Nama : Umur : Alamt : Saya yang bersedia menjadi responden dalam penelitian ini yang berjudul Hubungan Pengetahuan Siswi Tentang Nyeri Haid dengan Cara Mengatasi Nyeri Haid di SMPN 2 Duo Koto kecamatan duo Koto Kabupaten Pasaman tahun 2012. Saya tidak akan menuntut terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi dalam penelitian ini. Demikian surat persetujuan ini saya sampaikan dengan sadar tanpa pemaksaan dari siapapun.