BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Kasus
Tn. K berusia 73 tahun datang ke klinik dengan keluhan pandangan kabur, sakit pada
kepala dan matanya, kemudian melihat seperti cincin disekitar lampu.Tn. K mengatakan
sejak kematian isterinya 2 tahun lalu belum pernah mengalami kejadian seperti ini. Dia
tidak mampu untuk beraktifitas termasuk membayar tagihan dikarenakan masalahnya
tersebut. Dia marah dan khawatir tidak bisa tinggal di rumahnya dikarenakan anaknya
tinggal diluar negeri dan belum berencana pulang untuk membantunya. Hasil Pemeriksaan
fisik : TD: 172/92 mmHg, Suhu : 36,7 C, Nadi : 68x/menit, RR : 24x/menit, Tonometri :
26 mmHg. Hasil pemeriksaan penglihatan perifer terjadi penurunan, pemeriksaan lain
discus optiknya tampak pucat dan dalam serta ukuran cup optic meningkat. Riwayat
keluarga glaukoma. Gula darah Tn. K terkontrol dan dia selalu mengkonsumsi obat
diabetes. Beliau mengungkapkan depresi setelah ditinggal istrinya. Tetangga Tn.K sangat
peduli dan membantu jika diperlukan.
3.2 Pengkajian
A. Anamnesa.
1. Identitas / Data Biografi
Berisi nama, usia, jenis kelamin, alamat, dan keterangan lain mengenai identitas
pasien.
Nama : Tn.K
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 73 tahun
2. Keluhan Saat Ini

Pandangan kabur

Sakit kepala dan mata

Melihat cincin disekitar lampu

Tidak dapat beraktifitas

3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Diabetes Mellitus
4. Riwayat Keluarga
Tanyakan tentang riwayat masalah mata/ penglihatan keluarga. Beberapa kondisi
seperti

kesalahan

refraksi

menunjukkan

kecenderungan

familial.

Beberapa

permasalahan genetik menyebabkan gangguan penglihatan diusia tua.Ketika seorang

pasien memberitahu tentang kerabat lainnya, terutama kerabat utama ( orang tua,
saudara, anak), mempunyai permasalahan pada mata, merekam jenis kelamin orang

yang terkena dampak, hubungan dia dengan kliet, sifat yang tepat dari masalah,dan
usia saat pertama kali masalah itu dicatat (Ignatavicius & Workman, 2013).

Temuan pada kasus : Glaukoma

5. Riwayat Medis
Banyak obat mempunyai efek oftalmik dan dapat mempengaruhi ketajaman
penglihatan. Misalnya obat simpatomimetik atau vagolitik dapat menghasilkan
dilatasi pupil menetap. Beberapa obat dapat mempengaruhi otot ekstraokuler sehingga
mata menjadi tidak segaris. Obat lainnya mempengaruhi produksi humor aqueus oleh
badan silier. Obat yang mempengaruhi kesetimbangan cairan, misalnya diuretika
dapat menurunkan tekanan intraokuler dengan hilangnya cairan (Smeltzer & Bare,
2013).
Temuan pada Kasus : Menggunakan obat diabetes
6. Psikososial
Pengkajian penting lainnya meliputi aspek psikologis, demografis, dan
keprihatinan lingkungan rumah. Seorang klien yang mengalami perubahan persepsi
penglihatan mungkin cemas tentang kemungkinan kehilangan penglihatannya. Klien
dengan cacat visual parah mungkin tidak dapat melakukan aktivitas kehidupan sehariharinya. Ketergantungan yang dihasilkan dari penglihatan berkurang dapat
mempengaruhi harga diri. Tanyakan pada klien tentang bagaimana perasaannya
mengalami perubahan penglihatan, dan kaji efektivitas teknik koping (Ignatavicius &
Workman, 2013).
B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
TD : Meningkat
Nadi : Normal
Suhu : Normal
RR : Normal
2. Inspeksi struktur eksternal dan internal mata
3. Pemeriksaan lapang pandang
Kebanyakan manusia mempunyai lapang pandang bulat, termasuk bintik buta
dimana saraf optic memasuki mata dan dimana tidak terdapat sel retina
fotosensitif. Pasien dengan glaukoma cenderung mengikuti pola tertentu
kehilangan pandangan perifer progresif (tunnel vision=pandangan terowongan),
yang sayangnya merupakan temuan yang sudah terlambat.
4. Pengkajian ketajaman penglihatan
Mata memberikan stimulasi visual kekorteks oksipital tajam penglihatan sangat
penting untuk diuji, karena merupakan fungsi mata terpenting.
5. Pengkajian gerakan Mata

Pengkajian gerakan mata otot ekstraokuler adalah 6 otot kecil yang melekat pada
tiap mata yang menggerakkan bola mata. Sejajaran paralel mata dapat dengan
mudah dideteksi dengan mengarahkan sinar langsung ke mata, sementara pasien
memandangi sumber cahaya. Refleks cahaya yang berbeda antara satu mata dan

1.

2.
3.
4.

yang lainnya menunjukan gangguan penglihatan paralel.

Hasil Pemeriksaan fisik berdasarkan kasus
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 172/92
Suhu
: 36,7C
Nadi
: 68 x/menit
Frekuensi pernafasan (RR) : 24 x/menit
Penglihatan perifer (Lapang Pandang) menurun
Discus optic tampak pucat dan dalam
Ukuran cup optic meningkat
C. Pemeriksaan Diagnostik
1. Tonometri : 26 mmHg (normalnya < 21 mmHg)
3.3 Analisa Data dan Diagnosa
No
1

Data
DO :
TD :172/92 mmHg
RR : 24 x/menit
Ukuran cup optic meningkat
DS :
Sakit kepala dan mata
DO :
Penurunan penglihatan perifer
Ukuran cup optic meningkat
Discus optic tampak pucat dan
dalam
DS :
Pandangan kabur
Sakit kepala dan mata
Melihat cincin disekitar lampu
DO :
Pandangan kabur
DS :
Tidak bisa beraktifitas
DO :
TD : 172/92 mmHg
RR : 24x/menit
Penurunan penglihatan perifer
DS :

Etiologi
Masalah
Agen
cedera Nyeri Akut
biologis
(peningkatan
tekanan
intraokuler)
Gangguan
Persepsi
(Visual)

Disfungsi
integrasi sensori

Sensori
Penglihatan

Risiko Cedera

Perubahan Status Ansietas

Kesehatan

DO :

DS :

Pasien mengatakan marah dan

khawatir
Intoleransi Aktivitas
TD : 172/92 mmHg
Klien mengatakan tidak dapat
beraktivitas

3.4 Intervensi
No Diagnosa
1

NOC

NIC

Nyeri akut b.d Agen NOC

cedera biologis
Pain level
(peningkatan
Pain Control
tekanan intraokuler)
Comfort level

NIC
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

Kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (Tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan teknik

pengalaman nyeri pasien

Evaluasi pengalaman nyeri masa lapau

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan control nyeri masa lampau

mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
menggunakan manajemen nyeri

dukungan

Mampu mengenali nyeri (Skala, intensitas, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
berkurang

suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan

setelah nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (Farmakologi,
nonfarmakologi dan interpersonal)
Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi

Gangguan persepsi

Tujuan :

NIC :

sensori penglihatan Meningkatkan

ketajaman

penglihatan Mandiri:

dalam batas situasi individu, mengenal Pastikan derajat/tipe kehilangan penglihatan.

Dorong mengekspresikan perasaan tentang kehilangan/
gangguan sensori dan berkompensasi
kemungkinan kehilangan penglihatan.
terhadap perubahan.
Tunjukkan pemberian tetes mata, contoh menghitung
tetesan, mengikuti jadwal, tidak salah dosis.
Lakukan tindakan untuk membantu pasien menangani

Kriteria Hasil :
Mengenal

gangguan

sensori

dan

berkompensasi terhadap perubahan.

Mengidentifikasi/mempe rbaiki potensial
3

Resiko cidera b.d

bahaya dalam lingkungan.

Noc :

Disfungsi integrasi Risk control

sensori

keterbatasan penglihatan.
Kolaborasi :
Berikan obat sesuai indikasi
Berikan sedasi/analgesik sesuai kebutuhan
Siapkan intervensi bedah sesuai indikasi.
Nic :
Enviroment

management ( manajemen lingkungan)

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Kriteria hasil :

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan

Klien terbatas dari cidera

kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit

Klien mampu menjelaskan cara/metode

terdahulu pasien

untuk mencegah cidera

Lien mampu menjelaskan faktor resiko dari
lingkungan/prilaku personal
Mampu memodifikasi gaya hidup untuk
Mencegah injuri

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya

( misalnya memindahkan prabotan )
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempet tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan sekiar lampu ditempat yang mudah dijangkau

 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada pasien

Mampu mengenali perubahan status
kesehatan

Mengintrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit

Ansietas b.d
Perubahan Status
Kesehatan

NOC :

NIC:

Klien mampu mengidentifikasi dan

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres.
Identifikasi tingkat kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan ketakutan,

mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi , mengungkapkan dan

persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi.

Anxiety Self-control
Anxiety Level
coping

Kriteria Hasil :

menunjukkan teknik untuk mengontrol

cemas
Vital sign dalam batas normal.
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan.
5

Intoleransi
Aktivitas

NOC :

Activity Therapy
Energy conservation

Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik

Activity tolerance
Self Care :ADLs

Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan

darah, nadi, dan RR

Mampu melakukan aktifitas sehari-

hari secara mandiri

Tanda-tanda vital normal

dalam merencanakan program terapi yang tepat

Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu

dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu mengidentifikasi dan mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu klien untuk mengidentifikasi kekurangan

dalam beraktifitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri

dan penguatan.
Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spritual.

3.5 Evaluasi