Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b/d cedera pada otak ditandai dengan :
Klien terpasang traceostomy dengan oksigen 10 lpm
Gcs 1x2
Wheezing -/ RR : 38x/menit
Ronchi +/+
TD : 160/100 mmHg, N:112x/menit, S: 41 c, Sp02 :98%
Nafas tidak spontan
Pada hidung terpasang NGT ukuran 18 panjang 125cm diameter
6,0mm
Terdapat penumpukan secret
Keluar darah dari hidung dan telinga
Klien dalam posisi head up (30)
2. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan peningkatan TIK ditandai
dengan :
Gcs 1x2
Kesadaran comma
Terdapat oedem dan hematom pada kelopak mata kanan dan kiri
TD : 160/100 mmHg, N:112x/menit, S: 41 c, Sp02 :98%
Terjadi fraktur basis crani karena ada darah yang keluar dari hidung
dan telinga, brain hematom dan cargun eye
Hasil CT scan yaitu 60B SDH
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskolokeletal
ditandai dengan :
TD : 160/100 mmHg, N:112x/menit, S: 41 c, Sp02 :98%
Terdapat Cf clavikula 1/3 tengah
Turgor kulit baik, warna kulit klien pucat