronkoskopi X-ray mengungkapkan pneumotoraks di
sisi kiri (b). Perforasi bronkus (15 mm) terlihat oleh re-bronkoskopi (c). Bagian
yang berlubang dari bronkus utama kiri diperbaiki dengan jahitan interrupus
monofilamen absorbable 4/0 melalui torakotomi mini kanan (d).

Gambar 2. a – c.

Laki laki 22 tahun. Kebocoran udara dari luka tembus terlihat di sisi kiri leher.
Laserasi panjang 4 cm dari trakea serviks di sisi kiri diperbaiki dengan jahitan
monofilamen yang dapat diserap.

Luka tembak adalah penyebab paling sering TBI tembus dan mungkin
terjadi di setiap wilayah saluran pernapasan. Karena cedera fatal jantung atau
pembuluh darah besar yang berhubungan dengan cedera tembus trakea distal
membuat tidak mungkin bagi pasien tersebut untuk mencapai pusat trauma, 75-
80% trauma trakea tembus masih terdiri dari injuri servikal[2]. Luka tembak
menghasilkan luka yang menghancurkan. Rongga luka berubah tergantung pada
kecepatan, kaliber dan jenis peluru pistol. Kerusakan serius disebabkan oleh
senapan berkecepatan tinggi yang menyebabkan rongga jauh lebih besar dan lebih
banyak kerusakan pada jaringan lunak dibandingkan dengan yang disebabkan oleh
senjata kecepatan rendah.
 Trauma tumpul dari trakea servikal sebagian besar disebabkan oleh trauma
langsung atau hiperekstensi mendadak. Trauma cervical langsung menyebabkan
cedera memar di trakea sebagai akibat dari dampak dari corpus vertebra yang
keras dan stabil. Ini biasanya terjadi di hipereekstensi leher pengemudi mobil
dalam kecelakaan kepala mendadak. Leher menghantam roda kemudi atau dasbor
depan disebut sebagai "dash-board injury" [5]. Sabuk pengaman yang ditinggikan
menyebabkan dampak tekan dan rotasi terhadap leher dari depan dalam
kecelakaan mobil yang mirip dengan cedera tipe jemuran. Cedera lain yang
menyebabkan traksi dan gangguan dengan hasil pemisahan laringotrakeal
mungkin terjadi sebagian besar karena hiperekstensi mendadak.

Tiga teori telah diajukan mengenai mekanisme yang tepat untuk TBI
intratoraks yang tumpul [6]. Salah satunya adalah kompresi anteroposterior yang
tiba-tiba dan kuat pada dada dan merupakan jenis cedera paling sering yang
menyebabkan gangguan trakeobronkial. Hal ini menyebabkan peningkatan
diameter transversal yang menarik paru-paru terpisah di carina. Yang kedua
melibatkan kompresi dada dan trakea sementara glotis tertutup. Ini menghasilkan
peningkatan tekanan udara yang cepat, terutama di trakea dan bronkus yang lebih
besar. Ketika tekanan melebihi elastisitas trakeobronkial, saluran udara pecah
biasanya pada bagian membranosa. Teori ketiga berkaitan dengan cedera
deselerasi mendadak dimana roberkan paksa yang terjadi pada titik yang relative
terfiksasi seperti kartilago krikoid dan carina. Mekanisme cedera ini tampaknya
yang paling logis dalam populasi korban luka tumpul saat ini, yang sebagian besar
terlibat dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Karena bronchus batang utama kiri
terfikasasi pembuluh darah utama, ia dapat terlindungi sebagian. Namun, karena
struktur pendukung kurang di bronchus mainstem kanan dan paru-paru kanan
lebih berat pada bronkus utama kanan lebih pendek, terutama pecah batang utama
bronkus yang ditemukan dalam mekanisme tersebut. Beberapa peneliti telah
menemukan frekuensi yang sama dari cedera sisi kanan dan sisi kiri [7].
Ketajaman penyajian pasien dengan cedera sisi kanan mungkin terkait dengan
insiden cedera terkait yang lebih tinggi. Cedera sisi kanan juga dapat dideteksi
lebih dini karena cedera pada bronkus kiri lebih terlindungi oleh struktur yang
berdekatan di mediastinum.
 Trauma pada jalan napas sering dikaitkan dengan cedera yang signifikan
pada struktur servikalis dan intratoraks yang berdekatan. Cedera tembus pada
trakea servikalis berhubungan dengan cedera esofagus (28%), hemopneumothorax
(24%), arteri karotid dan cedera vena jugularis (13%), cedera saraf laring berulang
(8%), tulang belakang leher dan cedera medulla spinalis (3%) dan cedera laring.
Di sisi lain, trauma tembus intrathoracic pada trakea dapat disertai dengan
hemopneumothorax 32%, cedera esofagus (11%), cedera vaskular utama (18%),
cedera jantung (5%), cedera tulang belakang (7%), cedera intraabdominal (18%),
serta saraf laringeus rekuren, arteri ascending dan descending aorta dan arteri
pulmonal [8].

Trauma tumpul umumnya tidak hanya mengenai dada, tetapi juga perut,
kepala dan struktur ekstrimitas. Oleh karena itu, pemeriksaan yang lebih rinci
harus dilakukan pada pasien dalam hal struktur seperti itu. Cedera tulang kepala,
wajah atau cervical sering terjadi dan merupakan indikator penting mortalitas dan
morbiditas. 40-100% pasien dengan trauma tumpul saluran napas memiliki cedera
mayor utama dan sebagian besar terdiri dari cedera ortopedi. Hampir setengah
dari mereka mengalami trauma wajah, kontusio paru atau cedera intra-abdominal.
10-20% dari pasien memiliki cedera kepala tertutup dan sekitar 10% dari mereka
memiliki cedera sumsum tulang belakang tambahan [9,10]. Selanjutnya, 50%
disfungsi pita suara yang berdekatan dengan cedera saraf rekuren telah dilaporkan
pada pasien dengan cedera jalan napas tumpul [11] .

Diagnosis

TBI memiliki prioritas pertama dalam trauma. Diagnosis patologi saluran napas
harus segera ditetapkan dan penanganan awal harus segera diberikan karena
sangat penting dan urgensi dalam menstabilkan pasien. Namun demikian, TBI
tidak didiagnosis segera dalam 25% hingga 68% dari pasien [7]. Dispnea dan
gangguan pernapasan adalah gejala yang sering terjadi pada 76-100% pasien [8,
10]. Gejala lain yang sering (46%) terlihat adalah suara serak atau disfonia [11].
Stridor dan dyspnea adalah tanda umum stenosis trakea. Kebocoran udara dari
luka tembus di leher adalah temuan patognomonik untuk laserasi saluran napas
dan terlihat pada sekitar 60% pasien dengan cedera tembus trakea serviks [12].
Kebocoran udara servikal setelah intubasi memverifikasi diagnosis.

Pemeriksaan radiologi rutin seperti toraks dan tulang belakang leher

adalah metode diagnostik awal yang paling berguna dalam survei trauma awal.
60% pasien dengan TBI memiliki emfisema cervical dalam dan
pneumomediastinum, 70% di antaranya menderita pneumotoraks. Pencitraan
kualitas tinggi servikal spine atau dada dapat menunjukkan percabangan trakea
atau udara didalam bronkus. Over-inflasi endotracheal tube cuff atau perpindahan
endotracheal tube merupakan temuan radiologis tambahan [13]. Terpisahan
cabang utama bronkus dapat menggambarkan temuan klasik atelectasia; "Absen
hilus" atau kolaps paru-paru jauh dari hilus menuju ke diafragma yang dikenal
sebagai "tanda paru jatuh dari Kumpe" [14]. Pneumotoraks, yang terus berlanjut
dengan kebocoran udara yang berlebihan, seharusnya meningkatkan kecurigaan
terhadap cedera trakea atau bronkus intrathoracic.

Computed tomography (CT) dari leher dan dada bagian atas adalah
pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis dengan tepat cedera laring,
tetapi perannya dalam tracheobronchial cedera belum ditentukan secara akurat [5].
Namun, CT thorax memiliki validitas dalam mendekati trauma dan itu sangat
berharga dalam menyelidiki adanya kemungkinan cedera pembuluh darah besar
atau hematoma mediastinum. CT scan dapat menunjukkan udara mediastinum,
pemisahan di kolom udara trakeobronkial, penyimpangan saluran pernapasan atau
lokasi spesifik dari pemisahan. Pada pasien, yang hemodinamik tidak stabil atau
saluran pernapasannya tidak stabil, CT scan menjadi kontraindikasi. Penilaian CT
yang negative negatif tidak meniadakan kebutuhan untuk bronkoskopi atau
transaksi diagnostik lainnya. Dalam beberapa kasus, CT bronkografi atau
bronkoskopi virtual dapat membantu [15]. Karena cedera kerongkongan sering
dikaitkan, terutama setelah trauma tembus, kontras esophagogram sangat
diperlukan [16]. Angiografi lengkungan aorta atau pembuluh serviks dapat
digunakan pada pasien stabil dengan kecurigaan besar untuk cedera pembuluh
darah atau aorta besar.
 Jika diagnosis awal cedera saluran napas tidak tepat, jaringan granulasi
dan striktur trakea atau bronkus berkembang dalam 1 sampai 4 minggu pertama.
dan biasanya menyebabkan gejala, tanda-tanda dan temuan radiologis pneumonia,
bronkiektasis, atelektasis dan abses. Perkembangan ini biasanya mengarah ke
jaringan paru-paru nonfungsional distal ke area stenosis, bahkan jika jalan napas
dapat dipulihkan. Namun, ketika jalan napas benar-benar obstruksi, paru-paru
bagian distal sering diisi lendir yang melindungi dari infeksi. Pasien-pasien ini
tidak memiliki kerusakan parenkim, tetapi tetap mempertahankan jaringan paru-
paru fungsional di luar titik obstruksi (Gambar 3). File eksternal yang menyimpan
gambar, ilustrasi, dll.

Laki laki usia 15 tahun dengan riwayat kecelakaan lalu lintas. Bronkoskopi
rigid dilakukan karena atelektasis kiri (a, b). Obstruksi total bronkus utama kiri
terlihat melalui bronkoskopi rigid (c). Segmen distenosis distal bronkus utama kiri
direseksi dan anastomosis end-to-end dilakukan pada torakotomi kiri. Pasca
operasi X-ray (d) .

Bronchoscopy merupakan diagnostik definitif tunggal pada pasien yang

dicurigai cedera saluran napas. Laringoskopi, yang dilakukan oleh
otolaryngologist, adalah bagian penting dari penelitian endoskopi pada trauma
serviks atau cedera laring yang dicurigai. Pemeriksaan yang cermat terhadap
percabangan trakeobronkial dengan bronkoskopi fiberoptik memberikan informasi
tentang lokasi dan meluasnya cedera. Keuntungan dari bronkoskopi serat optik
adalah dapat diterapkan dengan mudah dan cepat bahkan pada cedera kepala leher
atau tulang servikal yang menyertainya. Jika bronkoskopi harus diterapkan pada
pasien yang diintubasi, tabung endotrakeal harus ditarik secara hati-hati agar tidak
kehilangan cedera trakea proksimal.

Manajemen jalan napas awal

 Prioritas pertama dan terpenting dalam TBI akut adalah untuk memastikan
saluran napas yang adekuat. Pasien dengan distres dan kecurigaan klinis cedera
saluran napas harus segera diintubasi sebaiknya dipandu dengan bronkoskopi
fleksibel. Pasien dengan kebocoran udara dari cedera tembus cervical mungkin
diintubasi melalui leher langsung ke lumen trakea. Dilaporkan bahwa metode ini
diterapkan pada sekitar 25% dari cedera cervix tembus [10]. Trakeostomi
sebagian besar tidak diperlukan. Kontrol saluran napas dapat menjadi pilihan
terbaik pada pasien dengan trauma maksilofasial berat dengan trakeostomi segera.
Transeksi trakea cervical dapat menarik kembali ke mediastinum. Dalam kasus
seperti itu, cara terbaik adalah menempatkan jari ke mediastinum di depan
esophagus dan untuk menemukan trakea distal dengan palpasi, dan kemudian
mencengkeramnya dengan klem dan memastikan intubasi distal dengan
menariknya ke luka pada servikal [16].

Manajemen cedera trakea distal, carina dan bronkus utama proksimal bisa
sangat menyulitkan. Kerja sama yang erat antara ahli anestesi dan ahli bedah
sangat penting untuk keberhasilan pengobatan TBI. Dalam kebanyakan kasus,
tabung lumen tunggal tidak cukup tetapi aman. Karena kekakuan dan ukurannya,
penggunaan tabung double-lumen harus dihindari. Hal ini mungkin menambah
perpanjangan luka. Dalam kasus seperti itu, tabung endotrakeal panjang harus
ditempatkan di luar lokasi cedera atau pada bronkus utama yang sesuai untuk
memastikan ventilasi paru-paru tunggal. Dalam beberapa kasus tertentu,
penghambat endobronkial atau tabung lumen ganda yang dilewatkan dengan hati-
hati mungkin diperlukan. Pada pasien yang hemodinamik stabil, ventilasi
bertekanan tinggi merupakan pilihan yang efisien untuk ventilasi selama
rekonstruksi jalan napas, karena udara didistribusikan dengan kateter yang lebih
kecil dan kurang kaku dan ini memudahkan penempatan jahitan. Namun
demikian, dalam banyak kasus, penggunaan pada operasi atau intubasi oral
standar sudah cukup.

Kasus dimana tanpa penyakit jantung atau cedera pembuluh besar,

cardiopulmonary by-pass (CPB) tidak pernah diperlukan untuk manajemen cedera
saluran napas terisolasi. Setelah trauma besar, CPB dapat memperburuk
perdarahan intraserebral atau intra-abdomen dan dapat menyebabkan ARDS
dengan respons inflamasi sistematis. Pada pasien, yang tidak dapat diekstubasi
karena cedera tambahan, operasi harus disarankan dengan tabung endotrakeal
lumen besar yang berdiameter besar untuk memungkinkan output pulmonal yang
baik dan untuk menggunakan bronkoskopi serat optik bila perlu. Pada cedera
laring maksilofasial mayor, jika ventilasi jangka panjang diperlukan, trakeostomi
harus ditempatkan setelah restorasi trakeobronkial selesai. Trakeostomi dapat
mengkontaminasi garis jahitan dan menyebabkan robeknya dan stenosis, dan oleh
karena itu tidak boleh dekat dengan restorasi trakea [16] .

Terapi bedah

Tidak mungkin untuk mengenali luka ringan pada intubasi distal, yang
dilakukan dengan cepat selama stabilisasi pasien dengan beberapa luka atau tidak
terduga secara klinis. Luka ringan semacam itu dapat sembuh tanpa sequela buruk
dan tanpa memerlukan perbaikan bedah, jika hal tersebut dalam bentuk laserasi
linier, dan jika laserasi melibatkan kurang dari sepertiga dari diameter saluran
napas. Cidera pada mukosa di mana reekspansi paru sepenuhnya dipastikan dan
yang tidak memiliki kebocoran udara yang berkelanjutan juga dapat sembuh tanpa
memerlukan intervensi dini. Namun, setelah cedera seperti itu, granulasi dan
struktur dapat membaik dalam beberapa kasus yang memerlukan koreksi akhir.

Penganan dasar TBI adalah dengan tindakan operasi. Namun,

diperkirakan bahwa panjang cedera trakea maksimum yang dapat diobati secara
konservatif adalah 4 cm atau kurang. Tetapi seharusnya tidak dengan sendirinya
menjadi faktor utama yang mempengaruhi pilihan satu pengobatan atas yang lain.
Kepatuhan yang ketat untuk kriteria seleksi tertentu (stabilitas tanda vital, tidak
ada bukti cedera esofagus, tidak ada cedera trakea terbuka, tidak ada bukti
kesulitan dengan ventilasi mekanik jika intubasi diperlukan, tidak ada
pengembangan emfisema subkutan atau mediastinum, dan tidak ada tanda-tanda
sepsis yang terkait dengan TBI iatrogenik seharusnya menjadi satu-satunya faktor
[17-19]. Pada pasien, yang tidak tertangani secara konservatif, penanganan yang
paling tepat adalah tindakan bedah sedini mungkin. Esensi dari tindakan bedah
adalah debridemen jaringan yang sudah terperbaiki termasuk kartilago, ujung ke
ujung anastomosis dengan jahitan yang dapat diserap, fleksi leher untuk
menghindari ketegangan garis anastomosis dan mendukung garis jahitan dengan
struktur yang berdekatan. Bagian proksimal trakea dapat dicapai dengan sayatan
daerah leher rendah yang memastikan terbukanya area dengan yang sangat baik
pada cedera vaskular atau esofagus di leher. Sayatan "T" pada atas manubrium
dan pemisahan manubrium melalui ruang interkostal kedua mengarah ke
mencapai sepertiga tengah trakea dan untuk memberikan kontrol proksimal arteri
dan vena innominate. Sepertiga distal dari trakea, carina dan bronkus batang
utama kanan, vena azygous, vena cava superior, atrium kanan dan sebagian besar
esophagus intrathoracic dapat dengan mudah didekati oleh torakotomi kanan.
Torakotomi kiri memberikan eksposur yang baik ke bronkus batang utama kiri,
bagian distal dari lengkungan aorta, aorta torakalis bawah dan arteri subklavia kiri
proksimal. Namun demikian, sulit untuk mencapai ke proksimal bronkus utama
kiri, carina, trakea distal atau bronkus batang utama kanan melalui torakotomi kiri
karena lengkungan aorta atasnya.

Dikarenakan jantung dan pembuluh besar terletak anterior ke trakea distal,

carina dan proksimal mainstem bronkus, luka tembus di dada kemungkinan besar
disertai dengan cedera kardiovaskular yang mengancam jiwa. Sementara median
sternotomi memastikan akses optimal ke jantung dan vena mayor, itu kurang
bermanfaat untuk trakea, carina dan bronkus. Juga, itu tidak memberikan paparan
yang tepat untuk pemulihan cedera esofagus tambahan. Insisi thoracosternotomy
bilateral atau "Clamshell" yang dilakukan dari ruang interkostal keempat
memastikan paparan yang baik terhadap mediastinum dan kedua hemitoraks.
Namun, pendekatan ini memberikan kontribusi lebih sedikit terhadap paparan
saluran napas dibandingkan dengan insisi yang dijelaskan sebelumnya.

Laserasi bersih sederhana tanpa devaskularisasi saluran napas dapat

diperbaiki dengan jahitan simple interuptus yang diserap. Umumnya 4-0
multifilamen atau jahitan yang dapat diserap monofilamen lebih disukai. Dalam
kasus-kasus dengan kerusakan trakeobronkial yang serius, semua jaringan yang
telah pulih harus dibebaskan dengan tindakan operasi untuk mempertahankan
sebanyak mungkin jalan nafas yang bisa diselamatkan. Dalam kasus seperti itu,
reseksi sirkumferensial dan anastomosis end-to-end hampir selalu lebih baik
untuk reseksi parsial wedge dan restorasi primer pada jalan nafas yang terkena
cedera[20]. Diseksi terbatas dengan wilayah yang akan diresekai untuk
menyelamatkan suplai darah tracheobronchial ke daerah anastomosis. Penempatan
jahitan interuptus yang dapat diserap dan mengeliminasi perbedaan antara jalan
nafas distal dan proksimal. Ini juga memastikan granulasi anastomotic yang
minimal.

Dalam banyak cedera trakea serius, reseksi primer dan rekonstruksi dapat
dilakukan tanpa menemui kesulitan. Cedera lebar carina lebih bermasalah dan
harus diperbaiki daripada direseksi, jika memungkinkan. Hanya 3–4 cm bagian
saluran napas termasuk carina yang dapat direseksi dan diizinkan untuk
rekonstruksi. Untuk anastomosis bebas ketegangan, berbagai manuver pelepas
trakeobronkial telah digunakan. Untuk reseksi trakea terbatas, diseksi tumpul dari
area pretakea avaskular anterior sudah cukup bersama dengan fleksi leher. Untuk
reseksi trakea proksimal yang lebih luas, suprahyoid laryngeal releasing dapat
dipastikan dalam 1-2 cm sebagai suplemen untuk melepaskan proksimal. Untuk
bronkus utama atau reseksi carina, membuka perikardium di sekitar bagian hilus
hilus memastikan mobilisasi 1-2 cm jalan napas distal [21].

Luka esofagus yang menyertainya harus dipulihkan dalam dua lapisan.

Flap otot atau jaringan vaskularisasi harus ditempatkan di antara trakea dan
esofagus. Garis jahitan tracheobronchial intrathoracic dibungkus lebih baik
dengan lemak pericardial pedikled, otot interkostal atau pleura, dengan tujuan
untuk memisahkan anastomosis saluran napas dari pembuluh darah terdekat.
Mobilitas saluran pernapasan dipastikan menggunakan fleksi leher yang
dipertahankan oleh "Guardian suture" yang ditempatkan di antara dagu dan
sternum pada periode pasca operasi. Para pasien dengan cedera saluran napas
terisolasi diekstubasi di ruang operasi bahkan setelah rekonstruksi kompleks.

Pada periode pasca operasi awal, karena kesulitan membersihkan sekresi

yang melewati garis anastomotic, outlet paru yang agresif diperlukan. Untuk
pasien dengan kelumpuhan pita suara, mini tracheostomy memungkinkan untuk
membuat aspirasi trakea langsung sangat membantu. Mungkin ada kesulitan
dalam mengangkat laring saat deglutition pada pasien dengan reseksi trakea,
termasuk cedera saraf berulang yang terkait atau pelepasan laryngeal suprahyoid.
Dalam kasus lainnya, perawatan pasca operasi seperti yang ada di torakotomi
untuk reseksi paru. Pada pasien yang berventilasi, balon endotrakeal harus berada
di tepi distal atau proksimal jahitan trakea. Pasien seperti itu harus diobati dengan
tekanan udara serendah mungkin yang memungkinkan oksigenasi dan ventilasi
yang cukup, dan harus diekstubasi sesegera mungkin. Bronkoskopi biasanya harus
dilakukan 7 sampai 10 hari setelah perbaikan trakeobronkial atau sebelum
dibuang untuk menjamin penyembuhan yang memuaskan tanpa jaringan
granulasi.

Komplikasi

Komplikasi perbaikan trakeobronkial sebagian besar terdiri dari masalah

anastomosis. Setelah rekonstruksi trakea, 5–6% pasien mengalami dehiscence
anastomotic, atau restenosis terjadi [22]. Perawatan awal termasuk mengamankan
T-tube endotrakeal saluran napas sampai penyembuhan selesai. Sebagian besar
pasien ini mungkin menjalani reseksi saluran napas dan rekonstruksi selanjutnya 3
sampai 6 bulan setelah restorasi pertama [23]. Fistula arteri trakea-innominate
jarang terjadi, tetapi sering fatal dan membutuhkan operasi segera. Fistula
tracheoesophageal biasanya dapat dikelola terlebih dahulu oleh drainase lambung,
nutrisi enteral dan pengobatan pneumonia. Ketika pasien stabil dan tidak lagi
membutuhkan dukungan ventilasi, trakea dan cacat esofagus direseksi atau
dipulihkan, dan jaringan pembuluh darah ditempatkan ke garis jahitan. Jika
kelumpuhan pita suara permanen, prosedur lateralisasi dan pengobatan dapat
digunakan.

Diagnosis terlambat

Ada tiga alasan untuk menunda pengobatan pada pasien setelah TBI.
Pertama, cedera awal mungkin sangat kecil dan mungkin telah hilang selama
pendekatan trauma urgent dan intermediet. Kedua, cedera tambahan yang serius
mungkin telah menghalangi tindakan penuh dan dini dari cedera saluran napas
yang diketahui. Ketiga, upaya pertama mungkin tidak berhasil mengakibatkan
dehiscence atau stenosis terlambat. Dalam semua ini, sekuelnya mirip. Bahkan
jika saluran pernafasan memisahkan sebagian atau seluruhnya, mereka dapat
disatukan untuk mempertahankan jalan napas dan ventilasi melalui jaringan ikat
peritrakea yang kuat. Meskipun luka utama atau penyembuhkan dehiscence
sekunder, jaringan granulasi dan bekas luka hasil kontraktur dengan pembentukan
striktur berikutnya biasanya berkembang 1 sampai 4 minggu setelah cedera [24].

Pasien ini mungkin awalnya mengalami dispnea saat aktivitas, mengi,

stridor, batuk, kesulitan dalam membuang lender sekresi atau infeksi pernapasan
berulang. Riwayat trauma atau intubasi yang berkepanjangan dengan salah satu
dari gejala-gejala ini harus meningkatkan kecurigaan adanya stenosis saluran
napas lanjut yang harus didiagnosis oleh bronkoskopi. Penurunan 50% dalam
diameter trakea menghasilkan dispnea hanya dengan eksersi signifikan. Diameter
lumen trakea menurun hingga kurang dari 25% mengakibatkandyspnea dan stridor
terjadi juga saat istirahat. Pasien dapat terkompensasi meskipun stenosis yang
serius cukup, tetapi sedikit edema saluran udara atau sekresi dapat menurunkan
kontraksi sebanyak mengancam kehidupan. Bronkoskopi harus segera dilakukan
baik untuk evaluasi dan untuk dilatasi setelah mengenali stenosis saluran napas
kritis [25]. Tindakan yang tepat dan definitif untuk sebagian besar pasien ini
adalah reseksi trakea dan bronkus dengan rekonstruksi. Kecuali pasien dengan
kerusakan paru-paru distal oleh infeksi kronis, pembentukan kembali ventilasi ke
parenkim paru dapat diharapkan bahkan bertahun-tahun setelah cedera. Penilaian
perfusi sebelum operasi dapat menunjukkan sedikit atau tidak ada fungsi yang
jelas, tetapi ini disebabkan oleh vasokonstriksi paru refleks dan dikoreksi melalui
ventilasi. Dalam kasus seperti itu, pertama-tama, rekonstruksi saluran pernafasan
harus dipertimbangkan. Reseksi paru harus dilakukan pada pasien dengan lesi
yang tidak dapat direkonstruksi atau dengan parenkim yang rusak dari infeksi
kronis atau bronkiektasis.

Trauma trakeobronkial iatrogenic

Penyebab TAT iatrogenik yang paling umum adalah cedera setelah

prosedur intubasi atau tracheostomy. Insiden cedera iatrogenik adalah 1 : 20000
intubasi dan lebih tinggi dalam kasus intubasi lumen ganda dengan kejadian
sekitar 0,5% hingga 1% [26]. Intubasi pasien oleh orang yang tidak
berpengalaman, mengubah posisi tabung intubasi tanpa deflasi manset tabung atau
lebih dari inflasi manset tabung adalah penyebab cedera. Sebagian besar dari
mereka diakui dengan dyspnea, emfisema subkutan dan hemoptisis pada periode
awal pasca operasi. Mereka hampir selalu berada di bagian membranosa trakea.
Diagnosis ditegakkan dengan bronkoskopi. Keputusan strategi manajemen
(perawatan konservatif / bedah) mirip dengan strategi pada cedera traumatik
trakeobronkial lainnya [17, 18]. Sebagai metode yang berbeda, juga
dimungkinkan untuk memperbaiki ruptur membranosa trakea serviks dengan
pendekatan transerviks-transtrakeal. Setelah bagian membranose diperbaiki, insisi
trakea anterior ditutup [27].