Tuberkulosis Paru

Pembimbing :
dr. Iskandar Sp.A

Oleh :
Rionaldo Sanjaya P

112015244

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 15 AGUSTUS 2016 22 OKTOBER 2016
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. A

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 13 tahun

Tanggal Lahir

: 1 Januari 2003

Alamat

: Kembangan, Jakarta

Agama

: Islam

Bangsa/Suku

: Indonesia/Jawa

II.

Status Pernikahan

: Belum menikah

Pendidikan Terakhir

: SD

Pekerjaan

: Pelajar

Dokter yang Merawat

: dr. Iskandar sp.A

Ruang Perawatan

: Sirsak

Tanggal Masuk RS

: 19 Agustus 2016

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Tanggal: 22 Agustus 2016 pk. 08.30 WIB di ruang Sirsak RSUD Cengkareng
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RSUD Cengkareng diantar oleh keluarganya pada tanggal 19
Agustus 2016 dengan keluhan batuk darah sejak 3 hari yang lalu.
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Anak perempuan usia 13tahun dibawa ke IGD RSUD Cengkareng dengan keluhan
batuk darah sejak 3 hari SMRS ( Selasa malam tanggal 16/8 ). Batuk terutama malam
hari, disertai dahak putih kental yang sulit dikeluarkan, dan darah berwarna merah segar.
Sebelum muncul darah, batuk sudah sejak 2 minggu SMRS dengan disertai dahak
berwarna putih yang semakin kental.. Keluhan disertai dengan demam yang tidak tinggi
sejak 2 hari SMRS, sesak napas sejak 2 hari SMRS terutama saat batuk tetapi sudah
membaik tanpa pengobatan, berkeringat sejak malam hari walaupun tidak ada aktivitas
berat yang dilakukan, dan nafsu makan yang berkurang sejak sakit, juga disertai dengan
penurunan berat badan dari 40kg menjadi 38kg sejak sakit.Buang air besar dan buang air
kecil normal. Keluhan

lain seperti mual, muntah, mencret, dan kejang tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu untuk sakit paru tidak ada, riwayat vaksin tidak lengkap
( Neneknya tidak ingat secara jelas ), riwayat keluarga dengan gangguan paru atau
pengobatan 6 bulan tidak ada. Riwayat social, pasien tinggal bersama kakek dan
neneknya di rumah kontrakan kecil dengan sirkulasi udara yang buruk ( hanya ada 1
pintu dan 1 exhaust fan ).
3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Selama dalam masa kehamilan ibu pasien tidak memiliki gangguan kesehatan apapun
dan ibunya rutin memeriksakan kandungannya ke puskesmas setiap bulan. Pasien
dilahirkan di bidan puskesmas dengan cara persalinan spontan, cukup bulan dan tidak ada
kelainan bawaan. Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara.
4. Riwayat Perkembangan
Pasien tumbuh sesuai dengan usia perkembangannya
5. Riwayat Imunisasi
Pasien memiliki riwayat imunisasi tidak lengkap ( Neneknya tidak dapat mengingat
secara jelas, hanya sampai usia 1 bulan cucunya diberikan vaksin, BCG Scar - ).
Vaksin
Hepatitis B
Polio
BCG
DPT
Campak
III.

Dasar

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 22 juni 2016 pukul 08.30 WIB di ruang Sirsak
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Keadaan gizi

: gizi baik

Kesadaran

: Compos Mentis

TD

: 120/70mmHg

HR

: 95x/menit

RR

: 27x/menit

Suhu

: 36,6oC

TB

: 132cm

BB

: 40kg

Kulit

: Warna sawo matang, tidak ikterik, turgor kulit baik

Kepala

: Normocephali, rambut hitam distribusi merata

Mata

: Pupil bulat isokor, Konjungtiva anemik(-),sklera kuning(-)

THT

: Bentuk hidung, telinga, mulut baik, hidung dan telinga

tidak ada secret, liang telinga dan hidung lapang, mulut
tidak kering, tonsil T1 T1, faring tidak hiperemis

Leher

: Pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks

: Bentuk thorax normal, pergerakan dada simetris, retraksi

(-), sianosis (-), napas cuping hidung (-)

Jantung

: BJ I-II murni reguler. Murmur (-), gallop (-)

Paru

: Suara napas vesikuler, Rhonki (+), ronkhi basah halus

Wheezing (-)

Abdomen

: Bentuk abdomen datar, Supel, Nyeri tekan (-), Bising usus

(+) normal

Ekstremitas
IV.

: Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 19 Agustus 2016
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

10.6

11,8-15 g/dl

Hematokrit

32

37-43%

Leukosit

9.2

4,5 13,5 ribu/ ul

Trombosit

377

154-442 ribu / ul

Kimia Darah
Glukosa darah
Glukosa sure step

99

< 110 mg/dl

Hematologi

Tanggal 20 Agustus 2016

Pemeriksaan
Hemostasis
APTT
Pasien
Kontrol
PT/ INR

Hasil

Nilai Normal

27,7
34,8

27,5-40,3 detik
26,0 37,0 detik

Pasien
Kontrol
INR

14,3
13,1
1,07

11,3 -14,4 detik

11,5 15,5 detik
-

Tanggal 19 Agustus 2016

FOTO THORAX :
Sinus dan diafragma normal
Jantung dan aorta : konfigurasi normal
Paru paru : tampak infiltrate di paru kiri atas ( apex ) dan mediobasal kiri ( parakardial )
Corakan bronkovaskular prominen
Hillus dan pleura normal.
Tulang tulang dan jaringan lunak normal
Kesan : KP aktif di paru kiri
Tanggal 22 Agustus 2016
Mantoux test + 1,9cm
Pemeriksaan sputum BTA tidak dilakukan karena dahak hanya ditampung 1kali dan
selanjutnya dahak tidak keluar
V.

DIAGNOSIS KERJA
1. Tuberkulosis paru
Dasar diagnosis : Keluhan batuk sejak 2 minggu dan batuk berdarah sejak 3 hari,
disertai keringat malam, berat badan turun, dan sesak. Riwayat vaksin tidak lengkap
( kemungkinan untuk terkena Tuberkulosis lebih tinggi ). Berdasarkan hasil
pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya tuberculosis

VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkopneumonia
Dasar yang mendukung : Keluhan batuk disertai dahak, demam, dan sesak.
Dasar yang kurang mendukung : Dahak berwarna putih, disertai dengan darah,
keringat malam, berat badan turun, dan hasil pemeriksaan penunjang yang
menunjukkan adanya tuberculosis.

VII.

PENATALAKSANAAN
Non farmakologi
Edukasi :
-

Pengobatan jangka panjang, dan tidak boleh putus, sehingga membutuhkan

ketekunan untuk mengkonsumsi obat rutin ( diperlukan caregiver untuk
mengawasi minum obat )

Bila putus obat ada kemungkinan selanjutnya resistensi terhadap obat sebelumnya
dan pengobatan yang lebih lama

Efek samping obat seperti nyeri sendi ( pirazinamid ), hepatitis ( hampir semua
oat ), mual muntah ( hampir semua OAT ), kemerahan pada air seni, air mata
( rifampicin ) , dsb.

Kontrol rutin ke rawat jalan

Bila keluarga memiliki batuk lama, sebaiknya diobat sesegera mungkin agar anak
tidak kembali tertular.

Farmakologi

VIII.

KAEN IB 1000cc/ hari

Ambroxol 15mg 3x1 cth

INH 300mg 1x1 pagi hari sebelum makan

Rifampicin 450mg 1x1 pagi hari sebelum makan

Pirazinamid 500mg 2x1 pagi dan sore hari setelah makan

ANJURAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN

-

Pemeriksaan darah SGOT SGPT ( untuk melihat apakah ada peningkatan akibat
efek samping obat )

IX.

PROGNOSIS
-

X.

Quo ad vitam
:
Quo ad sanactionam :
Quo ad fungsionam :

RESUME

bonam
bonam
bonam

Pasien seorang anak perempuan berusia 13 tahun datang ke IGD RSUD Cengkareng
dengan keluhan batuk darah berwarna merah segar sejak 3 hari SMRS. Sebelum batuk
berdarah, didahului dengan batuk berdahak berwarna putih kental selama 2 minggu, keluhan
disertai demam yang tidak tinggi, sesak terutama saat batuk, keringat malam walaupun tidak
ada aktivitas yang dilakukan, dan penurunan berat badan akibat nafsu makan yang menurun.
Riwayat penyakit dahulu pada gangguan paru tidak ada, riwayat keluarga dengan gangguan
paru atau pengobatan 6 bulan tidak ada. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan suhu
36,6C tidak demam, dan ronkhi basah halus pada kedua lapang paru, pemeriksaan fisik lain
dalam batas normal. Berdasarkan pemeriksaan penunjang hematologi rutin didapatkan hasil
hemoglobin menurun 10.6 gr/ dl, Hematokrit menurun 32 %, dan hasil yang pemeriksaan
hematologi rutin lain dalam batas normal. Berdasarkan hasil hemostasis didapatkan apt dan
pt yang tidak memanjang yang

menunjukkan tidak adanya gangguan koagulasi.

Berdasarkan hasil rontgen thorax didapatkan adanya kesan Tb paru aktif sisi kiri.
Berdasarkan hasil mantoux test hasilnya positif. Pasien didiagnosis dengan tuberculosis paru
berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang mengarah ke
tuberculosis. Pasien diberikan terapi farmakologis berupa kaen IB 1000cc/ hari, ambroxol
15mg, rifampicin 450mg, INH 300mg, dan pirazinamid 500mg.
Follow Up :
22Agustus 2016, jam : 08.30 Wib
S

: Batuk berdahak (+), batuk berdarah (+) 1kali, sesak (-), keringat malam (+),
nafsu makan membaik, kemarin sempat mencret 2x ada ampas tidak ada darah

: Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Keadaan gizi

: Gizi baik

Kesadaran

: Compos Mentis

TD

: 120/70mmHg

HR

: 95x/menit

RR

: 27/menit

Suhu

: 36,6oC

Kulit

: Warna sawo matang, tidak ikterik

Mata

: Konjungtiva pucat (-),sklera kuning(-)

Telinga

: Tidak tampak kelainan

Mulut

: Mukosa basah

Hidung

: Tidak tampak kelainan

Tonsil

: T1 T1

Faring

: Hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks

: Pergerakan dada simetris, retraksi (-), sianosis (-), napas

cuping hidung (-)

Jantung

: BJ I-II murni reguler. Murmur (-),Gallop (-)

Paru

: Suara napas vesikuler, Rhonki (+), ronkhi basah halus ,

Wheezing (-)

Abdomen

: Supel, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) , turgor kulit baik

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-)

Mantoux test + 1,9 cm

A

: Tuberkulosis Paru

: KAEN IB 1000cc/hari
Ambroxol 3 x 1cth
Asam traneksamat 3 x ampul
INH 1 x 300mg
Rifampicin 1 x 450mg
Pirazinamid 2 x 500mg
Pemberian amikacin dan ceftriaxone di stop karena sudah + Tuberkulosis

Tanggal 23 Agustus 2016 jam 15.00 WIB

S

: Batuk berdahak (+) terkadang, batuk berdarah (-), sesak (-), keringat malam
(-) ,mencret (-) pasien sudah merasa lebih baik

: Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Keadaan gizi

: Gizi baik

Kesadaran

: Compos Mentis

TD

: 120/70mmHg

HR

: 88x/menit

RR

: 23/menit

Suhu

: 36,7oC

Kulit

: Warna sawo matang, tidak ikterik

Mata

: Konjungtiva pucat (-),sklera kuning(-)

Telinga

: Tidak tampak kelainan

Mulut

: Mukosa basah

Hidung

: Tidak tampak kelainan

Tonsil

: T1 T1

Faring

: Hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks

: Pergerakan dada simetris, retraksi (-), sianosis (-), napas

cuping hidung (-)

Jantung

: BJ I-II murni reguler. Murmur (-),Gallop (-)

Paru

: Suara napas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen

: Supel, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) , turgor kulit baik

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-)

: Tuberkulosis Paru

: terapi lanjut
Pemeriksaan BTA sputum tidak dilakukan karena dahak tidak keluar

Tanggal 24 Agustus 2016, jam 8.30 wib

S

: Batuk berdahak (+) terkadang, batuk berdarah (-), sesak (-), keringat malam
(-) ,mencret (-) pasien sudah merasa lebih baik

: Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

TD

: 120/70mmHg

HR

: 88x/menit

RR

: 23/menit

Suhu

: 36,7oC

Kulit

: Warna sawo matang, tidak ikterik

Mata

: Konjungtiva pucat (-),sklera kuning(-)

Telinga

: Tidak tampak kelainan

Mulut

: Mukosa basah

Hidung

: Tidak tampak kelainan

Tonsil

: T1 T1

Faring

: Hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks

: Pergerakan dada simetris, retraksi (-), sianosis (-), napas

cuping hidung (-)

Jantung

: BJ I-II murni reguler. Murmur (-),Gallop (-)

Paru

: Suara napas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen

: Supel, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) , turgor kulit baik

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-)

: Tuberkulosis Paru

: Pemberian asam traneksamat diberhentikan karena sudah tidak ada keluhan

batuk berdarah, terapi lanjut dan rencana pulang.