DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN

Standar Parameter
S1
S1 P1

Judul

PIC

Dokumen yang sudah ada

T
M

FALSAFAH DAN TUJUAN

Konsistensi visi, misi dan program
kegiatan
1. SK Yayasan ttg VISI, MISI
2. Kebijakan RS keseluruhan + SK Dir
ttg
Kebijakan RS
3. Sosialisasi Visi, Misi & Kebijakan
4. Rensta RSAM (5 tahunan) dan
Rencana Tahunan
5. Evaluasi tentang pelaksanaan
program pada
Rencana Tahunan RSAM

1. SK Direktur ttg Visi, Misi dan tujuan

RS
2. Keputusan Rapat Dewan Pimpinan
(Board of Director) Yay. RSAM ttg Visi,
Misi, Moto, Nilai Luhur dan tujuan
Strategik.
3. Rencana Kerja Tahunan RSAM tahun
2008
4. Evaluasi Pelaksanaan Program Kerja
Tahun 2008
5. Susunan Personil Organ Yayasan
Rumah Sakit Advent Medan.
6. Pedoman Manajemen Lembaga RSAM
2009
7. Rencana Kerja Tahunan RSAM tahun
2009

S1 P2

Page 1 of 11

Informasi keberadaan RS dan

kegiatan pelayanannya
1. SK Direktur ttg Unit pengelola
informasi.
2. SK Direktur atau Kebijakan ttg
semua
Pelayanan yang ada
3. Tarif, Tata Tertib, Tata Cara
Memperoleh Pelayanan, Hak &
Kewajiban Pasien/ pengunjung,

1. SK Direktur ttg Unit pengelola

informasi.

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/339086101.doc

Keterangan

DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN

Brosur, Leaflet
4. Uraian Tugas Unit Kerja Informasi
(Humas)
5. Evaluasi tahunan terhadap
pelaksanaan

S2
S2 P1

ADMINISTRASI DAN
PENGELOLAAN
Struktur Organisasi Rumah Sakit
1. SK Yayasan ttg Struktur Organisasi
RS
2. Uraian Tugas dari seluruh
komponen dalam
Struktur Organisasi RS
3. Evaluasi terhadap Struktur dan
Uraian Tugas

Page 2 of 11

4. Uraian Tugas Unit Kerja Informasi

(Humas)

1. Keputusan AdCom RSAM ttg Struktur

Organisasi RSAM thn 2008
2. Bagan Struktur Organisasi RSAM
2008
3. Buku Pedoman Pelayanan Farmasi
tahun 2008
4. Struktur organisasi Bidang
Keperawatan thn 2008
5. Struktur organisasi dan Tugas Pokok
Radiologi thn
2008
6. Struktur organisasi dan Tugas Pokok
Dept
Akuntansi tahun 2008
7. Uraian Tugas Pelayanan Central
Supply thn 2008
8. Struktur Organisasi Instalasi

1. SK Direktur dan Keputusan

AdCom ttg struktur Organisasi
RSAM 2009.
2. Pedoman Manajemen Semua
Unit Kerja untuk tahun 2009
3. Rencana Kerja tahun 2009
untuk semua Unit Kerja
4. SPO2 dari semua unit kerja

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/339086101.doc

DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN

Fisioterapi thn 2008
9. Program Kerja Instalasi House
Keeping thn 2008
10. Uraian Tugas Humas RSAM thn
2008
11. Struktur & Uraian Tugas Dept.
Laundry thn 2008
12. Uraian Tugas Koord. Sosiomedik &
Filantropi thn
2008
13. Buku Pedoman Pelayanan Dept.
Marketing thn
2008
14. Uraian Tugas, SPO dan Program
Kerja Pertamanan thn 2008
15. Uraian Tugas, SPO dan Program
Kerja Inst.
Ambulan thn 2008
16. Uraian Tugas, SPO dan Program
Kerja Security &
Parkir thn 2008
17. SPO, Uraian Tugas dan Program
Laboratorium
Klinik thn 2008
18. Struktur Organisasi dan Uraian
Tugas Bidang
Keperawatan thn 2008
19. Permen 1045/MenKes/Per/XI/2006
tentang Pedoman Organisasi di RS di
Lingk. DepKes.
20. Bagan Struktur Organisasi RSAM
2009

Page 3 of 11

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/339086101.doc

DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN

S2 P2

Hospital ByLaws (HBL)

1. SK Yayasan ttg Hospital ByLaws
(HBL)
2. Hospital ByLaws
3. Sosialisasi Hospital ByLaws

S2 P3

Kerjasama RS dgn Pihak Ke-3

1. SK Direktur ttg pengelolaan
kerjasama
dengan pihak ke-3 (luar RS)
2. Kontrak Perjanjian, Piagam
kerjasama
3. Evaluasi kontrak atau perjanjian
kerjasama
4. Laporan Hsl evaluasi

S2 P4
Page 4 of 11

1. Draft SK Yayasan ttg Hospital ByLaws

2. Akta Pendirian Yayasan RSAM

1. SK Yayasan ttg Hospital

ByLaws
2. Hospital ByLaws lengkap yang
sdh di tandatangani oleh
Yayasan.

3. Draft Anggaran Rumah Tangga RSAM

4. Draft Hospital ByLaws RSAM
Nb: 2, 3 & 4 merupakan bagian dar
Hospital ByLaws

1. SK Direktur ttg Penatalaksanaan

Hubungan
Kerjasama dengan Pihak Luar
2. Main Flow Chart (Alur Umum)
Penatalaksanaan
Kerjasama dgn Mitra Pihak Luar
3. Daftar Perjanjian Kerjasama RSAM
thn 2008
3. Kerangka Acuan Program Evaluasi
Perjanjian
Kerjasama dengan Pihak Luar
4. Fcopy SP Pengolahan Limbah Padat
Medis dgn
RSUP Adam Malik
Nb: File Kerjasama dgn Asuransi di
bagian Marketing

1. Evaluasi terhadap semua

kerjasama pada tahun 2008

Program Keselamatan Pasien

Rumah Sakit (KPRS)
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/339086101.doc

DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN

1. SK Direktur ttg Unit kerja dan
penanggungjawab KPRS
2. Program Kerja dari Unit Kerja KPRS
3. Evaluasi pelaksanaan Program
4. Laporan Evaluasi dan tindak
lanjutnya

S3
S3 P1

1. SK Direktur ttg KPRS

2.
3.
4.
2,
5.

Formulir Laporan Insiden

Daftar hadir Seminar KPRS
Buku Panduan Nasional KPRS Edisi
2008
Buku Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan
Pasien. Edisi 2, 2008
6. Program Aksi Keselamatan Pasien
(Patient Safety) di RSAM

STAFF DAN PIMPINAN

Penetapan Direktur Rumah Sakit
1. SK Yayasan ttg pengangkatan
Direktur RS
2. Hospital ByLaws
3. Sertifikat Pendidikan, Pelatihan dan
Seminar
yang di ikuti Direktur RS

1. SK EXCOM-UIKB thn 2005

Pengangkatan Dr Reuben VT Supit
sbg Direktur RSAM 2006 - 2010
2. SK EXCOM-UIKB thn 1997 Panggilan
kerja sbg Direktur di RSAM

1. SK Yayasan ttg pengangkatan

Direktur RSAM periode 20092010
2. Ijasah S1 serta semua
Sertifikat dan pelatihan yang
sudah diikuti.

3. Ijasah S1 Kedokteran Unsrat thn

1992
4. Diploma, Sertifikat pelatihan,
seminar dll

S3 P2

Pengelolaan Sumber Daya Manusia

RS
1. Kebijakan-kebijakan SDM
2. Dokumen Pola Ketenagaan

Page 5 of 11

1. SK Direktur ttg Pengelolaan atau

Manajemen SDM
2. Kebijakan ttg Manajemen
Kinerja/Prestasi Kerja (Performance
Management) tgl 28 Sept 2005

1. Dokumen Pola Ketenagaan

2. Tata-cara evaluasi kinerja
karyawan

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/339086101.doc

DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN

3. Tata Cara Evaluasi Kinerja

3. Daftar PSP thn 2008

3. Hasil Evaluasi kinerja

karyawan

SK DIR ttg Pengelolaan atau Manajemen

Sarana dan Teknologi secara Umum
Surat Izin Mendirikan Bangunan dari
PemKot Medan thn 1983, 2002, 2004
Surat Ijin Gangguan tempat usaha.
Exp.: April 2008

Surat2 ijin yan masih berlaku

4. Hasil Evaluasi Kinerja dan tindaklanjutnya

S4
S4 P1

FASILITAS DAN PERALATAN

Sarana, Prasarana & Peralatan
(SPP)
memenuhi syarat dan di dukung
Program Pemeliharaan (PP) yang
handal.
1. Seluruh Ijin untuk SPP ada dan tak
kadaluarsa
a. Ijin Mendirikan Bangunan
b. Ijin berdsrkan UU Gangguan
c. Rekomendasi Dinas Pemadan
Kebakaran
d. Ijin Instalasi Listrik
e. Ijin Pemakaian Mesin Diesel
f. Ijin Instalasi Petir
g. Ijin Pemakaian Boiler
h. Ijin Penggunaan Alat Radiasi
i. Ijin Pengolahan Limbah
j. Ijin Membangun RS
k. Ijin Operasional RS

Page 6 of 11

Izin Usaha Ketenagalistrikan untuk

Kepentingan Sendiri (IUKS)
Surat Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir
untuk diagnostik Rontgen. Exp.Date:
10 Sept 2008
Surat Ijin Pengelolaan dan Pemanfaatan
Limbah
Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit
dr DepKes RI. Exp.Date: 27 des 2008
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/339086101.doc

DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN

2. Sertifikat Kelaikan
a. Instalasi Pemadam Kebakaran
b. Instalasi Radiologi
c. Pengolahan Limbah
d. Penangkal Petir
3. Master/blok Plan dari Rumah Sakit.
S4 P2

Rambu, marka, Petunjuk di

lingkungan dalam dan luar RS
1. Denah Rumah Sakit

2. Rambu, Marka yang harus ada:

a. Petunjuk di jln menuju IGD
b. Tempat Rawat Jalan
c. Rawat Nginap
d. Apotik
e. Kamar Jenasah
f. Laboratorium
g. Radiologi
h. Jalan masuk untuk pasien
i. Tempat
Pendaftaran/Penerangan
j. Tempat Pembayaran/kasir
k. Tempat Parkir Kendaraan
l. Daerah terlarang utk
pasien/pengunjung
S5
Page 7 of 11

Surat Keterangan Restribusi dr Dinas

Pencegah Pemadam Kebakaran tgl 21
Juli 2008

Master Plan RSAM 1993 1999

1. SK Direktur ttg Pembuatan Tanda

Petunjuk di Lingkungan RSAM dan
penunjukan Penanggung-jawab
pembuatannya.
Petunjuk ada, perlu letak pada tempat
yang mudah dilihat.
Petunjuk ada, kurang jelas.
Petunjuk ada, perlu letak pada tempat
yang mudah dilihat.
Petunjuk ada, kurang jelas.
Petunjuk arah kurang jelas
Petunjuk ada, kurang jelas
Petunjuk ada, kurang jelas
Petunjuk ada, huruf perlu lebih besar.
Petunjuk ada, huruf perlu lebih besar.
Parkir sepeda motor, petunjuk tidak jelas
terbaca.
??

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/339086101.doc

DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN

S5 P1

Masalah Etik Mediko-Legal

1. SK Direktur ttg Unit Kerja
penanggungjawab masalah Etik Mediko-Legal.
2. Pedoman Penanganan Masalah

a. Tata Cara / SPO

3. Bukti Sosialisasi
4. Risalah penangan kasus yang
terjadi berikut
Rekomendasinya
5. Notulen Rapat
6. Laporan
S5 P2

Komunikasi (Rapat) di lingkungan

RS
1. SK Direktur ttg rapat resmi RS
2. Undangan Rapat
3. Notulen Rapat
4. Laporan dan Rekomendasi

S5 P3

Manajemen Keuangan RS yang

Efisien
1. Dokumen Anggaran
2. Hasil Audit Keuangan
3. Hasil Analisis Keuangan dan hasil
perhitungan biaya satuan

Page 8 of 11

SK Direktur ttg Kebijakan Etika dan

Mediko-Legal di RSAM

Bukti Sosialisasi EtikaMedikolegal

Pedoman Advokasi dan Bantuan Hukum

dalam penanganan Kasus Hukum
Pelayanan Medis Di RS, DitJen Bina
Yan Med, DepKes RI, 2004
Alur Penanganan Kasus Etik

Risalah Penanganan kasus yang

terjadi berikut rekomendasinya

1. SK Direktur ttg Rapat-rapat Resmi di

RSAM
2. Lampiran Daftar rapat-rapat resmi
RSAM
3. Undangan, daftar hadir & Notulen
Rapat PSP tgl 27 Maret 2008
4. Daftar hadir & notulen rapat PSP 28
February 2008

SK Jadwal Rapat

1. SK Direktur ttg Pengelolaan

Manajemen Keuangan Secara Umum
2. Hasil Audit Keuangan 31 Desember
2007

Dokumen Anggaran

Notulen rapat
Laporan
SPO

Undangan Rapat
Notulen rapat dan rekomendasi

Hasil Audit Keuangan 31 Des 2008

Hasil Analisis Keuangan
Hasil perhitungan biaya satuan

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/339086101.doc

DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN

S5 P4

Dokter Penanggung-Jawab
Pelayanan (DPJP) wajib memberi
pendidikan kepada pasien
1. SK Direktur ttg DPJP
2. SPO

1. SK Direktur ttg DPJP

2. SPO dari Pelayanan Medis

Berkas Rekam Medis

Hasil Pemeriksaan Rekam Medis
Secara Acak
SPO Pelayanan Medis mengenai
DPJP

3. Berkas Rekam Medis

4. Hasil Pemeriksaan Rekam Medis
scr acak
S5 P5

Koordinasi Pelayanan dan Transfer

Informasi antar Profesi Kesehatan
utk mendukung program KPRS.
1. SK Direktur ttg koordinasi antar
profesi

Utk membentuk kesinambungan pelayanan (hub

fungsional) antar penanggungjwb pelayanan
pasien.

SK Direktur ttg Koordinasi dan

transfer informasi antar profesi
yg mendukung program KPRS
JukLak mengenai transfer
informasi mengenai KPRS

2. Bentuk Transfer Informasi

3. Juklak
4. SPO
S6
S6 P1

PENGEMBANGAN STAFF DAN

PROGRAM PENDIDIKAN
Diklat Pegawai di kelola secara
efisien
1. Struktur Organisasi RS
2. Program Diklat
3. Kerangka Acuan Program Diklat

Page 9 of 11

1. SK Direktur ttg Penatalaksanaan

Diklat Karyawan dan Diklat
Keperawatan
2. Struktur & Uraian Tugas Unit Diklat
Karyawan
3. Program Kerja Unit Diklat 2009

Anggaran untuk program diklat

Dokumen Evaluasi
Pelaporan dan tindak lanjut
program

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/339086101.doc

DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN

4. Anggaran utk Program Diklat
5. Dokumen Evaluasi
6. Laporan & Tindak lanjut Program
S6 P2

Diklat (Pelatihan Berkala) khusus

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KPRS)
1. Struktur Organisasi RS
2. Kerangka Acuan Pelatihan
3. Jadwal
4. Peserta Pelatihan
5. Laporan Pelaksanaan Pelatihan

S7
S7 P1

EVALUASI DAN PENGENDALIAN

MUTU
Pimpinan RS bertanggung-jawab
untuk meningkatkan mutu
pelayanan
1. SK Direktur ttg Pembentukan
Panitia Mutu
Rumah Sakit
2. Program Kerja
3. Hasil Analisa Program

Struktur Organisasi RSAM 2008

Masuk dalam Program latihan dari Unit
Diklat.
Struktur Organisasi RSAM 2009
Program Kerja Unit Diklat 2009 + Jadwal

1. SK Direktur ttg Manajemen Mutu di

RSAM

Laporan Pelaksanaan

2. Pedoman Manajemen Unit Kerja

Mutu RSAM, 2009
3. Petunjuk Pelaksana Indikator Mutu
Pelayanan RS, DepKes RI 2001.

Rekomendasi
Rencana Kerja Unit Mutu 2009

4. Laporan Pelaksanaan
5. Rekomendasi
S7 P2

Page 10 of 11

Evaluasi terhadap penggunaan

Sumber Daya Rumah Sakit
1. SK Direktur ttg penetapan
pejabat/unit
2. Program Evaluasi

SK Dir. Ttg Evaluasi SDM

Program Evaluasi
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/339086101.doc

DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN

S7 P3

S7 P4

Page 11 of 11

3. Juklak
4. Laporan Program
5. Dokumen Evaluasi
6. Rekomendasi
7. Bukti-bukti tindak lanjut
Ditetapkan sistem pencatatan,
pengumpulan, pelaporan data
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
1. SK Direktur ttg sistem pencatatan
dan
pelaporan KTD
2. Dokumen laporan KTD
Tersedia informasi ttg hasil analisis
masalah Kejadian Nyaris Cidera
(Near Miss) dan Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
1. Hasil Analisis dan penyebarannya

Juklak
Laporan Program
Dokumen Evaluasi
Rekomendasi
Bukti-bukti tindak lanjut

SK Direktur Sistem Pencatatan

KTD
Laporan KTD

Data Kejadian Nyaris Cidera dan

Kejadian Sentinel

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/339086101.doc