ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

I.

PENGKAJIAN

Tanggal

Jam

Tempat

A.

Subyektif
1. IdentitasKlien

NamaIbu

NamaSuami

Umur

Umur

Agama

Agama

Suku/bangsa

Suku/bangsa:

Pendidikan

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

2. Alasan Kunjungan:

3. Keluhan Utama

4. Riwayat Kesehatan
a.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Ibu mengatakan
1. Penyakit menular :
2. Penyakit menurun :
3. Penyakit menahun :

Pendidikan

b.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan
1. Penyakit menular :
2. Penyakit menurun :
3. Penyakit menahun

c.

Riwayat kesehatan keluarga

Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang bersifat menurun :
Ibu mengatakan
1. Penyakit menular :
2. Penyakit menurun :
3. Penyakit menahun :

5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche

tahun

2) Siklus

hari; teratur

3) Lama

hari

4) Banyaknya :
Hari ke

ganti pembalut

X (penuh/ penuh/)

Hari ke

ganti pembalut

X (penuh/ penuh/)

Hari ke

ganti pembalut

X (bercak-bercak)

5) Sifat dan warna :

6) Dismenorhoe :
7) Flour albus :
8) HPHT
HPL

:
:

b. RiwayatKehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan yang ke
Kehamilan

Pernahmelahirkan

Abortus

(G P A )

Persalinan

H/M,
Nifas

Sht/Skt,
umur

anak,

No

Meneteki,

UK

Jenis
Perslnan

Penlng

L/P +
BB

Penyulit

Penyulit

NC FrekuensiA

Tahun

Hamil ke-

lmnya

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

Jika kunjungan ini adalah yang pertama kalinya
- Perkiraan umur kehamilan menurut ibu:
- PP tes tanggal

, hasilnya :

- Gerakan janin pertama kali ............................................................

- Keluhan/masalah :...........................................................................
Jika sudah pernah ANC sebelumnya:
TM I: ANC .....X; tempat di
PP tes ............. (hasil dan tanggal)
Keluhan/masalah:
Obat/suplementasi:
Imunisasi/ Penkes yang didapat:
TM II: ANC .....X; tempat di
Gerakan janin pertama kali:
Keluhan/masalah:
Obat/suplementasi:
Imunisasi/Penkes yang dapat:
TM III : .....X; tempat di
Gerakan janin sekarang : kuat/lemah kurang dari 10 x dalam 12jam

Keluhan/masalah
Obat/ suplementasi:
Imunisasi/ Penkes yang didapat:

Kunjungan ini:
Tanda-tanda bahaya yang dialami:
Gerakan janin akhir-akhir ini : kuat lemah; lebih/kurang dari 10x
dalam 12 jam ........................................................................................
Kelainan lain selain keluhan utama: .....................................................
6. Riwayat KB
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai dan lamanya: ...............................
Kapan terakhir berhenti: ..........................................................................
alasan .......................................................................................................
Keluhan/masalah: ....................................................................................
Rencana KB setelah bersalin:...................................................................
7. Riwayat perkawinan
Status perkawinan: menikah/tidak menikah
Pernikahan ke............; lamanya ..............................................................
Hubungan dengan suami .........................................................................
8. Pola Kehidupan Keseharian
Pemenuhan Nutrisi
1) Sebelum Hamil:
(a) Makan
-

Frekuensi makanan pokok : .......... x perhari

Komposisi
Nasi : ....... x @........ piring (sedang/penuh)
Lauk

.......

@........potong

(sedang/besar);

tidak(nabati/hewani)jikatidakbervariasi,
jenisnya:...............................
-

Camilan :...........x sehari; jenisnya ..................................

Pantangan :................alasan ............................................

bervariasi/

(b)

Minuman
Jumlah total .............. gelas perhari;
jenis ................................
susu .............. gelas perhari;
jenis susu .........................................................................

2)

Perubahan selama hamil ini: .....................................................................................

Eliminasi
1)

Sebelum hamil

(a) Buang Air Kecil

-

Frekuensi perhari : ...............x ; warna ...........................

Keluhan/ masalah :
(b) Buang Air Besar

Frekuensi perhari : .......................x warna...............;

konsistensi lembek/keras

Keluhan/masalah :
2)

c.
1)

Perubahan selama hamil ini: .......

Personal higiene

Sebelum hamil :
-

Mandi ................

x sehari

Keramas .............

x seminggu

Gosok gigi ............

x sehariss

Ganti pakaian ............ x sehari;

celana dalam ..........x/sehari

Kebiasaan memakai alas kaki :

2)Perubahan selama hamil ini ............................................

d.

Hubungan Seksual

1)

Sebelum hamil..............................

2)

Perubahan selama hamil ini ........

e.

Istirahat/tidur

Sebelum hamil
Tidur malam ..........jam
Tidur siang ............jam
Keluhan/masalah
2)

Perubahan selama hamil ini.........

f. Aktivitas fisik dan olah raga

Sebelum hamil

Aktivitas fisik (beban pekerjaan): ............................................

Olah raga :
jenisnya ....................................................................................

Perubahan selama hamil ini

g.

Kebiasaan yang merugikan kesehatan :

1)

Merokok : ....................................

2)

Minuman beralkohol : .................

3)

Obat- obatan : ..............................

4)

Jamu : ..........................................

9. Data Psikososial Spiritual Kultural Ekonomi

a.

Kehamilan ini diharapkan/tidak oleh ibu & suami; ....................

b.

Respon dan dukungan keluarga terhadap kehamilan ini: ...........

c.

Mekanisme koping (cara pemecahan masalah): .......................

d.

Ibu tinggal serumah dengan : ....................................................................................

e. Hewan peliharaan: ...............................................................................

f.

Pengambilan keputusan utama dalam keluarga :

Dalam kondisi emergensi, ibu dapat/tidak mengambil keputusan sendiri

g.

Orang terdekat ibu:

Yang menemani ibu untuk kunjungan ANC: ....................................

h.

Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan kehamilan: ....

i.

Tempat pertolongan persalinan yang diinginkan : ....................................................

j.

Penghasilan perbulan (jika ibu mau menyebutkan): Rp....................

k.

Praktik agama yang berhubungan dengan kehamilan

Ibu taat menjalankan ibadah/tidak; menurut agama: .........................
- Kebiasaan puasa ..............................................................................
- Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan misalnya:
l.

Tingkat pengetahuan :

B.

Obyektif

Umum
- Keadaan umum

- Kesadaran

- Tanda vital

: TD ........... mmHg

N: .... x/menit

RR .......... X/menit
- Berat badan sekarang

: ........... Kg

Kenaikan Berat badan selama hamil

Suhu: .... 0C

Tinggi badan ...... cm

: ......... Kg

Status present
Rambut

Hidung

:
2)

Mata :

4)

Mulut :

5)

Telinga

6)

Leher :

7)

Dada dan mamae

Inspeksi :

Palpasi :

LILA : ...... cm

8)

Abdomen :

9)

Ekstremitas

Atas

Bawah

10)
Anus

Genitali

Genetalia eksterna & anus:

Status Obstetric
Inspeaksi
1. Muka

:
2. Mammae :
3. Abdomen :
4. Genitalia :

Palpasi
Leopold :
1)

Leopold I....................................................
..................

......................................................................................................
2)

Leopold II...................................................................
..................
......................................................................................................
......................................................................................................

3)

Leopold III...............................................................
.................
...................................................................................................

4)

Leopold IV...............................................................
................
..................................................................................................
-

TFU menurut Mc. Donald:

c.

Taksiran Berat Janin: ....

Auskultasi :
DJJ

Pemeriksaan Penunjang
a. Hb:
b. Protein Urine:
c. Glukosa Urine:
II. INTERPRETASI DATA
DIAGNOSA KEBIDANAN:
Data dasar:
DS :

DO :

MASALAH:

III. DIAGNOSA

IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI

V.

PERENCANAAN

VI. IMPLEMENTASI

VII.EVALUASI

DATA PERKEMBANGAN
I.

II.

III.

IV.

..
Mahasiswa
(.)

PembimbingAkademik

PembimbingLahan

(.......)

(...

)FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

I.

A.

PENGKAJIAN

Tanggal

Jam

Tempat

Subyektif
1.

IdentitasKlien :
NamaIbu

Nama Suami

Umur

Umur

Agama

Agama

Suku/bangsa

Suku/bangsa

Pendidikan

Pendidikan

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

2.

KeluhanUtama:

3.

Riwayat Kesehatan
a.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Ibu mengatakan
1. Penyakit menular :
2. Penyakit menurun :
3. Penyakit menahun :

b.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan
1. Penyakit menular :
2. Penyakit menurun :
3. Penyakit menahun

c.

Riwayat kesehatan keluarga

Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang bersifat menurun :
Ibu mengatakan
1. Penyakit menular :
2. Penyakit menurun :
3. Penyakit menahun :

4.
a.

Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi

b.

a. Siklus

b. Lama

c. Jumlah

d. Bau

e. Konsistensi

f. Dismenorhoe

g. Flour albus

RiwayatKehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan

Persalinan

H/M,
Nifas

Sht/Skt,
umur anak,
Meneteki,

Usia
Kehml
n

Jenis
Persalinan

L/P
Penolong

c.

Riwayat Kehamilan sekarang

1) HPHT :
TM I

PP test positif

+
BB

Penyulit

Penyulit

FrekuensiANC

Tahun

Hamil ke-

No

lmnya

Keluhan/ masalah :

Obat/suplementasi :

Imunisasi :

Nasehat/penkes yang didapat :

3)

TM II frekuensi ANC

Gerakan janin pertama kali dirasakan :

Keluhan/ masalah :

Obat/suplementasi :

Imunisasi :

Nasehat/penkes yang didapat :

4)

d.

TM III frekuensi ANC

Gerakan janin terakhir :

Keluhan/ masalah :

Obat/suplementasi :

Imunisasi :

Nasehat/penkes yang didapat :

Riwayat Persalinan sekarang

Alasan datang

Mulai kencengkenceng :
Pemeriksaan Dalam
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Ketuban pecah (tanggal, jam), warna, jernih/keruh ..................................................
......................................................................................................
Tanggal persalinan ........................... jam ......
Tempat bersalin
Penolong
Jenis persalinan
Penyulit/komplikasi

Lama persalinan

Kala I

Kala II

Kala III

Kala IV

Banyaknya perdarahan

Kala I .....................................

Kala II ...................................

Kala III ..................................

Kala IV ..................................

Lahir spontan/manual.............

Jumlah kotiledon ...................

Ukuran : ................................

Keadaan plasenta

Keadaan tali pusat:

Perineum :

Utuh/ruptur

Ruptur tingkat

Tindakan episiotomi

Keadaan bayi

5.
a.

Lahir jam..................................................

Jenis kelamin ...........................................

APGAR score ..........................................

BB/PB .....................................................

LK, LD ....................................................

Cacat bawaan ..........................................

Tindakan ..................................................

Riwayat Perkawinan
Status perkawinan: menikah/tidak menikah

b.

Usia kawin : ........ Yang ke ......; lamanya ................

c.

Hubungan dengan suami ...........................................................................................

6.

7.

Riwayat KB
a.

Alat kontrasepsi yang pernah dipakai dan lamanya:..........................

b.

Kapan terakhir berhenti; .......... alasan .

c.

Efek samping/keluhan........................................................................

d.

Komplikasi ........................................................................................

e.

Rencana KB setelah bersalin ............................................................

Pola kehidupan sehari-hari

Pemenuhan Nutrisi
1) Selama Hamil:
a) Makan
-

Frekuensi makanan pokok :...........x perhari

Komposisi

Nasi :........x @...........piring (penuh)

Lauk :.........x@........potong (sedang); bervariasi(nabati/hewani) jika
tidak bervariasi, jenisnya : ...............................
-

Camilan :.......x sehari; jenisnya:..................................

Pantangan : ............alasan :.................

b) Minuman
Jumlah total total..gelasperhari;
Jenis..
Susu.
Jenissusu:
2) Perubahanselamanifas:
Eliminasi
1)

Selamahamil
a)

b)
-

Buang Air Kecil

-

Frekuensi perhari :..........x ; warna..............

Keluhan/ masalah : .
Buang Air Besar

Frekuensi perhari :.........x warna..............

Konsistensi:
2)

Keluhan/masalah:

Sekarang:.

Personal higiene
1)

Selama hamil :

2)

Mandi ................x sehari

Keramas .............x seminggu

Gosok gigi ...........x sehari

Ganti pakaian ............. x sehari; celana dalam.........xsehari

Kebiasaan memakai alas kaki :

Sekarang:........................................................................................

Hubungan Seksual
1)......................................................................................................................Selama

hamil ini ......................................................................................

2)......................................................................................................................Sekarang

......................................................................................................
Istirahat/tidur
1)

2)

Selama hamil

Tidur malam ..........jam

Tidur siang.............jam

Keluhan/masalah............................................................

Sekarang..................................................................................................

Aktivitas fisik dan olah raga

1)

Selama hamil

Aktivitas fisik (beban pekerjaan):

Olah raga : jenisnya

Sekarang .................................................................................................

2)

Kebiasaan yang merugikan kesehatan :

1)

Merokok :................................................................................................

2)

Minuman beralkohol : ............................................................................

3)....Obat- obatan :
4)....Jamu :

8.

Data psikososial , kultural, spiritual

a.

Psikososial

b.

Kultural

c.

Spiritual
Data sosial ekonomi : .....................................................................

10.

Lingkungan yang berpengaruh

: .........................................................

11.

Adaptasi psikologis masa nifas

:..........................................................

12.

Data pengetahuan

B.

9.

1.

: .................................................................................

Obyektif
Pemeriksaan Fisik Umum
a.

KU

b.

Kesadaran

c.

Tanda vital

: Tekanan darah ........... mmHg

Nadi ......................... x/menit

Pernafasan ................. x/menit
Suhu ..........................C
d.
2.
a.

BB : ....................... kg,

Status Present
Kulit kepala :
Rambut

Muka

Mata

Hidung

Mulut

Telinga

:
b. Leher :

c.

d.

Dada dan axila

:

Ketiak

Mamae

Perut

Luka bekas operasi:

Pembesaran hati dan limpa:

Nyeri tekan:

Nyeri daerah ginjal:

e.

f.

Dada

Genetalia

Ekstremitas
Atas
Bawah

3.

Status Obstetrikus

a.

Muka:

b.

Payudara :

c.

Perut

d.

4.

Genetalia

Pemeriksaan penunjang

a. Hb
b. Glukosa urine
c. Protein urin

II.

INTERPRETASI DATA

a. DIAGNOSA KEBIDANAN:

Data dasar:
DS

DO

b. MASALAH:

III.

DIAGNOSA POTENSIAL

IV.

KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI

V.

PERENCANAAN

VI.

IMPLEMETASI

VII.

EVALUASI

DATA PERKEMBANGAN
I.

II.

III.

IV.

..
Mahasiswa

(.)

PembimbingAkademik

(.......)

PembimbingLahan

(...)

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

I.

PENGKAJIAN
Tanggal

Jam

Tempat

A.

Data Subyektif
1.

Identitas
a.

Identitas klien
Nama

Umur

Tgl/Jam persalinan

Jenis kelamin

BB lahir

PB

b.

2.

Identitaspenanggungjawab
Nama ibu

Nama suami :

Umur

Umur

Suku/bangsa :

Sukubangsa

Pendidikan

Pendidikan

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

Riwayat kesehatan
a.

Riwayat kesehatan ibu yang lalu

b.

Riwayat kesehatan ibu sekarang

c.

Riwayat kesehatan bayi

3.

Riwayat obstetri
a.

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan

Persalinan

H/M,

No

Nifas

Sht/Skt,
umur
anak,
Meneteki

b.

Usia

Jenis

Penolon

Kehmln

Persalinan

Riwayat kehamilan sekarang

Trimester I Frekuensi ANC

PP test positif

Keluhan/ masalah :

Obat/suplementasi :

L/P
+
BB

Penyulit

Penyulit

NC FrekuensiA

Tahun

Hamil ke-

, lmnya

Imunisasi :

Nasehat/penkes yang didapat :

Trimester II frekuensi ANC

Gerakan janin pertama kali dirasakan :

Keluhan/ masalah :

Obat/suplementasi :

Imunisasi :

Nasehat/penkes yang didapat :

Trimester III frekuensi ANC

c.

Gerakan janin terakhir :

Keluhan/ masalah :

Obat/suplementasi :

Imunisasi :

Nasehat/penkes yang didapat:

Riwayat persalinan sekarang

His : jam .........., tanggal ................... frekuensi .............................

PPV/ketuban:...................;jenis.................;warna...............;
konsistensi................; bau................; tanggal...................; jam ...........

Tindakan yang dilakukan keluarga

........................................

Tindakan yang dilakukan bidan (PD) ......................................

........................................................................................
........................................................................................

Tanggal persalinan, jam persalinan ........................................

Tempat persalinan ..............................................................

Penolong ...........................................................................

Jenis persalinan ..................................................................

Penyulit/komplikasi .............................................................

Apgar score .......................................................................

Lama persalinan

Kala I...........................................................................

Kala II .........................................................................

Kala III ........................................................................

Kala IV .........................................................................

Perdarahan persalinan

Kala I ...........................................................................

Kala II ..........................................................................

Kala III .........................................................................

Kala IV .........................................................................

Keadaan plasenta
Jumlah kotiledon :
Ukuran

keadaan talipusat :
kelainan
4.

Riwayat perkawinan
Status perkawinan: menikah/tidak menikah
Usia kawin : ........ Yang ke ......; lamanya ................
Hubungan dengan suami:......................

5.

Riwayat imunisasi:

6.

Pola kehidupan sehari-hari

Intake
ASI:
Frekuensi:..............; jam:...............volume:................
PASI:
Frekuensi:..............; jam:...............volume:................

Eliminasi :
Miksi:.............xsehari; keluar pertama tanggal.................; jam.................;
warna..............; bau..............; konsistensi................
Mekonium:............x,

keluar

pertama

tanggal.........;

warna.........; bau................; konsistensi.....................

Aktivitas
Ekstrimitas fleksi/ ekstensi

jam...............;

Istirahat
Tidur : ....................jam perhari

7.

Lingkungan yang berpengaruh

Hewan piaraan

Kondisi tempat tinggal

B.

Data Obyektif
1.

Pemeriksaan Umum
a.

Keadaan umum

b.

Nadi

c.

Pernafasan

d.

Suhu

2.

Antropometri
a.
b.

Berat badan

Panjang badan :

c.

Lingkar kepala

d.

Lingkar dada

e.

Lingkar perut

f.

Lila

3.

Pemeriksaan fisik
a.

b.

c.

Kepala

Bentuk ....................................................................................

Sutura

Fontanel anterior.......................................................................

Fontanel posterior.....................................................................

Cephal Hematoma, Caput succedaneum...................................

....................................................................................

Kulit

Warna

....................................................................................

Turgor

....................................................................................

Verniks kaseosa.........................................................................

Muka

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

Warna

....................................................................................

Odema ....................................................................................

Rhesus sardonikus.....................................................................

Tanda lahir................................................................................

Mata

Bentuk ....................................................................................

Letak

....................................................................................

Secret

....................................................................................

Konjungtiva...............................................................................

Sklera

....................................................................................

Hidung

Bentuk ....................................................................................

Sekret

....................................................................................

Telinga

Letak

....................................................................................

Sekret

....................................................................................

Mulut

Warna

....................................................................................

Lidah

....................................................................................

Bentuk ....................................................................................

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening............................................

Pembendungan vena jugularis .................................................

Pembesaran kelenjar thyroid ...................................................

Kaku kuduk...............................................................................

Dada dan aksila

Letak

Retraksi dinding dada...............................................................

Pembesaran kelenjar getah bening............................................

Perut

....................................................................................

k.

l.

Bentuk ....................................................................................

Tali pusat...................................................................................

Peristaltik..................................................................................

Pembesaran hepar, dan lien ......................................................

Punggung

Bentuk tulang belakang.............................................................

Spina bifida...............................................................................

Ekstrimitas
Atas

Gerakan

Warna kuku ..............................................................................

Jumlah jari.................................................................................

Bawah

Gerakan ....................................................................................

Warna kuku ..............................................................................

Jumlah jari.................................................................................

m. Genetalia dan anus

Wanita
Labia mayora menutupi labia minora, uretra, sekret

Laki-laki
Testis sudah turun, lubang uretra

n.

Reflek

Reflek moro

:..................................................................

Reflek rooting

:..................................................................

Reflek walking

:..................................................................

Reflek babinsky

:..................................................................

Reflek grasping

:..................................................................

Reflek sucking

:..................................................................

Reflek tonic neck :..................................................................

II.

INTERPRETASI DATA
Diagnosa Kebidanan

Data dasar :
DS

DO

Masalah:
III.

DIAGNOSA POTENSIAL

IV.

KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI

V.

PERENCANAAN
Tanggal .................. jam ...........

VI.

IMPLEMENTASI

VII.

EVALUASI

DATA PERKEMBANGAN
I.

II.

III.

IV.

..
Mahasiswa

(.)

PembimbingAkademik

(.......)

PembimbingLahan

(...)

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL

I.

PENGKAJIAN

B.

Tanggal

Jam

Tempat

Subyektif
Identitas Klien

Nama Ibu

Nama Suami :

Umur

Umur

Agama

Agama

Suku/bangsa

Suku/bangsa :

Pendidikan

Pendidikan

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

Alasan datang
Keluhan Utama

Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakan
1. Penyakit menular :
2. Penyakit menurun :
3. Penyakit menahun :
Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan
1. Penyakit menular :
2. Penyakit menurun :
3. Penyakit menahun
Riwayat kesehatan keluarga
Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang bersifat menurun :
Ibu mengatakan
1. Penyakit menular :
2. Penyakit menurun :
3. Penyakit menahun :
Riwayat Obstetri
a.

Riwayat Menstruasi
a. Menarche

: .............. tahun

b. Siklus

: ............... hari; teratur/tidak

c. Lama

: ............... hari

d. Banyaknya :
Hari ke......-......ganti pembalut.......X (penuh/ penuh/)
Hari ke......-......ganti pembalut.......X (penuh/ penuh/)
Hari ke......-......ganti pembalut.......X (bercak-bercak)
e. Sifat dan warna

f. Dismenorhoe
g. Flour albus:
h. HPHT

HPL
b.

: ..................................................................................

RiwayatKehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan yang ke.....Pernahmelahirkan.....Abortus......(G...P..A...)

Kehamilan

Persalinan

H/M,

No

Nifas

Sht/Skt,
umur
anak,
Meneteki,

c.

Usia
Kehmln

Jenis
Persalina
n

L/P
Penolong +
BB

Penyulit

Penyulit

NC FrekuensiA

Tahun

Hamil ke-

lmnya

Riwayatkehamilansekarang
TM I: ANC ..... X; tempat di .............................................................
PP tes ............. (hasil dan tanggal)
Keluhan/masalah:...............................................................................
Obat/suplementasi: ...............................................................................
Imunisasi/ Penkes yang didapat: .......................................................
TM II: ANC ..... X; tempat di ............................................................
Gerakan janin pertama kali: ..............................................................
Keluhan/masalah: ..............................................................................
Obat/suplementasi: ............................................................................

Imunisasi/Penkes yang dapat: ...........................................................

TM III : ..... X; tempat di
Gerakan janin : kuat/lemah kurang dari 10 x dalam 12 jam .............
Keluhan/masalah ...............................................................................
Obat/suplementasi: ............................................................................
Imunisasi/Penkes yang didapat: ........................................................
RiwayatPerkawinan
Usia nikah .............................................................................................
Lama perkawinan ..................................................................................
Status Perkawinan .................................................................................
Pernikahan Ke .......................................................................................
Hubungan dengan Suami ......................................................................
Riwayat keluarga Berencana
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai dan lamanya: ...............................
Kapan terakhir berhenti: ..........................................................................
alasan .......................................................................................................
Keluhan/masalah: ....................................................................................
Rencana KB setelah bersalin:...................................................................
Pola Kehidupan Keseharian
Pemenuhan Nutrisi
1)

Selama Hamil:
(a)

Makan
-

Frekuensi makanan pokok : .......... x perhari

Komposisi

Nasi :....x @........ piring (sedang/penuh)

Lauk :.... x @........potong (sedang/besar); bervariasi/tidak
(nabati/hewani) jika tidak bervariasi, jenisnya:.................

(b)

Camilan : ........... x sehari; jenisnya ....................

Pantangan : ................ alasan ..............................

Minuman
Jumlahtotal ..............gelasperhari;
Jenis . ....................................................................................
Susu .....gelasperhari;
Jenissusu.................................................................................

2)

Makan dan minum terakhir: ......................................................................................

Eliminasi
1)

Selama hamil
(b) Buang Air Kecil
- Frekuensi perhari : ........... x ; warna ............................
- Keluhan/masalah :
(c) Buang Air Besar
-

Frekuensi perhari : ........... x warna ........... konsistensi

lembek/keras

Keluhan/masalah :

2)

BAK dan BAB terakhir: ..............

d.

1)

Personal higiene

Selama hamil :

2)

Mandi ................

x sehari

Keramas .............

x seminggu

Gosok gigi ...........

x sehari

Ganti pakaian ............. x sehari; celana dalam ..... x/sehari

Kebiasaan memakai alas kaki :

Terakhir
e.

Hubungan Seksual
1)

Selama hamil ini ..........................

2)

Terakhir .......................................

f.

Istirahat/tidur

Selama hamil

Tidur malam ..........jam

Tidur siang ............jam

Keluhan/masalah ...........................................................

2)
g.

Terakhir........................................
Aktivitas fisik dan olah raga

Selama hamil
Aktivitas fisik (beban pekerjaan) :
Olah raga : jenisnya
2)

Terakhir .......................................

......................................................................................................
h.

Kebiasaan yang merugikan kesehatan :

1)....Merokok :
2)....Minuman beralkohol :
3)....Obat- obatan :
4)....Jamu :
10. Data Psikososial Spiritual Kultural Ekonomi
a. Bagaimana kesiapan ibu dalam menghadapi persalinan ............
b. Respon dan dukungan keluarga terhadap persalinan ibu: ..........
c. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah): .......................
d. Pengambilan keputusan utama dalam keluarga:
Dalam kondisi emergensi, ibu dapat/tidak mengambil keputusan sendiri
e. Orang terdekat ibu: ............................................................................
Yang menemani ibu pada saat persalinan: ........................................
f. Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan persalinan:...
g. Penghasilan perbulan (jika ibu mau menyebutkan)
h. Praktik agama yang berhubungan dengan persalinan:
Ibu taat menjalankan ibadah/tidak; menurut agama: .........................
- Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan
i. Tingkat pengetahuan :
C.

Obyektif
1. PemeriksaanUmum
a. Kesadaran

b.

Keadaan umum

c.

Tekanan Darah

d.

Pernapasan

e.

Nadi

f.

Suhu

g.

BB

h.

TB

i.

LILA

2.

: .................................

Status Present
Kepala dan muka
1)

Rambut

2)

Mata :

3)

Hidung

4)

Mulut :

5)

Telinga

6)

Leher :

7)

Dada dan mamae

Inspeksi :

Palpasi :

- Palpasi

8)

Abdomen

9)

Ekstremitas

- Atas

- Bawah

10)

3.

Genetalia eksterna & anus:

Pemeriksaanobstetri
a. Inspeksi
1. Muka

2. Mammae :

3. Abdomen :

4. Genitalia

b. Palpasi
Leopold :
1)

Leopold I

2)

Leopold II

3)

Leopold III

4)

Leopold IV

c. Auskultasi :
DJJ

4.

PemeriksaanDalam
-

Vulva/ uretra
Portio
Pembukaan
Kulit ketuban
Bagian terrendah

:
:
:
:
:

TFU menurut Mc. Donald:

Taksiran Berat Janin: ....

5.

Kaput
Point of direction
Penurunan kepala
Bagian menumbung
Moulase
STLD

PemeriksaanLaboratorium
a. Hb:
b. Protein Urine:
c. Glukosa Urine:

II. INTERPRETASI DATA

DIAGNOSA KEBIDANAN :

Data dasar :
DS :

DO:

:
:
:
:
:
:

MASALAH :

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI

V.

PERENCANAAN

VI. IMPLEMENTASI

VII.EVALUASI

DATA PERKEMBANGAN
I.

II.

III.

IV.

..
Mahasiswa

(.)

PembimbingAkademik

(.......)

PembimbingLahan

(...)