Manajemen Nyeri Pasca Operasi

Rahmat Jaya, Andi Hasnah

A. Pendahuluan
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Menurut International
Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak
menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.1
Lebih dari 80 % pasien yang menjalani prosedur operasi mengalami pengalaman nyeri
akut pasca operasi dan sekitar 75 % dari itu dilaporkan tingkat keparahannya sebagai moderat,
berat/parah, atau ekstrim. Bukti menunjukkan bahwa kurang dari setengah dari pasien yang
menjalani operasi melaporkan nyeri yang edekuat pasca operasi. Pengontrolan nyeri yang
tidak adekuat memberi efek negative terhadap kualitas hidup, fungsi, dan pemulihan secara
fungsional, risiko komplikasi pasca pembedahan, dan risiko nyeri persisten pasca operasi.2
Kontrol nyeri pasca operasi masih menjadi suatu hal terpenting dan masalah yang masih
ditekankan karena alasan berikut ini:3
1. Lebih dari seratus juta penduduk dunia yang menjalani operasi per tahun mengalami
nyeri paska operasi dengan berbagai intensitas
2. Pada banyak pasien, nyeri diterapi dengan tidak adekuat mengakibatkan mereka
mengalami penderitaan yang tak seharusnya dan banyak berkembang komplikasi yang
tidak dibutuhkan sebagai konsekuensi dari nyeri
3. Modalitas analgesik bila dipakai secara tepat dapat mencegah atau sekurangnya
meminimalisir derita yang tidak berguna dan timbulnya komplikasi
Lokasi operasi memiliki efek yang amat besar pada derajat nyeri paska operasi yang
mungkin diderita pasien. Operasi pada thorax dan abdomen atas lebih menyakitkan daripada
1

operasi abdomen bawah, dimana sebaliknya, adalah lebih nyeri daripada operasi perifer pada
tungkai.3
Nyeri paska operasi akut yang tidak sembuh memiliki efek terhadap kehidupan sehari-hari
pasien paska operasi seperti susah tidur, penurunan nafsu makan, keadaan emosi yang tidak
stabil dan kesulitan untuk berkonsentrasi.3
Tujuan dari manajemen nyeri pascaoperasi adalah untuk memperbaiki kualitas
hidup pasien, memfasilitasi penyembuhan segera dan kembali ke fungsi tubuh yang sempurna,
mengurangi morbiditas dan memungkinkan untuk keluar dari rumah sakit sesegera mungkin.4
Manfaat manajemen nyeri paska operasi yang efektif meliputi kenyamanan pasien dan
oleh karenanya juga kepuasan pasien, mobilisasi lebih awal, komplikasi jantung dan paru
yang lebih sedikit, mengurangi resiko trombosis vena dalam, penyembuhan yang lebih cepat
dengan kurangnya kemungkinan berkembang ke arah nyeri neuropatik dan pengurangan biaya
perawatan.5
B. Fisiologi Nyeri
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ
tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang
berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut
juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada
juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat
dikelompokkan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam
(deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang
timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.6

Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah
ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Klasifikasi nosiseptor didasarkan pada
klasifikasi ujung serabut saraf terminal. Ada dua jenis serabut saraf:1
1. Diameter kecil, saraf tidak bermielin yang menghantarkan impuls lambat (2
m/sek=7.2 km/jam) , disebut serabut C.
2. Diameter besar, saraf yang bermielin yang menghantarkan impuls saraf dengan
cepat (20 m/sek = 72 km/jam), disebut serabut A delta.
Nosiseptor Serat C merespon berbagai stimulus panas, mekanis, dan kimia, dan serat A
delta merespon dua jenis stimulus yakni mekanis dan mekanis panas. Ini baik diketahui bahwa
sensasi nyeri itu dapat dibuat dalam dua kategori, yang munculnya cepat, tajam (epikritik) dan
kedua nyeri lambat, tumpul, sangat lama (protopatik). Pola ini dapat dijelaskan dengan
perbedaan pada kecepatan perambatan dari impuls saraf pada dua tipe serabut saraf yang
dijelaskan diatas. Impuls serabut saraf penghantarannya cepat A delta menghasilkan sensasi
yang tajam, nyeri cepat sementara nosiseptor serabut saraf C menghasilkan sensai yang
lambat, dan nyeri tumpul.1
Aktivasi perifer dari nosiseptor (transduksi) dimodulasi oleh jumlah substansi kimia yang
diproduksi

atau

dihasilkan

ketika

terdapat

kerusakan

sel.

Mediator-mediator

ini

mempengaruhi derajat aktifitas saraf dan karena itu intensitas nyeri, dapat disensasikan.
Stimulasi berulang biasanya menyebabkan sensasi dari serabut-serabut saraf perifer,
menyebabkan penurunan ambang rasa sakit dan nyeri spontan, mekanisme itu dapat dialami
sebagai hipersensitifitas kutaneus seperti area kulit dengan terbakar sinar matahari.1
Struktur reseptor nyeri somatik (deep somatic) dalam meliputi reseptor nyeri yang
terdapat pada tulang, pembuluh darah, saraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena
struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit
dilokalisasi.7

Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ
viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini
biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan,
iskemia dan inflamasi. 7
Seperti halnya berbagai stimulus yang disadari lainnya, persepsi nyeri dihantarkan oleh
neuron khusus yang bertindak sebagai reseptor, pendeteksi stimulus, penguat dan penghantar
menuju sistem saraf pusat. Sensasi tersebut sering didekripsikan sebagai protopatik (noxious)
dan epikritik (non-noxious). Sensasi epiritik (sentuhan ringan, tekanan, propriosepsi, dan
perbedaan temperatur) ditandai dengan reseptor ambang rendah yang secara umum
dihantarkan oleh serabut saraf besar bermielin. Sebaliknya, sensasi protopatik (nyeri) ditandai
dengan reseptor ambang tinggi yang dihantarkan oleh serabut saraf bermielin yang lebih kecil
(A delta) serta serabut saraf tak bermielin (serabut C).1,7
Stimulus ini melalui empat proses tersendiri yaitu1,7 :
1. Transduksi
Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di
reseptor nyeri. Terjadi karena pelepasan mediator kimia seperti prostaglandin dari sel
rusak, bradikinin dari plasma, histamin dari sel mast, serotonin dari trombosit dan substansi
P dari ujung saraf. Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia
(substansi nyeri).
2. Transmisi
Proses penerusan impuls nyeri dari tempat transduksi melalui nosiseptor saraf perifer.
Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C sebagai neuron
pertama, dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi

sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus sphinotalamikus sebagai neuron kedua. Dari
thalamus selanjutnya impuls disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks serebri
melalui neuron ketiga, dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan sebagai
persepsi nyeri.
3. Modulasi
Melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desenden dari otak yang dapat
mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Modulasi ini juga melibatkan
faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri.
4. Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses
transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan
yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.

Gambar 2. Proses terjadinya stimulus rangsangan nyeri.(dikutip dari kepustakaan 7)

Respon fisiologis terhadap nyeri
1. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)
a.
Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
b.
Peningkatan heart rate
c.
Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
d.
Peningkatan nilai gula darah
e.
Diaphoresis
f.
Peningkatan kekuatan otot
5

g.
Dilatasi pupil
h.
Penurunan motilitas GI
2. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
a.
Muka pucat
b.
Otot mengeras
c.
Penurunan HR dan BP
d.
Nafas cepat dan irreguler
e.
Nausea dan vomitus
f.
Kelelahan dan keletihan
Respon tingkah laku terhadap nyeri
1. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)
2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
3. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari &
tangan).
4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak
sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri).
C. Klasifikasi Nyeri
1. Menurut onset dan stimulus penyebabnya, terbagi menjadi:8,9
a. Nyeri akut
Disebabkan oleh kerusakan jaringan dan ini menghilang seiring dengan
penyembuhan jaringan. Nyeri akut hilang setelah beberapa jam hingga beberapa
hari (7 hari). Contohnya adalah nyeri karena pembedahan.
b. Nyeri kronik
Bila nyeri menetap selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun, walaupun
kerusakan jaringan telah sembuh.
2. Menurut mekanisme terjadinya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nosiseptif dan nyeri
non nosiseptif.8,9
a. Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang ditimbulkan oleh rangsangan disebabkan
kerusakan jaringan dan reaksi inflamasi. Tergantung lokasinya nyeri dapat
digolongkan nyeri somatic dan nyeri visera.
6

b. Nyeri non nosiseptif (nyeri neuropatik) yaitu nyeri yang disebabkan kerusakan
jaringan saraf sentral maupun perifer. Kerusakan saraf

dapat disebabkan oleh

infeksi /inflamasi, proses metabolic(diabetes mellitus), trauma pembedahan maupun

infiltrasi atau tekanan tumor.
Nyeri pada kerusakan saraf sentral yaitu kerusakan pada tingkat corda spinalis
atau thalamus misalnya differentiation pain atau central pain.
Nyeri pada kerusakan saraf perifer / regional misalnya nyeri pada
polineuropati dan causalgia ( sympathetic dystrophy pain)
3. Menurut berat ringannya nyeri dikategorikan sebagai nyeri ringan, sedang, berat.
Tingkatan ini ditetapkan berdasarkan beberapa parameter yang dijelaskan pada penilaian
skala nyeri.8,9
D. Penilaian Skala Nyeri
Ada empat skala yang digunakan untuk menentukan derajat intesitas nyeri.4,9
1. Eskpresi wajah. Skala ini digunakan untuk pasien yang mengalami komunikasi. Misalnya
anak-anak, orang tua, pasien jiwa, pasien ganguan mental atau pasien yeng tidak dapat
berbicara dengan bahasa setempat.
2. Verbal Rating Scale (VRS). Dimana pasien ditanya tentang derajat nyeri. Yaitu nyeri
ringan, sedang, hebat dan sangat hebat
3. Numerical Rating Scale (NRS) terdiri daripada angka 0-5 atau 0-10 dimana pasien
ditanya tentang intensitas nyerinya dalam bentuk angka.
4. Visual Analog Scale (VAS). Terdiri dari pada garis lurus sepanjang 100 mm dimana
pasien membuat tanda silang pada garis yang mengambarkan itensitas nyerinya

Gambar 1. Pilihan Pengunaan Skala Penilaian nyeri (Dikutip dari kepustakaan 4)

Pada anak-anak usia dibawah empat tahun untuk menilai nyerinya bisa menggunakan
beberapa indikator yang hasilnya diakumulasi. Bila pasien tidur, tidak dibutuhkan penilaian lebih
lanjut. Bila pasien bangun periksalah hal-hal berikut:
Cry
Posture
Expression

Not crying
Crying
Relaxed
Tense
Relaxed or happy
Distressed
8

Score 0
Score 1
Score 0
Score 1
Score 0
Score 1

Responds when spoken to

Score 0
No response
Score 1
Note: Total skor 1: nyeri ringan, 2: nyeri sedang, 3: nyeri berat dan 4: nyeri yang mungkin
paling buruk.
Tabel 1 : penilaian nyeri untuk anak di bawah 4 tahun (Dikutip dari kepustakaan 10)
Response

E. Manajemen Nyeri Pasca Operasi

1. Manajemen Farmakologis5
World Health Organisation Analgesic Ladder diperkenalkan untuk meningkatkan
penanganan nyeri pada pasien dengan kanker. Namun, formula ini dapat juga dipakai untuk
menangani nyeri akut karena memiliki strategi yang logis untuk mengatasi nyeri. Formulasi ini
menunjukkan, pada nyeri akut, yang pertama kali diberikan adalah Obat Anti- Inflamasi non
steroid, Aspirin, atau Paracetamol yang merupakan obat-obatan yang bekerja di perifer. Apabila
dengan obat-obatan ini, nyeri tidak dapat teratasi, maka diberikan obat-obatan golongan opioid
lemah seperti kodein dan dextropropoxyphene. Apabila regimen ini tidak juga dapat mencapai
kontrol nyeri yang efektif, maka digunakanlah obat-obatan golongan opioid kuat, misalnya
morfin.5

Gambar 2. WHO Analgesic Ladder (Dikutip dari keustakaan 10)

Baru-baru ini dikembangkan World Federation of Societies of Anaesthesiologists
(WFSA) Analgesic Ladder telah

dikembangkan untuk mengobati nyeri akut. Pada awalnya,

nyeri dapat dianggap sebagai keadaan yang berat sehingga perlu dikendalikan dengan analgesik
yang kuat.

Biasanya, nyeri pascaoperasi akan berkurang seiring berjalannya waktu dan

kebutuhan akan obat yang diberikan melalui suntikan dapat dihentikan. Anak tangga kedua
9

adalah pemulihan penggunaan rute oral untuk memberikan analgesia. Opioid kuat tidak lagi
diperlukan dan analgesia yang memadai dapat diperoleh dengan menggunakan kombinasi dari
obat-obat yang berkerja di perifer dan opioid lemah. Langkah terakhir adalah ketika rasa sakit
dapat dikontrol hanya dengan menggunakan obat-obatan yang bekerja di perifer.9,10

Gambar 5. WFSA Analgesic Ladder (Dikutip dari kepustakaan 10)

Pilihan obat-obatan untuk manajemen nyeri seperti pada tabel dibawah ini.
Pilihan farmakologi pada manajemen nyeri
Analgetik non opioid
Paracetamol, NSAID, termasuk penghambat COX-2, Gabapentin,
Pregabalin.
Opioid lemah
Codein, Tramadol, Paracetamol dikombinasi dengan Codein atau
tramadol
Opioid kuat
Morfin, Diamorfin, Petidin, Pintramide, Oxycodon
Adjuvant
Ketamin, Clonidine
Tabel 2 : Pilihan Obat-Obatan untuk Manajemen Nyeri (Dikutip dari kepustakaan 4)
Pilihan pengobatan dalam hubungannya dengan besarnya ekspektasi nyeri pasca operasi dengan
macam-macam operasinya seperti pada tabel berikut ini.
Intensitas nyeri yang ringan
Contoh:
Hernia inguinal
Varises
laparoskopy

Intensitas nyeri sedang

Contoh:
Hip replacement
Histeroktomy
Operasi rahang

(i)
(ii)
(iii)

Intensitas nyeri yang berat

Contoh:
Torakotomy
Operasi abdominal bagian atas
Operai aorta
Knee replacement
(i)
Paracetamol dan
infiltrasi luka dengan
anestesi lokal
(ii)
NSAID (kecuali kalau
kontraindikasi) dan
(iii)
Anestesi local epidural
atau saraf perifer
utama atau blok plexus
atau injeksi opioid
Paracetamol dan infiltrasi luka dengan anestesi lokal
NSAID (kecuali kalau kontraindikasi) dan
Blok saraf perifer (pemberian langsung atau melalui
infuse)
10

(i)
(ii)
(iii)

Paracetamol dan infiltrasi luka dengan anestesi local

NSAID (kecuali kalau kontraindikasi) dan
Anestesi blok regional
Ditambahkan opioid lemah atau analgesia penyelamatan dengan pemberian bertahap
opioid kuat melalui intravena jika diperlukan.
Tabel 3. Pilihan pengobatan dalam hubungannya dengan besarnya ekspektasi nyeri pasca
operasi dengan macam-macam operasinya. (Dikutip dari kepustakaan 4)

Analgesik Non-Opioid
Obat-obatan analgesik non-opioid yang paling umum digunakan diseluruh dunia adalah
aspirin, paracetamol, dan OAINS, yang merupakan obat-obatan utama untuk nyeri ringan sampai
sedang.9,10
Aspirin adalah analgesik yang efektif dan tersedia secara luas di seluruh dunia. Obat ini
dikonsumsi per oral dan bekerja cepat karena segera dimetabolisme menjadi asam salisilat yang
memiliki sifat analgesik dan, mungkin, anti-inflamasi. Dalam dosis terapeutik, asam salisilat
memiliki waktu paruh hingga 4 jam. Eksresinya tergantung oleh dosis, sehingga dosis tinggi
akan mengakibatkan obat diekskresi lebih lambat. Durasi kerja aspirin dapat berkurang apabila
diberika bersama-sama dengan antasida. Dosis berkisar dari minimal 500mg, per oral, setiap 4
jam hingga maksimum 4 g, per oral per hari. Aspirin memiliki efek samping yang cukup
besar pada saluran pencernaan, menyebabkan mual, gangguan dan perdarahan gastrointestinal
akibat efek antiplateletnya yang irreversibel. Karena alasan ini, penggunaan aspirin untuk pain
relief pascaoperasi harus dihindari apabila masih tersedia obat-obatan alternatif lainnya.9,10
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) memiliki dua efek, analgesik dan
antiinflamasi. Mekanisme kerjanya didominasi oleh inhibisi sintesis prostaglandin oleh enzim
cyclo-oxygenase yang mengkatalisa konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin yang
merupakan mediator utama peradangan. Semua OAINS bekerja dengan cara yang sama dan
karenanya tidak ada gunanya memberi lebih dari satu OAINS pada satu waktu. OAINS pada

11

umumnya, lebih berguna bagi rasa sakit yang timbul dari permukaan kulit, mukosa buccal, dan
permukaan sendi tulang.9,10
Pilihan OAINS harus dibuat berdasarkan ketersediaan, biaya dan lamanya tindakan. Jika
rasa sakit tampaknya akan terus-menerus selama jangka waktu yang panjang maka dipilih obat
dengan waktu paruh yang panjang dan efek klinis yang lama. Namun, obat-obatan kelompok ini
memiliki insiden tinggi untuk efek samping penggunaan jangka panjang dan harus digunakan
dengan hati-hati. Semua OAINS mempunyai aktivitas antiplatelet sehingga mengakibatkan
pemanjangan waktu perdarahan. Obat-obatan ini juga menghambat sintesis prostaglandin dalam
mukosa lambung dan dengan demikian menghasilkan pendarahan lambung sebagai efek
samping. 9,10
Kontraindikasi relatif untuk penggunaan OAINS antara lain adalah : setiap riwayat ulkus
peptikum, perdarahan gastrointestinal; operasi yang berhubungan dengan kehilangan darah yang
banyak, asma, gangguan ginjal sedang hingga berat , dehidrasi dan setiap riwayat hipersensitif
untuk OAINS atau aspirin. Ibuprofen merupakan obat pilihan jika rute oral tersedia. Obat ini
secara klinis efektif, murah dan memiliki profil efek samping yang lebih rendah dibandingkan
dengan OAINS dan asam mefenamat. Apabila rute oral tidak tersedia obat dapat diberikan
dengan rute lain seperti supositoria, injeksi atau topikal. Aspirin dan sebagian besar OAINS
tersedia sebagai supositoria dan diserap dengan baik.9,10
Drug name
Ibuprofen
Diclofenac
Naproxen
Piroxicam
Ketorolac
Indomethaci

Forms available

Daily dose

Half life (h)

Tablet, syrup
Tablet, suppository, injection, cream

range
600- 1200mg
75- 150mg

1-2
1-2

Tablet, suspension, suppository

Capsule, suppository, cream, injection
Tablet, injection
Capsule, suspension, suppository

500- 1000mg
10- 30mg
10- 30mg
50- 200mg

14
35+
4
4

n
12

Mefenamic

Tablet, capsule

1500mg

acid
Tabel 4: NSAIDs (Dikutip dari kepustakaan 10)

Opioid Lemah

Codeine
Merupakan opioid lemah yang berasal dari opium alkaloid (seperti morfin). Codeine

kurang aktif daripada morfin, memi liki efek yang dapat diprediksi bila diberikan secara oral dan
efektif terhadap rasa sakit ringan hingga sedang. Codeine dapat dikombinasikan
parasetamol

tetapi

harus

berhati-hati

untuk

tidak

dengan

melampaui maksimum dosis yang

dianjurkan bila menggunakan kombinasi parasetamol tablet. Dosis berkisar antara 15 mg - 60mg
setiap 4 jam dengan maksimum 300 mg setiap hari. Dextropropoxyphene secara struktural
berkaitan dengan metadon tetapi memiliki sifat analgesik yang relatif miskin. Hal ini sering
dipasarkan dalam kombinasi dengan parasetamol dan kewaspadaan yang sama seperti Codeine
harus diawasi. Dosis berkisar dari 32.5mg (dalam kombinasi dengan parasetamol) sampai 60mg
setiap 4 jam dengan maksimum 300mg setiap hari. Kombinasi opioid lemah dan obat-obatan
yang bekerja di perifer sangat berguna dalam prosedur pembedahan kecil di mana rasa sakit
yang berlebihan tidak diantisipasi sebelumnya atau untuk rawat jalan digunakan:
Parasetamol 500 mg / codeine 8 mg tablet, 2 tablet setiap 4 jam sampai maksimum 8
tablet perhari. Apabila analgesia tidak mencukupi - Parasetamol 1g secara oral dengan Kodein 30
sampai 60mg setiap 4-6 per jam sampai maksimum 4 dosis dapat digunakan9,10

13

 Tramadol
Tramadol (tramal) adalah analgesik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor mu dan
kelemahan analgesiknya 10-20 % dari morfin. Tramal dapat diberikan secara oral dan
dapat diulang setiap 4-6 jam dengan dosis maksimal 400 mg per hari.9,10

Opioid Kuat
Nyeri hebat yang berasal dari organ dalam dan struktur viseral membutuhkan opioid kuat
sebagai analgesianya. Rute oral mungkin tersedia

pada pasien

yang telah

sembuh dari

pembedahan mayor sehingga opioid kuat seperti morfin dapat digunakan karena morfin sangat
efektif per oral. Bila pasien tidak dapat mengkonsumsi obat melalui rute oral cara pemberian lain
harus dilakukan.9,10
Drug name
Morphine

Methadone
Pethidine/Meperidine
Buprenorphine

Route of
delivery
Intramuscular
/
subcutaneous
Intramuscular
Intramuscular
Sublingual

Dose
(mg)
10-15

Length of
Action (h)
2-4

7.5-10
100-150
0.2-0.4

4-6
1-2
6-8

(Intravenous - half the IM dose slowly over 5 minutes)

Tabel 5.Opioid kuat (Dikutip dari kepustakaan 10)

Morfin
Morfin paling larut dalamair dibandingkan golongan opioid lainnya dan kerja analgesinya
cukup panjang (long acting). Morfin memiliki dua sifat yang mempengaruhi sistem saraf
pusat (SSP) yaitu depresi (analgesi, sedasi, perubahan emosi dan hipoventilasi alveolar)
dan stimulasi (stimulasi parasimpatis, miosis, mual muntah, hiperaktif refleks spinal,
konvulsi dan sekresi hormon anti diuretik / ADH). Morfin juga menyebabkan hipotensi

14

ortostatik. Kontra indikasi pemakaian morfin pada kasus asma dan bronkitis kronis
karena efek bronko kontriksinya. Efek sampingnya juga menyebabkan pruritus,
konstipasi dan retensio urin. Morfin dapat diberikan secara sub kutan, intra muskular,
intra vena, epidural dan intra tekal. Dosis anjuran untuk mengurangi nyeri sedang adalah
0,1-0,2 mg/kgBB secara sub kutan, intra muskular dan dapat diulang tiap 4 jam. Untuk
nyeri hebat dewasa dapat diberikan 1-2 mg intra vena dan diulang sesuai kebutuhan.
Untuk megurangi nyeri dewasa paska bedah dan nyeri persalinan digunakan dosis 2-4 mg
epidural atau 0,05-0,2 mg intra tekal, dan ini dapat diulang antara 6-12 jam.9

Petidin
Petidin (meperidin, Demerol) adalah zat sintetik yang formulanya sangat berbeda dengan
morfin, tetapi memiliki efek klinik dan efek samping yang mendekati asma. Perbedaan
dengan morfin adalah sebagai berikut:

Petidin lebih larut dalam lemak dibandingkan dengan morfin yang lebih larut
dalam air.

Metabolisme oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin, asam

meperidinat dan asam normeperidinat.

Petidin bersifat seperti atropin menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan

pandangan, dan takikardi.

Seperti morfin, dapat menyebabkan konstipasi, tetapi efek terhadap sfingter Oddi
lebih ringan.

Petidin cukup efektif untuk menghilangkan gemetar pasca bedah yang tidak ada
hubungan dengan hipotermi dengan dosis 20-25 mg iv pada dewasa. Sedangkan
morfin tidak.
15

Lama kerja petidin lebih pendek daripada morfin.9

Fentanil
Fentanil adalah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100 kali morfin, lebih larut
dalam lemak dan menembus sawar jaringan dengan mudah. Efek depresi nafas lebih lama
dibandingkan dengan efek analgesiknya. Dosis 1-3 g/kgBB analgesiknya berlangsung
kira-kira 30 menit, karena itu hanya digunakan untuk anestesi pembedahan dan tidak
untuk pasca bedah.9

Anestesi Lokal
Respirasi dan kardiovaskuler pasien terkait dengan berkurangnya perdarahan dan nyeri yang
teratasi dengan baik. Ada beberapa teknik anestesi lokal sederhana yang dapat dilanjutkan ke
periode pasca-operasi untuk memberikan pain relief yang efektif.9,10
Infiltrasi luka dengan obat anestesi lokal berdurasi panjang seperti Bupivacaine dapat
memberikan analgesia yang efektif selama beberapa jam. Apabila nyeri berlanjut, dapat
diberikan suntikan ulang atau dengan menggunakan infus. Blokade pleksus atau saraf perifer
akan memberikan analgesia selektif di bagian-bagian tubuh yang terkait oleh pleksus atau saraf
tersebut.9, 10
Agent

% solution
for
analgesic
blocks

Lignocaine
Infiltration
0.5-1
Epidural
1-2
Plexus or
0.75-1.5
nerve
Mepivacaine

Duratio
n
(hours)

Max. single
dose mg/kg.
(Total mg in
adults* see
footnote)

%
solution
for
infusion

Comments

1-2
1-2
1-3

7
(500)

0.3-0.7
0.5-1.0

Rapid onset.
Dense motor block.

16

Infiltration
Epidural
Plexus or
nerve
Prilocaine
Infiltration
Epidural
Plexus or
nerve

0.5-1
1-2
0.75-1.5

1.5-3
1.5-3
2-4

7
(500)

0.3-0.7
0.5-1.0

Rapid onset.
Dense motor block.
Longer action than
lignocaine.

0.5-1
2-3
1.5-2

1-2
1-3
1.5-3

8.5
(600)

0.5-1
0.75-1.25

Rapid onset.
Dense motor block.
Least toxic amide agent.
Methaema- globinaemia
>600mg

1.5-6
1.5-5

3.5
(225)

0.06250.125

8-24+

0.125- 0.25

Avoid 0.75% in
obstetrics. Mainly
sensory block at low
concen- trations.
Cardiotoxic after rapid
IV injection.

0.5-1

14

Bupivacaine
Infiltration 0.125-0.25
Epidural
0.25-0.75
Plexus or
nerve

0.25-0.5

Chloroprocaine
Infiltration
1

Lowest systemic
toxicity of all agents.
Motor / sensory deficits
may follow intrathecal
injection.
Table 6: Anastesi lokal yang digunakan untuk nyeri akut (Dikutip dari kepustakaan 10)

2. Manajemen Non Farmakologis

Berikut ini merupakan tabel yang menyajikan terapi non farmakologis yang sering dipakai.
Contoh metode non farmakologi pada penanganan nyeri
Dingin
Air es digunakan pada operasi ortepedi setelah operasi
kaki. Air es dapat digunakan di rumah sakit maupun
dirumah. Ada system komersial yang mudah digunakan.
Penggunaan air es dalam jenis lain dari operasi perlu
adanya investigasi lebih lanjut.
Akupuntur
Tidak ada efek yang didokumentasikan pada akupuntur
dalam manajemen nyeri pasca operasi. Dimana,
mungkin ada efek dalam mengurnagi mual dan muntah.
Terapi relaksasi dan gangguan, seprti Ini mungkin memiliki efek positif pada kasus
17

music, citra/imajinasi, atau hypnosis

perorangan. Ada CD musik yang tersedia untuk

relaksasi.

Tabel 7. Metode Non Farmakologi (Dikutip dari kepustakaan 5)

Tindakan non farmakologis untuk mengatasi nyeri terdiri dari beberapa tindakan
penanganan berdasarkan.11,12
a. Penanganan fisik/stimulasi fisik meliputi:
1) Stimulasi kulit
Pijatan pada kulit memberikan efek penurunan kecemasan dan ketegangan otot.
Rangsangan pijatan otot ini dipercaya akan merangsang serabut berdiameter besar, sehingga
mampu mampu memblok atau menurunkan impuls nyeri
2) Stimulasi electric (TENS)
Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah cara ini bisa
melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan pijat,
mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS/
transcutaneus electrical nerve stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan
menggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.
3) Akupuntur
Akupuntur merupakan pengobatan yang sudah sejak lama digunakan untuk mengobati
nyeri. Jarum jarum kecil yang dimasukkan pada kulit, bertujuan menyentuh titik-titik
tertentu, tergantung pada lokasi nyeri, yang dapat memblok transmisi nyeri ke otak.
18

4) Plasebo
Plasebo dalam bahasa latin berarti menyenangkan merupakan zat tanpa kegiatan
farmakologik dalam bentuk yang dikenal oleh klien sebagai obat seperti kaplet, kapsul,
cairan injeksi dan sebagainya.
b. Intervensi perilaku kognitif meliputi:
1)Relaksasi
Teknik relaksasi terutama efektif untuk nyeri kronik dan memberikan beberapa
keuntungan, antara lain:
1. Relaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan nyeri atau stress
2. Menurunkan nyeri otot
3. Menolong individu untuk melupakan nyeri
4. Meningkatkan periode istirahat dan tidur
5. Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain
6. Menurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul akibat nyeri
Beberapa teknik relaksasi menurut Stewart sebagai berikut:
1. Klien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam paru

19

2. Secara perlahan-lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh menjadi kendor dan rasakan
betapa nyaman hal tersebut
3. Klien bernafas dengan irama normal dalam beberapa waktu
4. Klien mengambil nafas dalam kembali dan keluarkan secara perlahan-lahan, pada saat ini
biarkan telapak kaki relaks. Perawat minta kepada klien untuk mengkonsentrasikan
fikiran pada kakinya yang terasa ringan dan hangat.
5. Ulangi langkah 4 dan konsentrasikan fikiran pada lengan, perut, punggung dan kelompok
otot-otot lain
6. Setelah klien merasa relaks, klien dianjurkan bernafas secara perlahan. Bila nyeri menjadi
hebat klien dapat bernafas secara dangkal dan cepat.

2) Umpan balik biologis

Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon
nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter terhadap respon tersebut. Terapi ini
efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada
pelipis.
3) Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.

20

4) Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang.
Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola), distraksi audio (mendengar musik),
distraksi sentuhan (massase, memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle,
main catur), nafas lambat, berirama.
5) Guided Imagination (Imajinasi terbimbing)
Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan, tindakan ini
memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi dari pasien. Apabila pasien
mengalami kegelisahan, tindakan harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat pasien
merasa nyaman dan tidak sedang nyeri akut.

F. Kesimpulan
Adapun kesimpulan dari referat ini yaitu :

Nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait
dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan.

Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi : menurut onset dan stimulus penyebabnya yakni akut,
kronik, dan menurut mekanisme terjadinya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nosiseptif
dan nyeri non nosiseptif

21

Ada beberapa skala yang digunakan untuk menilai nyeri pada pasien yaitu : Wong-Baker
Faces Pain Rating Scale, Verbal Rating Scale, Numerical Rating Scale, dan Visual
Analogue Scale.

Manajemen nyeri pada pasien dengan pasca operasi terdiri atas terapi farmakologis dan non
farmakologis.

Terapi farmakologi yang dapat diberikan adalah obat analgesik yang dapat dibagi menjadi 3
kelompok : analgetik nonopioid, opioid dan adjuvant.

Terapi non farmakologis yang dapat diberikan yaitu penanganan fisik dan intervensi perilaku
kognitif.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Patel, NB. Physiologi of Pain. 2010. [cited 20 November 2016]. Available from URL:
https://sbs.uonbi.ac.ke/npatel/files/chapter_3_physiology_of_pain_.pdf
2. Chou R, et all. Guidelines on the management of postoperative pain. 2016. [cited 20
November 2016] Available from URL: http://www.jpain.org/article/S1526-5900(15)009955/abstract
3. Suza DE., 2007, Pain Experiences and Pain Management of Postoperative Patients,
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 No. 1 Maret 2007. [cited 20 November 2016].
Available from URL: http.//www.httplibrary.usu.co.id
4. Andres, Jose, Fischer, J, Ivani, Girgio, et.all. Postoperative Pain Management Good Clinical
Pratice. Of European Society of Regional Anasthesia.2005. [cited 20 November 2016]
Available
from
URL:
http
http://polanest.webd.pl/pliki/varia/books/PostoperativePainManagement.pdf
5. Ramsay MA., 2000, Acut Postoperative Pain Manajement, [cited 20 November 2016]
Available from URL: http.//www.bumc.com
6. Guyton, AC. Hall, JE. Sensai Somatik dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed.11.
Jakarta: EGC. 2007.
7. Anonim.
[cited
20
November
2016].
Available
from
URL
:
http://www.scribd.com/doc/76378479/Referat-Anestesi-Penanganan-Nyeri#scribd
8. Cole, BE. Pain management : Classifying, understanding, and treating pain . [cited 20
November
2016].
Available
from
URL
:
http://www.turnerwhite.com/pdf/hp_jun02_pain.pdf
9. Anonim.
[cited
20
November
2016].
Available
from
URL
:
https://www.scribd.com/document/170351363/Manajemen-Nyeri-Pasca-Operasi
10. Charlton ED. Postoperative Pain Management. World Federation of Societies of
Anaesthesiologists.
[cited
20
November
2016]http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u07/u07_009.htm
11. Khaerinnisa, dkk. Farmakoterapi nyeri. 2010. [cited 27 November 2016] Available from
URL: https://www.scribd.com/doc/89764156/FARMAKOTERAPI-NYERI
12. Demir Y. Non Pharmacological therapies in pain management. [cited 27 November 2016]
Available from URL: http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/26152.pdf

23