format pengkajian keperawatan bedah

FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTEK BELAJAR KLINIK
KEBUTUHAN DASAR/MEDICAL SURGICAL

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan )
- Usia / tanggal lahir
- Jenis kelamin
- Alamat ( lengkap dengan no.telp )
- Suku / bangsa
- Status pernikahan
- Agama / keyakinan
- Pekerjaan / sumber penghasilan
- Diagnosa medik
- No. medical record
- Tanggal masuk
- Tanggal pengkajian
- Therapy medik
B. Penanggung jawab
- Nama
- Usia
- Jenis kelamin
- Pekerjaan / sumber penghasilan
- Hubungan dengan klien

II. KELUHAN UTAMA

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak
mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui
penyebab sakitnya
:

III.

RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?
:
- Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? :
- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap
sama dengan sebelumnya
:
- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan
:
- Kondisi saat dikaji P Q R S T
:
B. Riwayat kesehatan lalu
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah
dialami :
- Imunisasi
:
- Kecelakaan yangpernah dialami
:
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit
:
- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)
:

C. Riwayat kesehatan keluarga

- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :
- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan
gangguan emosional
:
- Buat bagan dengan genogram :
IV.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya

:
Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri
sendiri :
Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS
:
Tanggapan klien tentang beban biaya RS :
Tanggapan klien tentang penyakitnya
:

V. RIWAYAT SPIRITUAL
VI.

Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :

Support system dalam keluarga
:
Ritual yang biasa dijalankan
:

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress
:
- Penampilan dihubungkan dengan usia
- Ekspresi wajah, bicara, mood
:
- Berpakaian dan kebersihan umum :
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan
:

B. Tanda-tanda vital
- Suhu
:
- Nadi
:
- Pernafasan :
- Tekanan darah :
C. Sistem pernafasan
- Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya
sekret/polip,passase udara :
- Leher : Pembesaran kelenjar, tumor
- Dada

Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)

:
Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi
Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)
:
Keadaan proxsesus xipoideus :
Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) :
Apakah ada suara nafas tambahan ? :
Apakah ada clubbing finger :

D. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :
- Arteri carotis :
- Tekanan vena jugularis :
- Ukuran jantung :
- Ictus cordis/apex :
- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
- Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan
- Sklera (ikterus/tidak) :
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan
menelan,
gerakan lidah )
:
- Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :
- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :
F. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga :

- Visus (gunakan snellen card) :

- Lapang pandang :
2.
Hidung
- Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman
3.
Telinga
- Keadan daun telinga, operasi telinga
:
- Kanal auditoris
:
- Membrana tympani :
- Fungsi pendengaran :

:
:

G. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan,
bahasa) :
b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :
c. Bicara (ekspresive dan resiptive )
2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) :
7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski
sign) :

H. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala ( bentuk kepala ) :
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :
3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)
4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) :
5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM)
:
6. Bahu
:

7. Tangan

I.

Sistem integumen
- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban,
kebersihan ) :
- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi
lalat, ruam,
texture ) :
- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :

J.

Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid :
- Percepatan pertumbuhan :
- Gejala kreatinisme atau gigantisme :
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku )
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

K. Sistem perkemihan
- Edema palpebra :
- Moon face
:
- Edema anasarka :
- Keadaan kandung kemih :
- Nocturia, dysuria, kencing batu
- Penyakit hubungan sexual
:

L. Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan
kanan) :
- Labia mayora dan minora :
- Keadaan hymen :
- Haid pertama :
- Siklus haid
:

2. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) :
- Testis (sudah turun/belum)
:
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :
- Pertumbuhan jakun
:
- Perubahan suara
:

M. Sistem immun
- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
- Immunisasi :
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
- Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
- Selera makan :
- Menu makan dalam 24 jam :
- Frekuensi makan dalam 24 jam :
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
- Pembatasan pola makanan
:
- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )
- Ritual sebelum makan :

B. Cairan
Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam
Frekuensi minum :
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :
C. Eliminasi ( BAB & BAK )
Tempat pembuangan :
Frekuensi ? Kapan ? Teratur ?
Konsistensi :

Kesulitan dan cara menanganinya :

Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK

D. Istirahat Tidur
- Apakah cepat tertidur :
- Jam tidur (siang/malam) :
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
- Apakah tidur secara rutin :
E. Olahraga
- Program olahraga tertentu :
- Berapa lama melakukan dan jenisnya :
- Perasaan setelah melakukan olahraga :
F. Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis
minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman
keras mengganggu prestasi kerja ? :
- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak
/hari ? :
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat
bius) :
G. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)
- Cuci rambut :
- Gunting kuku :
- Gosok gigi
:
H. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari
:
- Pengaturan jadwal harian

Penggunaan alat bantu untuk aktivitas

Kesulitan pergerakan tubuh
:

I. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ?
:
- Berapa banyak waktu luang ? :
- Apakah puas setelah rekreasi ?
:
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ?
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ?
:
VIII. TEST DIAGNOSTIK
- Laboratorium (tulis nilai normalnya)
- Ro foto
:
- CT Scan :
- MRI, USG, EEG, ECG, dll.
IX.

Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

DATA FOKUS
( CP.1 A )
NAMA PASIEN
: .
NO.REKAM MEDIK:
RUANG RAWAT
:

DATA OBJEKTIF

NAMA MAHASISWA
:
NIM
:
.

DATA SUBJEKTIF

ANALISA DATA
( CP.1 B )
NAMA PASIEN
:
NO.REKAM MEDIK :
RUANG RAWAT
:
N
O

DATA

NAMA MAHASISWA :
NIM
:
.

MASALAH

ETIOLOGI

NO.REKAM MEDIK
RUANG RAWAT

DIAGNOSA KEPERAWATAN
( CP.2 )
:
NAMA MAHASISWA :
:
NIM
:

N
O

MASALAH/DIAGNOSA

TGL.DITEMUKA
N

RENCANA KEPERAWATAN
( CP.3 )

TGL.TERATASI

NAMA PASIEN
NO.REKAM MEDIK
DIAGNOSA MEDIK
TG
L

NDX. DAN DAT

TUJUAN
A PENUNJANG

:
:

NAMA MAHASISWA :
NIM
:

RENCANA TINDAK
AN

RASIONA
L

CATATAN TINDAKAN
( CP.4 )
NAMA PASIEN
NO.REKAM MEDIK
RUANG RAWAT
TGL

KODE
NDx

:
:
:

JAM

NAMA MAHASISWA :
NIM
:

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

CATATAN PERKEMBANGAN
( CP.5 )
NAMA PASIEN
NO.REKAM MEDIK
RUANG RAWAT

TGL

KODE
NDx

JAM

:
:

NAMA MAHASISWA :
NIM
:
.

EVALUASI / SOAP

RESUME KEPERAWATAN
( CP.6 )

NAMA
:
UMUR
:
J.KELAMIN
:
AGAMA :
ALAMAT

NO. REKAM MEDIK :

RUANG RAWAT
:
TGL. MASUK RS
TGL. KELUAR RS
:

1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat :

2. Tindakan keperawatan selama dirawat :

3. E v a l u a s I :