KEPANITERAAN KLINIK

STATUS LMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama

: Roykedona Lisa Trixie

Nim

: 112015059

Tanda tangan

Dr. Pembimbing : dr. Flora Eka Sari, Sp. P

I.

...........

Identitas Pasien
Nama lengkap : Tn. S
Usia
: 29 tahun
Status perkawinan: Menikah
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Cawang

Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan

: Laki-laki
: Jawa
: Islam
: SMA

II.

Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesis
Keluhan utama : Sesak nafas memberat 1 hari
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sering sesak nafas. Pasien mengaku sesak
sering dirasakan ketika malam hari dan pagi hari ketika cuaca dingin dan ketika pasien
kelelahan. Pasien mengaku saat sesak sering disertai dengan suara nafas berbunyi ngikngik (mengi). Pasien merasakan nafas terasa berat. Pasien menyangkal dada terasa panas.
Sesak tidak dipengaruhi oleh posisi. Pasien mengaku sering mengalami hal serupa sejak
pasien masih muda dan dirasa bertambah berat akhir-akhir ini. Pasien juga mengeluh
batuk berdahak bersamaan dengan sesak, dahak berwarna putih, darah (-). Nyeri ulu hati
(-), demam (-). Pilek (-). Pasien mengaku dalam seminggu, dapat mengalami sesak 1
kali, dan dalam sebulan dapat mengalami 3 kali sesak pada malam hari.
Saat pasien mengalami sesak, pasien merasa lebih nyaman duduk dibandingkan
berbaring dan masih dapat berbicara. Menurut pasien aktivitas sehari-harinya tidak
terganggu bila hanya serangan ringan. Tetapi bila serangan cukup berat, membuat pasien
tidak bisa beraktivitas dan bekerja. Pasien mengaku dalam sebulan ini ia sudah
mengalami 2 kali serangan sesak, dan sesak yang dialami saat pasien datang ini membuat
pasien tidak dapat bekerja. Pasien mengaku pernah dilakukan pemeriksaan pada
dahaknya dan hasilnya dikatakan negatif oleh petugas Puskesmas.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), riwayat batuk lama (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengaku ayahnya memiliki penyakit sering sesak nafas.

Riwayat Pengobatan:

Pasien mengaku tidak meminum obat-obatan lain selain obat asma yang diberikan.
Pasien mengaku pernah beberapa kali mengalami sesak nafas yang berat yang

membuat pasien harus ke IGD dan dilakukan nebulisasi.

Pasien mengaku tidak teratur meminum obat yang diberikan dokter di Puskesmas.
Pasien pernah dilakukan foto dada. Pasien mengaku dokter di Rumah Sakit
mengatakan hasil foto dadanya normal dan ia dikatakan menderita asma.

Riwayat sosial dan pribadi

Pasien tinggal bersama istri dan kelima anaknya. Pasien bekerja sebagai tukang ojek dan
istri pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang kadang-kadang bekerja sebagai buruh
di pasar. Keluarga pasien tidak memelihara hewan peliharaan. Pasien tidak memiliki
kasur dan tidur menggunakan karpet yang jarang dibersihkan. Sehari-hari istri pasien
memasak dengan menggunakan kompor minyak tanah dan sesekali menggunakan kayu
bakar yang terdapat di halaman rumah pasien. Riwayat merokok disangkal pasien.
III.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 108 kali per menit, reguler
Pernapasan
: 26 kali per menit
Suhu
: 36,8o C
Berat badan
: 50 kg
Kepala
Rambut
: Hitam, tebal, tidak mudah patah
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+
Telinga: Bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut
: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, lidah tidak deviasi
Hidung
: Simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada napas cuping hidung
Leher
: Kelenjar tiroid tidak membesar, trakea tidak ada deviasi, JVP 5-2
cmH2O
Toraks
Pemeriksaan dada depan
Paru

I: Bentuk dada normal, bintik kemerahan (-), luka (-), bekas luka (-),
benjolan (-), perubahan warna (-), memar (-), spider nevi (-), pelebaran
sela iga (-), kedua dinding dada simetris, Penggunaan otot bantu nafas
(+), Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung, Fossa jugularis
simetris, deviasi trakea (-), Sela iga simetris, Tipe pernapasan
torakoabdominal.
P: Benjolan (-), nyeri tekan (-), perubahan suhu (-), vokal fremitus

Jantung

simetris.
P: sonor (+/+). Nyeri ketok (-)
A: Vesikuler (+/+), ronkhi -/-, wheezing +/+
I : Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba di ICS 5 AAL sinistra
P: Batas Kanan : ICS 5 PSL dekstra; batas kiri : ICS 5 AAL sinistra;
pinggang jantung : ICS 3 PSL sinistra
A: S1 S2 Normal reguler, murmur (-), galllop (-)

Abdomen
I: Perut mendatar, tidak ada benjolan, tidak ada sikatrik
P: Tidak ada nyeri tekan hati, limpa, ginjal tidak teraba pembesaran
P: Timpani, undulasi -, shifting dullness A: Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior
: Akral hangat, edema -/-, clubbing finger Inferior
: Akral hangat, edema -/-, clubbing finger IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Hb
: 13 gr/dL
Ht
: 38.5%
Leukosit
: 7.200/mm3
Trombosit
: 391.000/mm3
Eosinofil
: 11,7%
Basofil
: 0,4%
Limfosit
: 24,4%
Monosit
: 4,2%
GDS
: 108
Diagnosis klinis
Asma Bronkiale Persisten Ringan
Pemeriksaan anjuran
Spirometri
Tes Provokasi Bronkus
Rontgen toraks
Tes kepekaan kulit
Rencana penatalaksanaan
Terapi gawat darurat: Nebulisasi Combivent (Albuterol + Ipatropium Bromida) /

8 jam
O2 nasal canule 3L/mnt
Salbutamol tab 3x2 mg

Ambroxol tab 3x30 mg

Prednison tab 3x5 mg

Evaluasi
KIE yang dapat diberikan pada pasien dan keluarganya berupa:
1. Seluk beluk asma. Selain itu penting memahami sifat-sifat dari penyakit asma:
Bahwa penyakit asma tidak bisa sembuh secara sempurna.

Bahwa penyakit asma bisa disembuhkan tetapi pada suatu saat oleh karena

faktor tertentu bisa kambuh lagi.

Bahwa kekambuhan penyakit asma minimal bisa dijarangkan dengan

pengobatan jangka panjang secara teratur.

2. Membantu pasien mengenali intensitas dan frekuensi gejala guna menentukan
klasifikasi asma yang dialami dan untuk memonitor asma sendiri.
3. Mengenali dan menghindari pencetus asma, seperti:

Alergen di dalam ruangan (tungau, debu rumah, kecoa, kucing, jamur dll).
Upaya yang dapat dilakukan untuk menghindarinya:
Mengganti alas tidur karpet dengan kasur busa, mencuci sarung bantal, selimut
setiap 2 minggu, mengatur barang-barang di dalam kamar dengan rapi, barangbarang yang jarang dipakai (seperti baju bekas, mainan, buku, dll) diatur
dengan rapi di luar kamar, lantai di pel setiap hari, membersihkan langit-langit
kamar, membersihkan kamar setiap hari, barang-barang di dalam kamar seperti
tv, radio, dan kipas angin dibersihkan, jendela harus sering dibuka agar ruangan
tidak menjadi lembab.

Alergen diluar ruangan (tepung sari bunga, jamur, binatang). Upaya yang dapat
dilakukan untuk menghindarinya:
Tidak memelihara binatang yang memiliki bulu lebat dan mudah rontak serta
berusaha menghindari kontak dengan binatang tersebut, membersihkan halaman
dari rumput-rumput liar.

Makanan (bahan penyedap, pengawet, pewarna makanan, kacang, makanan laut,

susu sapi, telur). Hindari memakan makanan instan, makanan yang tampak
mencolok warnanya, makanan laut, telur dan makanan-makanan yang terbuat
dari telur.

Obat-obatan tertentu (misalnya golongan aspirin, NSAID, bloker dll).

Mencoba mengenali apakah setelah meminum obat pereda nyeri, pasien
mengalami serangan.

Bahan yang mengiritasi (misalnya parfum, household spray, dan lain-lain).

Upaya yang dapat dilakukan untuk menghindarinya:
Menghindari memakai parfum terutama yang berbau tajam, semprotan nyamuk
ataupun pengharum ruangan.

Ekpresi emosi berlebih/stress. Hindari stress yang berlebihan dan mencoba

untuk manajemen emosi dan banyak bersyukur.

Asap rokok dari perokok aktif dan pasif. Upaya yang dapat dilakukan untuk
menghindarinya:
Tidak mencoba untuk merokok, tidak berada di dekat orang yang merokok.

Polusi udara di luar dan di dalam ruangan.Upaya yang dapat dilakukan untuk
menghindarinya:
Tidak berada di dekat orang yang memasak, terutama jika menggunakan kayu
bakar, mengganti sepenuhnya penggunaan kayu bakar dengan kompor,
menghindari bau makanan yang merangsang (tumisan), menggunakan
masker/penutup hidung jika sedang berkendara/bekerja.

Exercise induced asthma, mereka yang kambuh asmanya ketika melakukan

aktifitas tertentu. Hindari aktiftas berlebihan atau bekerja berlebihan.

Keadaan udara : polusi, perubahan hawa mendadak, dan hawa yang lembab.
Upaya yang dapat dilakukan untuk menghindarinya:
memakai masker guna melindungi dari hawa lembab dan debu.

Lingkungan kerja. Upaya yang dapat dilakukan untuk menghindari serangan di

lingkungan kerja: memakai masker/penutup hidung saat bekerja, memakai jaket,
dan selalu membawa obat asma saat bekerja.

Infeksi saluran pernapasan. Upaya yang dapat dilakukan untuk menghindarinya:

menjaga kebugaran, tidak berada di dekat orang yang flu, segera berobat bila
sakit panas (infeksi), apalagi bila disertai dengan batuk dan pilek.

Selain itu, perlu juga diberikan edukasi mengenai pembuatan jamban sehingga
maslah kesehatan lain juga dapat dicegah.

4. Merencanakan pengobatan jangka panjang, dengan pemberian obat-obatan

pengontrol dan pelega serta meminum obat-obatan tersebut secara teratur.
5. Mengatasi serangan asma dengan tepat dengan mengenal tanda serangan akut
(bertambahnya gejala batuk, sesak, dan mengi) dan tanda perburukan asma
(peningkatan asma malam, kebutuhan obat meningkat, aktivitas menurun).
6. Memeriksakan diri dengan teratur guna memonitoring perkembangan penyakit.
Deteksi dini pada keluarga penderita asma juga perlu dilakukan, sehingga apabila
ada anggota keluarga yang memiliki gejala serupa, dianjurkan untuk segera berobat
ke puskesmas.
7. Menjaga kebugaran dan olahraga
IX.

Prognosis
Ad vitam
Ad fungsionam

: ad bonam
: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam