PORTOFOLIO I

KASUS MEDIK
BRONKOPNEUMONIA +
GASTROENTERITIS AKUT

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internship

oleh :
dr. Ekha Desiastuti Mulyadi

Pembimbing:
dr. Dianti Maya Sari, Sp.A, M.Kes
Pendamping :
dr.Mbayo Ridwan Sandi, M.Kes

RSUD KABUPATEN KONAWE SELATAN

PROVINSI SULAWESI TENGGARA
2016
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Nama peserta

: dr. Ekha Desiastuti Mulyadi

Dengan judul/topik

: Bronkopneumonia + Gastroenteritis Akut

Nama pembimbing

: dr.Dianti Maya Sari, Sp.A, M.Kes

Nama pendamping

: dr.Mbayo Ridwan Sandi, M.Kes

Nama wahana

: RSUD Kabupaten Konawe Selatan, Sulawesi Tenggara

No

Nama Peserta Presentasi

No

dr. Ekha Desiastuti Mulyadi

dr. Idhul Adhe Rikit Fitrah

dr. Ika Elyana

dr. Fauziah Ibrahim

dr. Wa Ode Rachmawati

dr. Inez Tieneke Hasuba

dr. Andi Trisna Nurdjaja

Tanda Tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pembimbing

Pendamping

(dr.Dianti Maya Sari, Sp.A, M.Kes)

(dr.Mbayo Ridwan Sandi, M.Kes)

BORANG PORTOFOLIO I
No. ID dan Nama Peserta

: dr.Ekha Desiastuti Mulyadi

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Konawe Selatan

Topik
: Bronkopneumonia + Gastroenteritis Akut
Tanggal (kasus)
: 13 Juni 2016
Presentan
: dr.Ekha Desiastuti Mulyadi
Tanggal presentasi :
Pendamping : dr.Mbayo Ridwan S,
M.Kes
Tempat presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Konawe Selatan
Obyektif presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi Anak
Remaja
Dewasa
Lansia Bumil
Deskripsi : Bayi usia 8 bulan dibawa ibunya ke RS dengan keluhan demam sejak 3 hari
SMRS, demam sepanjang hari, menggigil (-), berkeringat (-). Batuk sejak 2
hari SMRS, berdahak (+) putih, pilek (+), darah (-), sesak (+). Muntah (+)
setiap kali diberi makan dan minum. BAB cair 3x/hari dengan konsistensi
air, ampas(+), lendir (+), darah (-) sejak 2 hari dirawat dirumah sakit. BAK
biasa. Nafsu makan menurun, Malas menyusu dan kurang aktif.
Tujuan

: Menegakkan diagnosis dan memberikan pengobatan sesuai etiologi dan

riwayat

penyakit,

menurunkan

morbiditas

serta

mencegah

kompMRSlikasi penyakit.
Bahan bahasan : Kasus
Tinjauan Pustaka
Riset
Audit
Cara membahas : Diskusi
Presentasi dan diskusi E-mail
Pos
Data pasien :
Nama :An.R
No. Registrasi : 03 74 28
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Bayi usia 8 bulan dibawa ibunya ke RS dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS,
demam sepanjang hari, menggigil (-), berkeringat (-). Batuk sejak 2 hari SMRS,
berdahak (+) putih, pilek (+), darah (-), sesak (+). Muntah (+) setiap kali diberi makan
dan minum. BAB cair 3x/hari dengan konsistensi air, ampas(+), lendir (+), darah (-)
sejak 2 hari dirawat dirumah sakit. BAK biasa.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kongenital, asma, kejang, alergi dan penyakit
serupa.
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Penyakit serupa dengan anak (-), TB (-).
4. Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya.
5. Riwayat Kehamilan & Perinatal :
Pasien adalah anak ke 8 dari 8 bersaudara, pasien lahir spontan di Rumah sakit, cukup
bulan, langsung menangis, ditolong oleh bidan, BBL 2600 g, penyakit ibu selama hamil
(-), selama hamil, ibu kontrol ke Polindes, konsumsi tablet fe (+).

6. Riwayat Imunisasi :
Pasien telah mendapatkan imunisasi BCG (bulan ke-2), hepatitis B (hari ke-1), polio 4x
(bulan ke-0, 2, 4 & 6), DPT 3x (bulan ke-2, 4 & 6). Kesan : imunisasi lengkap sesuai
usia.
7. Riwayat Asupan Makanan :
Saat ini pasien mengkonsumsi ASI & MPASI.
8. Riwayat Tumbuh Kembang :
Saat ini pasien sudah bisa duduk dan merangkak, mengambil benda, mengucapkan
kata-kata yang belum jelas & menoleh jika dipanggil. Kesan : tumbuh kembang sesuai
usia.
9. Riwayat Sosial Ekonomi & Habituasi Keluarga :

Pasien berasal dari keluarga kurang mampu. Ayah perokok dan sering batuk-batuk.
Banyak tetangga yang menderita keluhan serupa (batuk, sesak, demam & diare).
Pasien tidak pernah kontak dengan penderita batuk lama (TB).
Daftar Pustaka :
- Raharjoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku Ajar Respirologi Anak. 1st ed. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI. 2010. hal. 350 -365.
- Sherwood L. Human Physiology. 6th ed.China : Thomson Brooks/Cole; 2007. hal. 451
455.
- Pusponegoro HD, Hadinegoro SRS, Firmanda D, Tridjaja B, Pudjadi AH, Kosim MS,
et. al. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. 1st ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
2004. hal. 351 - 354.
- Priyanti ZS, Lulu M, Bernida I, Subroto H, Sembiring H, Rai IBN, et al. Pneumonia
Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta:
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2002.
- Behrman, Kliagman: Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Vol2Jakarta 2000.
- Budiarso, Aswita.dkk. Pendidikan Medik Pembatasan DiareBuku Ajar Diare Pegangan
Mahasiswa . Jakarta: Departement Kesehatan R.I PPM & PLP. 1999.
- Depatemen Kesehatan. Diare PadaAnak . Kamis, 31 desember. 2006. www.depkes.go.
id.
- Ganna, Herry. Melinda, Heda. Ilmu Kesehatan Anak Pedoman Diagnosis dan Terapi.
Edisi 3. Bandung : 2005.
- Bakta, Prof. Dr. I. Made. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
- Bain B.J. 1995. Blood Cells: A Practical Guide, 2nd edn. Oxford: Blackwell Science.
- Irwin JJ, Kirchner JT. Anemia in Children. Am Fam Physician 2001;64:1379-86.
Hasil Pembelajaran :
1. Mengetahui definisi, etiologi & manifestasi klinis penyakit bronkopneumonia,
gastroenteritis & anemia.
2. Menegakan diagnosis bronkopneumonia, gastroenteritis & anemia.
3. Mengetahui tatalaksana bronkopneumonia, gastroenteritis & anemia.
4. Mengetahui pencegahan & komplikasi penyakit bronkopneumonia, gastroenteritis

& anemia.
5. Edukasi kepada pasien tentang penyakit bronkopneumonia, gastroenteritis &
anemia.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subyektif :
Keluhan Utama : Demam sejak 3 hari SMRS.
RPS
: Bayi usia 8 bulan dibawa ibunya ke RS dengan keluhan demam sejak
3 hari SMRS, demam sepanjang hari, menggigil (-), berkeringat (-). Batuk sejak 2 hari
SMRS, berdahak (+) putih, pilek (+), darah (-), sesak (+). Muntah (+) setiap kali diberi
makan dan minum. BAB cair 3x/hari dengan konsistensi air, ampas(+), lendir (+), darah
(-) sejak 2 hari dirawat dirumah sakit. BAK biasa.
2. Obyektif :
Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang, lemah
Tanda-Tanda Vital
Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 118 x/menit, reguler, isi & kuat angkat

Suhu

: 38,0 oC

RR

: 52 x/mnt

BB

: 8 kg

PB

: 70 cm

Status gizi

: Normoweight

Status Generalis

Kepala

: Simetris, deformitas, rambut hitam tipis, wajah tampak pucat.

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),

tidak ada secret, refleks cahaya (+/+).

Telinga

: simetris, tidak ada deformitas, otorhea (-).

Hidung

: simetris, napas cuping hidung (+), terpasang O2 kanul, lendir (-).

Mulut

: Bibir pucat (-), sianosis (-), tampak kering (-).

Leher

: Pembesaran KGB (-).

Thorax

: Simetris, retraksi (+) subcostal.

Cor

: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-).

Pulmo

: Bronkoveesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-).

Abdomen

: Datar, turgor baik, tymphani (+), bising usus (+) meningkat.

Ekstremitas

: Akral hangat, palmar tampak pucat (+/+), CRT < 3 detik.

Skor dehidrasi FK Unhas : 9 (ringan-sedang)

Pemeriksaan Laboratorium:
Darah rutin
WBC
: 13.000 /l (6.000-12.000)

RBC
HB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
GDS
LED

: 4,92 juta/L (4,4-5,9)

: 12,0 gr/dl (minimal 11)
: 34,0 % (33-38)
: 69,2 fl (80-95)
: 24,4 pg (27-34)
: 35,3 % (32-36)
: 487.000/L (150.000-450.000)
: 68 mg/dl (60-100)
: 33 mm/jam (0-8)

3. Assessment
Bronkopneumoni
Pneumonia adalah inflamasi dari parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan
interstisial. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia
di bawah 5 tahun. Diperkirakan hampir seperlima kematian anak di seluruh dunia, kurang
lebih 2 juta anak balita meninggal setiap tahun akibat pneumonia. Bronkopneumonia
merupakan jenis pneumonia yang sering dijumpai pada anak anak. Sebagian besar
pneumonia disebabkan oleh infeksi mikroorganisme ( virus, bakteri, jamur, parasit ) dan
sebagain kecil disebabkan oleh hal lain, seperti aspirasi makanan dan asam lambung, benda
asing, senyawa hidrokarbon, reaksi hipersensitivitas, dan drug or radiation induced
pneumonitis.

Gambaran klinis bronkopneumoni meliputi gejala umum dan gejala sistem respirasi.
Gejala umum meliputi demam, nyeri kepala, malaise, gelisah, penurunan nafsu makan &
keluhan saluran cerna. Gejala sistem respirasi meliputi batuk (dari kering menjadi
produktif), sesak, & nyeri dada. Pada vital sign dapat ditemukan takikardi, takipneu dan
demam. Pemeriksaan fisik pasien dapat ditemukan pada hidung yaitu pernafasan cuping
hidung, bibir sianosis, inspeksi paru ditemukan retraksi, palpasi menunjukkan vokal
fremitus meningkat pada area infeksi, perkusi pekak atau redup pada area infeksi &
auskultasi didapatkan vesikuler menurun, bronkial, atau ronki nyaring (khas).

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien bronkopneumoni meliputi

darah rutin, C-reactive protein, uji serologis, LED, pemeriksaan mikrobiologis, analisa gas
darah dan rontgen thorax. Diagnosis banding bronkopneumoni meliputi pneumonia lobaris,
bronkiolitis, aspirasi benda asing, TB paru dan atelektasis.
Tatalaksana bronkopneumoni meliputi terapi kausal dan terapi suportif. Terapi kausal
yaitu pemberian antibiotik jika etiologinya adalah infeksi atau menangani sebab lain yang
bukan infeksi. Antibiotik yang dapat diberikan meliputi golongan beta laktam, sefalosporin
generasi III, aminoglikosida dan makrolid. Terapi suportif meliputi terapi simptomatis,
asupan nutrisi cukup, cairan intravena, oksigen, koreksi gangguan asam-basa dan elektrolit
serta gula darah. Komplikasi yang dapat terjadi pada bronkopneumoni adalah empiema
thorax, perikarditis, pneumothorax, miokarditis dan infeksi ekstrapulmoner.

Gastroenteritis
Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara
berkembang. Sekitar 80 % kematian yang berhubungan diare terjadi pada 2 tahun pertama
kehidupan. Penyebab utama diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan
elektrolit melalui tinjanya.
Diare didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana seseorang BAB-nya (buang air
besar) ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja melembek sampai mencair
dan bertambahnya frekuensi berak lebih dari biasanya, lazinnya 3 kali atau lebih dalam satu
hari. Diare dikatakan akut jika berlangsung <14 hari, kronis jika >14 hari dan bukan
disebabkan oleh infeksi, persisten jika >14 hari dan disebabkan oleh infeksi. Sedangkan
disentri adalah diare yang disertai darah pada tinja. Diare dapat disebabkan oleh infeksi,
malabsorbsi, faktor makanan dan faktor psikologis. Kuman penyebab diare biasanya
menyebar melalui fecal oral antara lain melalui makanan/minuna yang tercemartinja dan
atau kontak langsung dengan tinja penderita.

Manifestasi klinis yang perlu dicermati pada penderita diare adalah tanda-tanda
dehidrasi. Dengan mengetahui derajat dehidrasi, maka kita bisa menentukan tatalaksana
selanjutnya yang paling tepat terhadap pasien.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien diare adalah feses rutin,
darah rutin, gula darah, elektrolit & kultur tinja. Untuk tatalaksana diare, Kemenkes
menetapkan lima langkah tuntaskan diare, yaitu pemberian oralit, pemberian zinc selama
sepuluh hari, teruskan ASI dan makanan, antibiotik selektif dan edukasi terhadap pasien.

4. Plan :
Diagnosis :

Bronkopneumonia + gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang

Pengobatan :

O2 0,5-1 L/menit via nasal kanul

IVFD KN3B 12 tpm (makrodrips)
Inj. Ampicillin + Sulbactam 460 mg/12 jam/IV
Inj. Gentamycin 20 mg/8 jam/IV
Inj. Sanmol 80 mg/8 jam/IV (bila suhu >380C)
Inj. Ondancetron 2 mg/8 jam/ IV (bila muntah)
L-Zinc syrup 20 mg/24 jam/ogt
Ambroxol syrup 1,3 ml/8 jam/ogt
Apialys syrup 2x1 cth/12 jam/ogt
Priming ASI 8x15cc/0gt
Stop intake oral
Observasi tiap 6 jam
Konsultasi :
Terapi yang diberikan sudah sesuai dengan instruksi dari dokter spesialis anak di RS.
Edukasi :
Menjelaskan prognosis pasien serta komplikasi yang mungkin terjadi.
Rujukan:
Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harus ditangani di rumah sakit dengan
sarana dan prasarana yang lebih memadai.