FORMAT 1

Nomor
Lampiran

SURAT PENGANTAR PENAWARAN

(Sistem Satu Tahap Dua Sampul)
:
:

Kepada Yth :
Dana Pensiun Bank Mandiri Empat
.
.
U.p.
Perihal : Dokumen Penawaran
Dengan hormat,
Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
: ...

Jabatan
: ...,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan :

NPWP
:

Alamat
: ..,
bersama ini kami sampaikan Dokumen Penawaran untuk pengadaan Jasa Konstruksi
untuk Pekerjaan Pembangunan Gedung Tiga Lantai Kantor Dana Pensiun Bank Mandiri
Empat yang berlokasi di Jl. Gondangdia Kecil No.6, Cikini Jakarta Pusat, terdiri atas :

Sampul I, berisikan Dokumen Persyaratan Administrasi dan

Dokumen Usulan Teknis; dan

Sampul II, berisikan Dokumen Penawaran Harga

Perlu juga kami informasikan bahwa di dalam Sampul I ada termuat Surat Pengantar
Dokumen Usulan Teknis dan demikian juga di dalam Sampul II termuat Surat Pengantar
Dokumen Penawaran Harga.
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
.. , .
Hormat kami,
PT
{tulis nama perusahaan}
{tandatangan & cap perusahaan di atas
meterai cukup}
. {penandatangan}
..{jabatan}

FORMAT 2
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI
ETIKA PENGADAAN JASA PELAKSANAAN KONSTRUKSI

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
: ...

Jabatan
: ...,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan
:

NPWP
:

Alamat
: ..,
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Kami telah memahami seluruh isi Dokumen Pengadaan Jasa Pelaksanaan
Pekerjaan..{tulis nama paket PEKERJAAN}PT dan addendumnya {hapus kalau tidak
ada} termasuk setiap dan semua informasi yang diberikan referensi, sehingga setelah
menandatangani surat pernyataan ini kami sadar sepenuhnya bahwa kami harus melepaskan
semua hak untuk mengharapkan adanya pengertian-pengertian/penafsiran-penafsiran ganda
atau kesalahpahaman atas hal ini;
2.

Kami telah meyakini diri kami tentang lokasi dan kondisi PEKERJAAN yang dapat
mempengaruhi pelaksanaan PEKERJAAN dan bahwa kami tidak dapat mengajukan suatu
tuntutan karena katidaktahuan kami, atau karena suatu ketidak-telitian membaca dan atau
memahami Dokumen Pengadaan yang tersebut di atas atau salah satu diataranya, atau
pernyataan apapun yang dimuat di dalamnya atau setiap informasi yang diberika di dalamnya;

3.

Kami memahami bahwa Owners tidak terikat untuk memenangkan Penawaran

manapun yang telah diterima dan bahwa Owners tidak berkewajiban untuk membayar biaya,
pungutan, pengeluaran, kehilangan dan kerugian apapun yang dialami oleh kami dalam
penyiapan dan pengajuan penawaran;

4.

Kami mengakui telah menerima semua agenda yang telah dikeluarkan oleh Owners
dan telah kami pertimbangkan hal tersebut dengan hati-hati dalam mempersiapkan penawaran;

5.

Kami mengakui hak mutlak dari Owners untuk menggugurkan penawaran kami
apabila tidak memenuhi seluruh ketentuan dan persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan yang tersebut di atas;

6.

Kami menegaskan sejujurnya bahwa semua kelengkapan dokumen yang termuat

dalam penawaran kami adalah benar dan sah serta sifatnya mengikat termasuk juga bagianbagian dokumen yang tidak turut ditandatangani secara penuh oleh kami;

7.

Kami membenarkan bahwa penawaran kami adalah murni dan tidak disusun
berdasarkan atas praktek kolusi, kecurangan (fraudulent practice), dan atau kepentingan dari
atau atas nama seseorang, kelompok orang, dan atau perusahaan lain yang tidak disebut dalam
penawaran kami;

8.

Kami tidak akan melakukan tindakan penyuapan (bribery) kepada Owners yang
terlibat dan atau dalam proses pengadaan ini, baik selama proses penilaian penawaran maupun
pelaksanaan PERJANJIAN;

9.

Kami bersedia dikenakan sanksi pembatalan penunjukan sebagai pemenang dan

atau pemutusan PERJANJIAN tanpa ada tuntutan apapun kepada Owners pada kemudian hari,
apabila ditemukan tanda bukti dan atau saksi yang menunjukkan adanya pelanggaran yang
kami lakukan terhadap ketentuan Butir 6, 7 dan 8 di atas.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.. , .
Hormat kami,
PT
{tulis nama perusahaan}
{tandatangan & cap perusahaan di atas
meterai cukup}
. {penandatangan}
..{jabatan}

FORMAT 3
SUSUNAN PEMILIK MODAL DAN SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN

NO.

PENYERTAAN
NAMA

*)

SUSUNAN PEMILIK MODAL*)

II

SUSUNAN PENGURUS

NO. KTP

ALAMAT

JUMLAH
(Rp)

PERSENTASE
(%)

Lampirkan Copy KTP, NPWP

Hormat kami,
PT
{tulis nama perusahaan}
{tandatangan & cap perusahaan }

. {penandatangan}
..{jabatan}

FORMAT 4
SURAT PENGANTAR DOKUMEN USULAN TEKNIS
Nomor
Lampiran

:
: 2 (dua) set Dokumen Usulan Teknis

Kepada Yth :
Dana Pensiun Bank Mandiri Empat
.
Di
U.p.
Perihal : Dokumen Usulan Teknis
Setelah kami mempelajari dan memahami seluruh isi Dokumen Pengadaan Jasa
Konsultansi Pengawas dan Berita Acara Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan
beserta adendumnya {apabila ada}, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Jabatan

: ...
: ...,

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan
NPWP
Alamat

:
:
: ..,

bersama ini menyampaikan 2 (dua) set Dokumen Usulan Teknis (satu set asli dan satu
set salinan) yang masing-masing terdiri atas :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Struktur Organisasi berbentuk Bagan;

Susunan Tim dan Tugasnya;
Data Riwayat Hidup Personil;
Daftar Pengalaman Perusahaan;
Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan;
Metode Kerja Pelaksanaan yang diterapkan.

Kami menerima dan mematuhi segala keputusan yang ditetapkan oleh Panitia
berkenaan dengan hasil evaluasi Usulan Teknis ini.
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
.. , .
Hormat kami,
PT
{tulis nama perusahaan}
5

{tandatangan & cap perusahaan di atas

meterai cukup}
. {penandatangan}
..{jabatan}

FORMAT 5
SUSUNAN TIM DAN TUGASNYA
1. TENAGA INTI
No

Nama

Posisi

Uraian Tugas

2. STAFF TEKNIK (TECHNICAL ASSISTANCE)

No

Nama

Posisi

Uraian Tugas

3. STAFF PENUNJANG (SUPPORTING STAFF)

No

Nama

Posisi

Uraian Tugas

.. , .
Penawar,
PT {tulis nama perusahaan}
{tandatangan & cap perusahaan}
6

. {penandatangan}
..{jabatan}
1

FORMAT 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1.

Posisi yang Diusulkan

2.

Nama

3.

Tanggal/Tempat Lahir

4.

Kebangsaan

5.

Alamat Tempat Tinggal

6.

7.

Pendidikan Formal *)
{Sebutkan nama dan lembaga
pendidikan dan tahun tamat belajar}
Kursus/Seminar/Lokakarya

:
:

8.

Tingkat Penguasaan Bahasa

:
a. Bahasa Indonesia
:
b. Bahasa Inggris
:
c. Lainnya
:
9.
Keanggotaan dalam Organisasi Profesi

10.

11.

Sertifikasi Keahlian **)

Pengalaman Kerja ***)

:
{Disusun secara kronologis yang dimulai dari tahun terakhir dengan menuliskan
uraian tugas dan posisi dalam penugasan}
.. , .

1Ket : Kata dalam kurung kurawal hanya sebagai petunjuk

7

Hormat kami,
PT
{tulis nama perusahaan}
{tandatangan & cap perusahaan }
. {penandatangan}
..{jabatan}

Catatan :
a.
*) Lampirkan copy ijazah dari lembaga pendidikan ybs.
b.
**) Lampirkan Sertifikasi Keahlian dan 2
c.
Copy NPWP

2
8

FORMAT 7
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 5 TAHUN
SPK /KONTRAK/
PERJANJIAN

DATA PENGALAMAN
No

NAMA PROYEK

NAMA DAN
ALAMAT PEMBERI
TUGAS

NILAI KONTRAK
(Rp)

LINGKUP PENUGASAN

NAMA GEDUNG/
BANGUNAN

CATATAN:
Wajib dilampirkan Copy Kontrak/Surat Perjanjian yang dapat menjelaskan dan membuktikan referensi pengalaman terbaik diatas. ( Cukup 1 atau 2 proyek)

NOMOR &
TANGGAL

FORMAT 8
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

{ FORMAT BEBAS }

.. , .
PT
{tulis nama perusahaan}

{tandatangan & cap perusahaan}

. {penandatangan}
..{jabatan}

10

FORMAT 9
METODE KERJA PELAKSANAAN UNTUK
PELAKSANAAN PEKERJAAN

{ FORMAT BEBAS }
{harap diuraikan dengan jelas, berisikan}
1. Metode kerja untuk pencapaian tepat waktu
2. Metode kerja untuk pencapaian mutu yang baik
3. Metode kerja untuk pencapaian Biaya yang Efisien

..,.
Hormat kami,
PT {tulis nama perusahaan}
{tandatangan & cap perusahaan}
{penandatangan}
{jabatan}
3

FORMAT 10
3Ket : Kata dalam kurung kurawal hanya sebagai petunjuk

11

SURAT PENGANTAR PENAWARAN HARGA

Nomor :
Lampiran
: 2 (dua) set Penawaran Harga
Kepada Yth :
Dana Pensiun Bank Mandiri Empat
.
.
Di
U.p.
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan
Dengan hormat,
Setelah kami mempelajari dan memahami seluruh isi Dokumen Pengadaan Jasa
Kontruksi untuk Pekerjaan .... dan Berita Acara
Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan (BAP) beserta adendumnya {apabila ada},
kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Jabatan

: ...
: ...,

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan :

NPWP
:

Alamat
: ..,
mengajukan penawaran harga sebesar Rp. ()
dengan rincian yang termuat dalam Rencana Anggaran Biaya dan Rekapitulasi
Rencana Anggaran Biaya;
Jumlah Dokumen Penawaran Harga yang disampaikan sebanyak 2 (dua) set, satu set
asli dan satu set salinan, masing-masing terdiri atas :

Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya (RAB);

Rincian Rencana Anggaran Biaya berikut Analisa Harga Satuan,

daftar upah dan bahan
Kami menerima dan mematuhi segala keputusan yang ditetapkan oleh Panitia yang
berkenaan dengan hasil evaluasi penawaran harga ini.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
.. , .
Hormat kami,
PT
{tulis nama perusahaan}
{tandatangan & cap perusahaan di atas
meterai cukup}
. {penandatangan}
..{jabatan}

12