BAB 3

STATUS ORANG SAKIT DAN FOLLOW UP

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Sri Rahmadani
Nomor Rekam Medis : 00.68.10.72
Usia
: 29 tahun
Jenis kelamin
Agama

: Perempuan
: Islam

Alamat

: Lingkungan Seberang kelurahan Langga Payung Kec Sungai Kanan

kab. Labuhan batu

Tanggal Masuk

: 19 Juli 2016 pukul 03.15 WIB

II. ANAMNESIS PENYAKIT

Ny. S, 25 tahun, G1P0A0, Islam ,batak, SMA, IRT, i/d Tn.A, 28 th, Islam, batak, SMA,
Wiraswata
KU
: Keluar air-air dari kemaluan
Telaah : Hal ini dialami pasien sejak tanggal 16 juli 2016 jam 22.00 WIB dan banyaknya
kira-kira hinga 1-2x ganti celana dalam, warna jernih, berbau amis (-). Pasien mengatakan
bahwa pada hari Kamis (14 juli 2016) pasien terjatuh dan setelah itu pasien pergi kusuk dan 2
hari kemudian pasien baru merasakan keluar air-air dari kemaluan. Riwayat keputihan (+)
sejak 2 bulan ini dengan bau (+), warna putih, konsistensi kental. Riwayat mules-mules (-).
Riwayat keluar lendir darah (-). Riwayat demam (-). Riwayat nyeri pada saat BAK (-). Pasien
merupakan rujukan dari RS luar dengan KPD + PG +KDR (28-30 mgg) + AH.
Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil (-)
Riwayat tekanan darah tinggi selama hamil (-)
BAB dan BAK (+) Normal
RPT
: RPO
: Hpht/ttp : 18.12.2015/ 23.09.2016
ANC
: Bidan 7x Sp OG 4x
Riwayat persalinan :
1.
Hamil ini
III. STATUS PRESENS
Status Presens
Sens : CM
TD
: 110/70 mmHg
HR
: 88x/i
RR
: 20 x/i
Temp : 36,7C
IV. STATUS OBSTETRI

Anemia
Ikterik
Sianosis
Dispnoe
Edema

:::::-

Abdomen
: membesar, simetris
TFU
: 21cm, 5 Jari BPX (+)
Teregang
: kiri
Terbawah
: kepala
Gerak
: (+)
Djj
: 144/I
HIS
: (-)
P/V
:Inspekulo:
Portio licin, Erosi (-), F/A (+), tampak cairan ketuban di garis posterior, dibersihkan
kesan tidak mengalir dari OUE, Nitrazine test (+) Valsava test (+)
VT :

ST:

Cx tertutup
Lendir darah (-), air ketuban (+)

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap :
Hb
= 10,8 g/dl
Eritrosit
= 3,70 Juta/ul
Hematokrit = 32 %
Leukosit
= 22.120 /ul
Platelet
= 27.8000 /ul
MCV
= 87 fL
MCH
= 29.2 pg
MCHC
= 33.5 g/dL

RDW
MPV
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil

= 13.2 %
= 9.3 fL
= 84.20 %
= 9.90 %
= 5.80 %
= 0.00 %
= 0.10 %

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

USG TAS:
JT, PK, AH
FM (+), FHR (+)
BPD = 7,1 mm
AC = 23,5 cm
FL = 5,3 mm
EFW = 1100 gr
AFI = 0,9 cm
Plasenta Corpus Anterior
Kesan: IUP (28-30 mgg) + PK +AH +oligohydramnion berat

VI. DIAGNOSIS
PPROM + PG +KDR (28-30 mgg) + PK + AH
VII. PENATALAKSANAAN
Bed Rest Total
Posisi tredelenberg
Oksigen 2-4 l/i
IVFD RL 20gtt/i
Inj. Dexamethasone 1 amp/12 jam
Tindakan :Rawat ekspektatif

FOLLOW UP

S
O

19 Juli 2016
Keluar air-air dari kemaluan
IV. STATUS PRESENS
Status Presens
Sens : CM
TD
: 110/70 mmHg
HR
: 88x/i
RR
: 20 x/i
Temp : 36,7C
Anemia
:Ikterik
:Sianosis
:Dispnoe
:-

Edema

:-

STATUS OBSTETRI
Abdomen
: membesar, simetris
TFU : 21cm, 5 Jari BPX (+)
Teregang : kiri
Terbawah : kepala
Gerak : (+)
Djj
: 144/I
HIS
(-)
P/V
:Inspekulo:
Portio licin, Erosi (-), F/A (+), tampak
cairan ketuban di garis posterior,
dibersihkan kesan tidak mengalir dari
OUE, Nitrazine test (+) Valsava test
(+)
VT :
Cx tertutup
ST:
Lendir darah (-), air ketuban (+)
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
USG TAS:
JT, PK, AH
FM (+), FHR (+)
BPD = 7,1 mm
AC = 23,5 cm
FL = 5,3 mm
EFW = 1100 gr
AFI = 0,9 cm
Plasenta Corpus Anterior
Kesan: IUP (28-30 mgg) + PK +AH
+oligohydramnion berat
A
P

PPROM + PG +KDR (28-30 mgg) + PK +

AH
Bed Rest Total
Posisi tredelenberg
Oksigen 2-4 l/i
IVFD RL 20gtt/i
Inj. Dexamethasone 1 amp/12
jam
Tindakan :Rawat ekspektatif

LAPORAN OPERASI
Diagnosis pra bedah : Retensio placenta + Post PSP a/i PBK
Diagnosis operasi
: Post manual placenta a/i retensio placenta + post kuretase a/i plasenta
rest
Indikasi operasi
: Retensio placenta dan placenta rest
Nama operasi : manual placenta + kuretase
Tanggal operasi : 20/7/2016 Jam operasi mulai : 08.32 WIB

Jam operasi selesai :

09.10 WIB
Jumlah perdarahan : 100 cc
Laporan operasi
:
Ibu dibaringkan di atas meja operasi dengan posisi litotomy, dibawah GA TIVA
dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic. Kemudian seluruh lapangan ditutup dengan dock
steril. Kemudian kandung kemih dikosongkan dengan kateter. Dimulai manual placenta
dengan guiding USG, lahir placenta kesan masi terdapat sisa placenta. Kemudian diputuskan
untuk dilakukan kuretase. Spekulo bawah dan atas dipasang, kemudian tenakulum dipasang
pada arah jam 10. Kemudian sixes atas dilepas. Dimulai kuretase mulai dari arah jam 12
searah jarum jam dengan tang abortus. Tampak lahir jaringan sisa placenta 50 cc. evaluasi
perdarahan kesan tidak aktif. Kemudian ditampon dengan 2 kasa lepas.
KU ibu post kuretase : mulai sadar
Tatalaksana :
IVFD RL 20gtt/i
Inj. ceftriaxon 1 gram/12 jam
Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Transamin 500 mg/8 jam
Inj. Metergyn 1 amp/8 jam
Inj. Ranitidine 50 mg-12 jam
Misoprostol 3 x 1
Instruksi pasca bedah :
Cek darah lengkap 2 jam post kuretase