SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: UCOK BASTIAN

Tempat, Tanggal Lahir

: Bogor, 5 Mei 1984

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kp. Rahayu Rt. 002 Rw. 004 Kelurahan Ciampea Kecamatan Ciampea
Kabupaten Bogor

Selaku PIHAK PERTAMA (Suami)--------------------------------------------------------------------------------;

Nama

: DINA SARTIKA

Tempat, Tanggal Lahir

: Bogor, 09 Januari 1993

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Kp. Rahayu Rt. 02 Rw. 04 Kelurahan Ciampea Kercamatan Ciampea

Kabupaten Bogor

Selaku PIHAK KEDUA (Isteri)-------------------------------------------------------------------------------------;

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan
ini pada hari Minggu 16 Oktober 2016 saya PIHAK PERTAMA menyatakan IKRAR TALAK (1)
terhadap PIHAK KEDUA,
Bahwa sejak hari Minggu tanggal 16 Oktober 2016 Saudari Dina Sartika Binti Ahmad Rudini
(PIHAK KEDUA) sudah bukan menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi menurut syariat ajaran
Islam dan pada hari ini persoalan yang berkaitan dengan isteri saya bukan menjadi tanggung jawab saya
lagi.
Dan bilamana Saudari Dina Sartika Binti Ahmad Rudini (PIHAK KEDUA) mendapatkan jodoh
dengan orang lain maka dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk menikah
dan saya tidak akan menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.
Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani secara
bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa memberikan petunjuk kepada
kita semua. Amin Ya Rabbal Alamin.
Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti ke
PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

Bogor, 16 Oktober 2016,

Yang Dijatuhi Talak,

Yang Menyatakan Talak,

Dina Sartika

Ucok Bastian

Saksi saksi :

1.

...............................

2.

...............................