LAPORAN DAN EVALU

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RU

BULAN SEPTEMBER 2
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

ANGGREK 1
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

ALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PETUGAS

PARAF
KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVAL

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS R
BULAN SEPTEMBER
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

ANGGREK 2
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

ALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVAL

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS R
BULAN SEPTEMBER
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

ANGGREK 3
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

ERALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALUA

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RUA
BULAN SEPTEMBER 20
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

ANGGREK 4
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

LATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PETUGAS

PARAF
KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALUA

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RUA
BULAN SEPTEMBER 20
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

ANGGREK 5
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

PERALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EV
PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
BULAN SEPTEMBE
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

ANGGREK 6
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

ALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PETUGAS

PARAF
KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALUASI

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RUANG
BULAN SEPTEMBER 2016
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

ANGGREK 7
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

RALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EV
PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
BULAN SEPTEMBE
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

ANGGREK 8
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

ERALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALUA

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RUA
BULAN SEPTEMBER 20
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

ANGGREK 9
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

ALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PETUGAS

PARAF
KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALU

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RU
BULAN SEPTEMBER 2
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

TULIP 1
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

RALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALUASI

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RUANG P
BULAN SEPTEMBER 2016
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

TULIP 2
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK
RUSAK

AN DAN EVALUASI
ON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
SEPTEMBER 2016
KETERANGAN

PETUGAS

PARAF
KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALUASI

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RUANG
BULAN SEPTEMBER 2016
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

TULIP 3
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK
RUSAK

RAN DAN EVALUASI

NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
N SEPTEMBER 2016
KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

ANGAN

100%

LAPORAN DAN EVA

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS R
BULAN SEPTEMBER
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

TULIP 4
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

AN PERALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALUA

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RUA
BULAN SEPTEMBER 20
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

TULIP 5
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

N PERALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALUAS

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RUAN
BULAN SEPTEMBER 2016
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

TULIP 6
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

PERALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALU

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RU
BULAN SEPTEMBER 2
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

TULIP 7
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

PERALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALU

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RU
BULAN SEPTEMBER 2
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

TULIP 8
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK
RUSAK

APORAN DAN EVALUASI

ATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
ULAN SEPTEMBER 2016
KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALUAS

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RUAN
BULAN SEPTEMBER 2016
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

TULIP 9
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

PERALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALU

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RU
BULAN SEPTEMBER 2
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

EDELWEIS 1
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

ERALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALU

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RU
BULAN SEPTEMBER 20
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

EDELWEIS 2
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

PERALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALU

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RU
BULAN SEPTEMBER 2
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

EDELWEIS 3
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

ERALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PARAF
PETUGAS

KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%

LAPORAN DAN EVALU

PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS RU
BULAN SEPTEMBER 2
NO

TANGGAL

RUANG

NAMA ALAT
Air conditioning
Meja
Almari
Bed pasien
Kursi
Wastafel

10/9/2016

EDELWEIS 4
Kamar Mandi
Sakelar lampu
Stop kontak
Pintu
Jendela
Lampu

JENIS KEGIATAN
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek
Cek

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fisik
Fungsi
Kran
sifon
WC
Kran
Shower
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik
Fisik

KONDISI
BAIK

LAPORAN DAN EVALUASI

RALATAN NON MEDIS RUANG PERAWATAN KELAS I
BULAN SEPTEMBER 2016
KONDISI
RUSAK

KETERANGAN

PETUGAS

PARAF
KARU RUANGAN

KETERANGAN

100%