LAPORAN KASUS

Seorang Perempuan Usia 19 Tahun dengan F32.3

Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Dokter penguji: :
dr.Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

Diajukan oleh:
Paramita Stella, S.Ked

G99141079

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
2015

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Status Pernikahan
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan

II.

: Nn. I
: Perempuan
: 19 tahun
: SMP
: Wiraswasta
: Islam
: Jenawi, Karanganyar
: Belum Menikah
: 27 Juni 2015
: 6 Juli 2015

RIWAYAT PSIKIATRI
Pemeriksaan psikiatrik dilakukan pada tanggal 6 Juli 2015 di Bangsal
Drupadi RSJD Surakarta.
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa keluarganya karena gaduh gelisah (mengamuk) dan
hampir mencoba bunuh diri dengan meminum toner
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dibawa oleh Orang tuanya ke IGD RSJD Surakarta
dengan keluhan pasien marah-marah (mengamuk) dengan berteriak tidak
jelas, meberontak karena ingin pergi dari rumah, melukai dirinya sendiri
dengan tanagannya dan hampir melakukan percobaaan bunuh diri
dengan meminum toner

Autoanamnesis:
Pasien memperkenalkan diri sebagai Nn. I usia 19 tahun dan
tinggal di Karanganyar. Pasien menceritakan bahwa dirinya dibawa ke
rumah sakit dalam keadaan diikat dan diantar oleh orang tuanya.
Penampilan pasien tampak sesuai usia, perawatan diri baik dan bersih,
pasien mengaku belum menikah dan bekerja dengan membantu ibunya
di warung

Nn. I, mengaku ini pertama kalinya dibawa ke RSJD Surakarta,

saat ditanya kenapa pasien dibawa ke RSJD surakarta, pasien menjawab
karena RSJD Surakarta adalah tempat orang sakit, sakit apapun bisa
dirawat disini untuk mendapatkan pengobatan. Saat ditanya mengapa
pasien dibawa ke RSJD Surakarta, Pasien tidak merasa sakit jiwa hanya
pasien mengaku merasakan nyeri kepala sebelah kanan seperti migrain
yang kambuh-kambuhan sehingga dia dibawa ke RSJD Surakarta untuk
berobat, akan tetapi saat dilakukan pemeriksaan pasien sudah tidak
merasa nyeri kepala.
Saat ditanya bagaimana perasaan pasien hari ini, pasien
menjawab merasa sedih karena selama di RSJD Surakarta pasien hanya
ditengokin sebanyak 2 kali oleh keluarganya, sehingga pasien merasa
rindu sekali dengan keluarganya dan ingin pulang.
Pasien mengakui bahwa suara hatinya bisa berbicara dan
terdengar jelas di telinganya, saat ditanya mulai sejak kapan pasien
sudah lupa. suaranya adalah suara perempuan. Suara tersebut sering
muncul saat pasien mau tidur, akan tetapi saat berada di RSJD Surakarta
suara tersebut sudah tidak ada lagi, suara tersebut hanya muncul saat di
rumah, sehingga pasien merasa susah tidur. Saat tidak bisa tidur pasien
hanya diam saja. suara tersebut sering menuduh pasien dan mengatakan
yang jelek-jelek tentang pasien bahwa pasien adalah anak nakal dan
tidak patuh dengan orang tua.
Pasien merasa sedih karena hubungan pasien dengan pacarnya
tidak direstui orang tuanya sehingga mereka gagal untuk menikah.
Penyebab kedua orang tuanya tidak merestuinya adalah karena
keyakinan pacarnya yang berbeda. Pacarnya

beragama katolik

sedangkan dia islam. Pasien mengaku sudah pacaran kurang lebih satu
tahun setelah dikenalkan oleh temannya. Pasien juga merasa bersalah
dan berdosa karena selama pacaran pasien telah menjalin hubungan
intim dengan pacarnya sebanyak 2 kali. Pasien mengakui setelah tidak

direstui oleh orang tuanya, pasien sering memikirkan masalah tersebut

sehingga pasien jadi sering menyendiri.
Saat malam hari, selain tidak bisa tidur pasien juga merasa ada
ulat di tubuhnya yang keluar lewat mulutnya paling banyak disekitar
mulut. Sehingga pasien merasa risih sekali, untuk menghilangkan ulat
tersebut pasien kemudian membersihkan mulut dengan gosok gigi.
Pasien juga mengakui pernah mau bunuh diri dengan meminum toner
saat ditanya kenapa ingin punya niatan bunuh diri pasien hanya
menjawab kepingin saja.
Di rumah pasien tidak merasa banyak musuh dan merasa
keluarganya sangat menyayanginya begitupun pasien juga sangat
menyayangi keluarganya. Pasien tidak merasa ada pikiran yang bergema,
yang menyisipi pikirannya, ada yang mengambil pikirannya, atau
pikirannya tersiar keluar. Pasien juga tidak merasa dirinya dipengaruhi
oleh kekuatan dari luar, ada yang mengontrolnya
Alloanamnesis:
Alloanamnesis didapatkan dari orang tua pasien Ny.S dan Tn. S
saat menengok anaknya tanggal 7 juli 2015 pekerjaan menjaga toko
kelontong. Menurut ibu pasien, pasien adalah anak ke-2 dari 5
bersaudara, kedua orang tua masih ada dan pasien tinggal bersama
keluarganya.
Menurut ibu pasien, pasien adalah anak yang baik, ramah, pintar
bergaul dan memiliki banyak teman, serta rajin beribadah, sholatnya
tepat waktu, rajin membaca Al-quran serta

pasien juga yang

mengajarkan adik-adiknya mengaji. Pasien hanya lulusan SMP karena

keluarga tidak mampu secara ekonomi untuk menyekolahkan pasien.
Keseharian pasien setelah lulus SMP hanya membantu ibu di warung
kelontong.
Ayah pasien mengatakan ini memang pertama kali pasien dirawat
di RSJD Surakarta, pasien dibawa orang tuanya ke RSJD Surakarta
karena merasa takut akan keadaan pasien saat ini. Kurang lebih 10 hari
pasien tampak berbeda lebih murung, mudah marah, tidak mau
4

berbincang-bincang dnegan keluarganya, menyendiri dan suka melamun,

pasien juga tidak mau makan dan mandi, saat diajak beribadah ke masjid
pasien tidak melakukan ibadah hanya menggulung-gulung karpet di
masjid. Pandangannya sering kosong dan tampak melihat ke atas.
Saat dirumah pasien seringkali bilang banyak ulat ditubuhnya,
dan menggaruk dengan kasar seperti melukai tubuhnya sendiri dengan
tangannya dan bertindak tampak seperti kera. Pasien seringkali
memberontak ingin pergi keluar rumah akan tetapi dilarang keluarga
pasien, sudah 10 hari pasien menjadi pengawasan keluarga, sehingga
keluarga merasa tidak bisa melakukan pekerjaan sehari-hari.Saat hari ke10 pasien hampir melakukan percobaaan bunuh diri dengan meminum
toner, tidak sampai diminum karena dengan segera ibunya melihatnya.
Ayah pasien mengakui pasien tampak berbeda setelah kedua
orang tua tidak merestui rencana pernikahannya dengan pacarnya, Tn. J
usia 40 tahun, karena pacarnya berbeda keyakinan dan tidak mau pindah
agama padahal sebelumnya dia telah menyanggupi untuk masuk islam.
Orang tua mengakui hubungan mereka baru 3 bulan, akan tetapi saat
pasien mulai berbeda, pasien juga menggatakan telah dinodai oleh
pacarnya akan tetapi orang tuanya tidak mengetahui apakah itu benar
atau tidak.
C. Riwayat Gangguan sebelumnya
1. Riwayat psikiatri
Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat atau mendapat pengobatan di
RSJD Surakarta .
2. Riwayat Gangguan Neurologis
- Trauma
: disangkal
- Kejang tanpa demam : disangkal
- Kejang demam
: disangkal
- Infeksi Otak
: disangkal
3. Riwayat Gangguan medik
- Asma
: disangkal
- Alergi
: disangkal
- Infeksi
: disangkal
- Hipertensi
: disangkal
- Diabetes Melitus
: disangkal
4. Riwayat Penyalahgunaan Obat
5

Riwayat merokok
Riwayat alkohol
Riwayat konsumsi narkoba

: disangkal
: disangkal
: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal:
Pasien lahir secara spontan, langsung menangis, tidak terdapat kelaian
dan dinyatakan normal
2. Masa kanak-kanak
Pasien tumbuh sesuai usianya dan tidak pernah menunggak dikelas
3. Masa Remaja
Pasien tidak pernah menunggak dikelas. Pasien bergaul dengan baik
dengan teman-teman seusianya.
4. Riwayat hukum dan kemiliteran
Pasien tidak pernah bermasalah dengan hukum
E. Riwayat Keluarga

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan.
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama Ibu, bapak, dan adik pasien. Pasien mengaku
sehari-hari hanya dirumah saja emmbantu orang tua menjaga warung
kelontong. menghabiskan waktu dengan keluarga dari makan, dan tidur
bersama. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Sendiri

Pasien tidak merasa sakit jiwa dan pasien tahu dibawa ke RSJD surakarta
karena pasien merasa nyeri kepala sebelah kanan seperti migrain sehingga
butuh pengobatan.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien merupakan perempuan berusia 19 tahun, pasien sesuai dengan
umurnya. Pasien mengenakan jilbab terus selama di RSJD Surakarta.
Perawatan diri pasien tampak cukup baik. Pasien menggunakan
seragam RSJD Surakarta.
2. Kesadaran
Kuantitatif
: Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kualitatif
: Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak hipoaktif, saat mau diwawancara pasien hanya tiduran
saja, gerakannya tampak sedikit melambat. pasien kooperatif dan mau
menjawab pertanyaan dari pemeriksa Kontak mata baik.
4. Pembicaraan
Pembicaraan spontan dan lancar, volume cukup, serta artikulasi jelas,
pasien tidak berbicara banyak tidak hanya menjawab pertanyaan saja.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif,pasien menjawab pertanyaan dengan kontak mata baik.
B. Alam Perasaan
1. Mood
: hipothymik
2. Afek
: depresi
3. Keserasian : Serasi
4. Empati
: tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan : SMP (pasien tidak pernah tidak naik kelas)
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi
- Waktu : Baik (Dapat menyebutkan waktu dengan benar)
- Tempat
: terganggu (tidak dapat mnengetahui di mana pasien
-

Perorangan
Lingkungan

berada)
: Baik (Dapat mengenali pemeriksa)
: Baik (Dapat mengetahui lingkungan saat itu ramai)

4. Daya Ingat
- Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat dimana
-

pasien dulu pernah bersekolah SD dan SMP

Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat menjawab

pertanyaan pemeriksa, yaitu apa menu makan pagi hari ini.

Daya ingat segera: Baik (pasien dapat mengingat 3 kata yang

diucapkan pemeriksa.
- Akibat hendaya daya ingat : tidak didapatkan
5. Pikiran Abstrak
Tidak Terganggu
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
:Auditorik dan taktil
2. Ilusi
: tidak didapatkan
3. Depersonalisasi : tidak didapatkan
4. Derealisiasi
: tidak didapatkan
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
Non realistik
2. Arus Pikir
: remming
a. Produktivitas : lambat
b. Kontinuitas
: relevan
c. Hendaya berbahasa
: tidak didapatkan
3. Isi Pikiran
- Pre Okupasi : tidak didapatkan
- Waham : didapatkan waham bersalah
4. Pengendalian impuls
Pasien dinilai mampu mengendalikan impuls
5.
1.
2.
3.

Daya Nilai
Norma Sosial
: Baik
Uji Daya Nilai : Baik
Penilaian Realitas : terganggu

6. Tilikan
Derajat 1
7. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. Status Interna
Keadaan Umum
: Baik
Tanda Vital
: TD 110/70
8

Mata
Thorase
Abdomen
Ekstremitas
Gastrointestinal
Urogenital
Gangguan khusus

Nadi 84 x/m
RR
22 x/m
o
S 36,4
: dalam batas normal
: Cor dan Pulmo dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: -

B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales

: dalam batas normal

2. Meningeal sign

: -

3. gejala peningkatan TIK

4. mata

: : pupil bulat sentral isokor, Reflex cahaya +/

+, reflex kornea +/+

I. Motorik
1. Tonus
: normotonus
2. Turgor kulit : < 2 detik / baik
3. Koordinasi
: DBN
4. Reflek fisiologis
:
II. Sensibilitas
III. Susunan fungsi vegetative
IV. Fungsi luhur
V. Gangguan khusus

+
+

reflek patologis
- -

- : normoestesi
: tidak didapatkan kelainan
: tidak didapatkan kelainan
: tidak didapatkan kelainan

C. Lampiran Evaluasi Sosial

Tidak ditemukan
D. Test Psikologi
Tidak dilakukan
E. Pemeriksaan Lainnya
Tidak dilakukan

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien datang dengan keluhan gaduh gelisah dan hampir emlakukan
b.
c.
d.
e.

percobaan bunuh diri

Didapatkan halusinasi auditorik,taktil, dan waham berslaah
Pasien remming, dan non realistik
Perawatan diri cukup baik
Pasien kooperatif dengan pemeriksa

VI.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I
: Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F20.0)
Axis II
: Belum Ada Diagnosis
Axis III
: Tidak Ada Diagnosis
Axis IV
: Masalah dengan primary support group (Keluarga)
Axis V
: GAF 20-11

VII.

DIAGNOSIS BANDING
F.25.0.Skizoafektif tipe depresif
F.43.2 Gangguan penyesuaian

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

: tidak ada kelainan

2. Psikologik
a. Gangguan Persepsi
b. Gangguan Proses Pikir
c. Tilikan
IX. TERAPI
a. Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg
Fluoxetine 2x10mg
b. Psikoterapi
1.
Terhadap pasien jika sudah membaik
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,
cara pengobatan, dan efek samping
b. Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol.
c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
10

2.

Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam
pengobatan dengan cara membawa pasien kontrol
c. Menyarankan agar pasien mendapatkan suasana lingkungan
kondusif.

X. PROGNOSIS
- qua ad vitam

: ad bonam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

qua ad sanam
qua ad fungsionam

11