BAB I

STATUS PASIEN
I. Identitas
Nama
Umur
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Agama
Suku
RuangPerawatan
No. RM

: Tn. B
: 74 tahun
: Anduonohu
: SD
: Petani
: Menikah
: Islam
: Bugis
: Gedung Mawar / Kamar 7
: 43 48 10

II. Anamnesis
a. KeluhanUtama
Kesadaran Menurun
b. Anamnesis Terpimpin (Heteroanamnesis)
Pasien diantar keluarganya datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Bahteramas rujukan dari RS Abunawas, dengan keluhan
utama kesadaran menurun sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga sempat
kejang 3 kali sewaktu di RS Abunawas. Pasien juga lemah separuh badan
kanan. Lemah separuh badan kanan dialami sejak 1 bulan yang lalu
keluhan tiba-tiba saat pasien sedang istirahat semakin hari semakin lemah
dan sempat kesadarannya menurun

dan dirawat di RSUD Abunawas

setelah agak membaik pasien di pulangkan. Pasien sewaktu sadar

mengeluhkan kepada keluarganya sakit kepala, sakit kepala dirasakan di
bagian belakang kepala, dirasakan nyut-nyut. Pasien tidak ada mengeluh
adanya nyeri ulu hati, mual, muntah, dan susah tidur. Pasien tidak
mengeluh adanya demam, batuk, dan sakit gigi, sakit telinga sebelumnya.
Nafsu makan pasien menurun. Pasien tidak BAB sejak 2 hari. BAK lancar.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu namun pasien tidak
minum obat anti hipertensi rutin. Tidak ada riwayat penyakit jantung,
diabetes, kolesterol, dan asam urat. Tidak ada riwayat trauma kepala.
d. Riwayat Penyakit Keluarga

III.

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

PemeriksaanFisik
a. Status Generalis
1. Keadaanumum : Sakit Berat
2. Tanda vital
:
Hari Pertama (7November 2015)
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi
: 78 x/menit
Pernafasan
: 26 x/menit
Suhu
: 36,6C

b. Status Neurologis
1. Kesadaran
GCS: Somnolen (E1 M5 V2 = 8)
2. Pupil : Bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+
3. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk (-)
Kernig Sign (-)
Brudzinski I-IV (-)
4. Nervus Cranialis
1. N.I
: Sdn
2. N.II : Sdn
3. N.III : Sdn
4. N.IV : Sdn
5. N.V1-3 : Sdn
6. N.VI : Sdn
7. N.VII : Sdn.
8. N.VIII : Sdn
9. N.IX : Sdn
10. N.X : Sdn
11. N.XI : Sdn
12. N.XII : Sdn
5. Motorik :
Pergerakan
N
N
Kekuatan
1 5
1 5
Tonus
N
N
6. RefleksFisiologi
BPR
N
TPR
N
KPR
N

APR
N
7. RefleksPatologis
Hoffman
Tromner
Oppenheim
Chaddock
8. Sensibilitas
: Sdn
9. Otonom
: Belum BAB selama 2 hari
BAK lancar
Keringat kesan normal
IV.

V.

VI.

VII.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan
2. PemeriksaanRadiologi
Anjuran: CT-Scan kepala
Diagnosa
Diagnosa klinis

: Kesadaran Menurun + Hemiparese Dextra

Diagnosatopis

: Hemisfer cerebri sinistra

Diagnosaetiologi

:Susp. Non hemoragik stroke

Prognosis
Qua ad vitam
Qua ad functionam
Qua ad sanationam

: dubia
: dubia
: dubia

Penatalaksanaan
Non Medikamentosa :
1. Tirah baring
2. Fisioterapi
Medikamentosa
1. Cairan

kristaloid+Neurotropik:

NaCl

0,9%

1amp/drips/12 jam 16 tpm

2. Neuroprotektor: Citicolin 1amp/iv/12 jam
3. Angiotensin reseptorbloker: Candesartan 8 mg 1X1
4. Anti platelet: Clopidogrel 75 mg 1X1
5. Anti konvulsan : Diazepam 2 mg 2x1
VIII. Follow up
Hari Kelima (14 November 2015)
Subjektif: Lemah separuh badan kanan
Obejektif:

Neurosanbe

Tanda vital
:
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: 130/90 mmHg
: 80 x/menit
: 18 x/menit
: 36,6C

Status Neurologis
1. Kesadaran: GCS : Composmentis (E4 M6 V3 = 13)
2. Pupil : Bulat, isokor, 2,5mmRCL +/+, RCTL +/+
3. Tanda Rangsang Meningeal:
Kakukuduk (-), Kernig Sign (-), Brudzinski I-IV (-)
4. Nervus Cranialis
N.I
: Pasien tidak kooperatif
N.II
: Pasien tidak kooperatif
N.III
: Pasien tidak kooperatif
N.IV
: Pasien tidak kooperatif
N.V1-3: Pasien tidak kooperatif
N.VI
: Pasien tidak kooperatif
N.VII : Pasien tidak kooperatif.
N.VIII : Pasien tidak kooperatif
N.IX : pasien tidak kooperatif
N.X : Pasien tidak kooperatif
N.XI : Pasien tidak kooperatif
N.XII : Pasien tidak kooperatif

5. Motorik:
Pergerakan
N
N
Kekuatan
3 5
3 5
Tonus
N N
N N
6. Refleks Fisiologi
BPR
N
TPR
N
KPR
N
APR
N

N
N
N
N

7. Refleks Patologis
Hoffman
Tromner
Oppenheim
Chaddock

8. Sensibilitas

: Sdn

9. Otonom

: BAB kurang lancar

BAK lancar
Keringat kesan normal

Hasilpemeriksaan CT-Scan:

1) Tampak lesi hipodensdinding isodens disertai perifokal edema

disekitarnya pada regio frontal kanan-kiri, temporal kanan, occipital
2)
3)
4)
5)

kanan, cerebellum kanan-kiri, dan pedunculus cerebri kanan-kiri.

Sulcy dan gyri dalam batas normal.
Sistem ventrikel dan ruang subarachnoid dalam batas normal.
Cerebellopontine angle dalam batas normal.
Kalsifikasi fisiologi pleksuschoroideus dan pineal body.

6) Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan normal.

7) Rongga orbita dan M. rectus baik.
8) Tidak tampak fraktur/dekstruksi tulang
Kesan:
Gambaran abses cerebri multiple
Assesment:
Diagnosa klinis
: Hemiparese dextra
Diagnosa topis

: Hemisfer cerebri sinistra

Diagnosa etiologi

: Abses serebri

Planning:
Non Medikamentosa :
1. Tirah baring
2. Fisioterapi
Medikamentosa
1. Cairan

kristaloid

Neurotropik:

NaCl

0,9%

1amp/drips/12 jam 16 tpm

Anti edema: Dexamethason 1 amp/iv/8jam.
Angiotensin reseptor bloker: Candesartan 8 mg 1X1
Antibiotik: Cefotaxime 1 gr/ iv/12 jam
Antibiotik: Metronidazole 500mg/iv/8 jam
6. Anti konvulsan: Diazepam 2 mg 2x1
2.
3.
4.
5.

Neurosanbe