LAPORAN DOKTER JAGA TAHAP-1

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNDIP - RSDK SEMARANG
Nama Pasien

: M.A

No CM

Umur

: 17 tahun / Pelajar SMK/ laki-laki

Ruang

: Rajawali Lantai 6B

Alamat

: RT / RW

Status

: Jamkesmas

Masuk RS Tgl : 07 05 - 2014 Pkl.21.00 WIB

I

DATA DASAR
I.A. SUBYEKTIF
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama

: Demam

Hal ini dialami penderita sejak 2 minggu yang lalu

Demam dialami tiba-tiba, hilang timbul, demam naik turun tidak pernah turun mencapai normal,

paling sering pada malam hari, membuat penderita berobat ke RSDK

Demam membuat penderita sulit mengikuti pelajaran di sekolah seperti biasa
Demam hilang timbul, dialami sepanjang hari, paling sering pada malam hari
Tidak ada faktor yang memperberat keluhan demam
Demam turun dengan obat penurun panas
Demam disertai dengan gejala nyeri2 sendi, nyeri sendi dialami sejak 2 minggu yang lalu, sudah
mulai berkurang sejak satu minggu ini, batuk (-), nyeri menelan (-), nyeri berkemih (-), mencret (-),
demam menggigil (-), nyeri perut (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit nyeri dan bengkak sendi sekitar 2 minggu yang lalu, nyeri pada jari tangan dan kedua kaki

membuat penderita sulit berjalan dan hanya berbaring.

Riwayat berobat ke dokter karena nyeri sendi 2 minggu yang lalu (+) dan diberi Na-diclofenac
Riwayat menderita sakit amandel (-)
Riwayat menderita demam seperti ini sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat menderita sakit seperti ini di keluarga (-)

- Riwayat penyakit sakit-sakit sendi keluarga (-)
Riwayat Psikososial
Penderita seorang pelajar kelas 2 SMK, anak ketiga dari empat bersaudara, ibu seorang IRT,
ayahnya sudah meninggal, tinggal di rumah sederhana belantai semen, makanan sehari-hari
nasi, lauk-pauk ikan, tahu tempe, kadang2 daging, biaya pengobatan dengan Jamkesmas .
Kesan sosial ekonomi kurang.
I.B. OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah, gizi cukup BMI:
Kesadaran

Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15

Tensi

: 110/70 mmHg (berbaring)

Nadi

: 110x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup

Laju pernafasan : 18x /mnt

Temperatur

: 38 C (aksiler)

Kulit

: kulit pucat (-), turgor kulit cukup

KGB

: leher/aksila/inguinal pembesaran (-)

Mata

: conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

terdapat

Telinga

: daun telinga deformitas (-), discharge (-)

Hidung

Mulut

: lidah kotor (-)

Leher

: pembesaran nnll (-), JVP R-2cm, trakhea di tengah

Thorax depan

Inspeksi

dada

mengembang

simetris,

retraksi

(-),

sisi

tertinggal (-)
Palpasi

: stem fremitus dada kiri sama dengan dada kanan

Perkusi

: sonor pada semua lap paru

Auskultasi

: suara pernapasan vesikuler

Thorax belakang
Inspeksi

dada

mengembang

simetris,

retraksi

(-),

sisi

tertinggal (-)
Palpasi

: stem fremitus dada kiri sama dengan dada kanan

Perkusi

: sonor pada semua lap paru

Auskultasi

: suara pernapasan vesikuler

Jantung
Inspeksi

: iktus cordis tampak di SIC 2 cm medial LMCS

Palpasi

: iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-),

thrill (-), Pulsasi epigastrial (-), pulsasi parasternal (-), sterna lif t(-)

Perkusi

: batas jantung kanan 1 cm lateral LPSD

batas jantung atas SIC II LPS sinistra
batas jantung kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
pinggang jantung cekung

Auskultasi
HR : 110 x/ menit, M1>M2 A2>A1 P2>P1 A2>P2 bising sistolik (+) grade 3/6, di apex
dijalarkan ke aksila, gallop (-)
Abdomen
Ispeksi

: simetris, tampak datar, venectasi (-)

Palpasi

: Hepar / Lien tidak teraba pembesaran, nyeri tekan

epigastrium (-), fremitus

Perkusi

: tympani, nyeri ketok (-)

Auskultasi

: peristaltik (+) dalam batas normal

Ekstremitas

Superior

- pitting edema

Inferior

-/-

+/+

- akral dingin

-/-

-/-

- sianosis

-/-

-/-

- clubbing finger

-/-

-/-

- refleks fisiologis

+/+

+/+

- refleks patologis

-/-

-/-

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A Laboratorium
DARAH RUTIN DAN KIMIA KLINIK

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Lekosit
Trombosit

Ureum
Creatinin

07/05/20
14
12.6
37.2
4.5
83.0
28.2
33.9
5.5
124.9

23
0.8

Nilai
Normal/satuan
12,0-15,0 g%
35,0-47,0 %
3,90-5,60 jt/mmk
76-96
27-32
29-36
4-11 rb/mmk
150-400 ribu
/mmk

ASTO

15-39Protein
mg/dl
06-1,3Reduksi
mg/dl
Urobilinogen
Sedimen
Epitel
Leukosit
Eritrosit

KUALITATIF

NEGATIF

Urin Rutin
17/04/20
14

/LPK
/LPB
/LPB

Nilai
Normal/satuan
negatif
negatif
negatif

EKG

HASIL INTERPRETASI

HASIL

Irama

: sinus

Frekuensi

: 60-100x/menit

Axis

: Normo axis

Gel P

: 0,04 detik

PR interval

: 0,12 detik

QRS compl

: 0,08 detik

Zona transisi

Segm. ST

: Isoelektrik

Gel T

: T inverted (-), Tall (-)

RVI + SV5 < 35 mm, R/S di V1 < 1

KESAN EKG :

ECHO KESIMPULAN
Moderate to severe AR, Moderate MR
Fungsi Sistolik LV dan RV baik dengan LVEF 60%
B

FOTO THORAX

Kesan :

II

DAFTAR MASALAH
No
1

Masalah Aktif
Febris 2 minggu + Riwayat

Tgl
07/05/201

poliartritis sendi tangan dan

kedua telapak kaki kanan-kiri

Moderate-severe
AR
dan

07/05/201

moderate MR
Trombositopenia

4
0/02/2014

No

Masalah Non Aktif

Tgl

III RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Febris 2 minggu + Riwayat poliartritis sendi tangan dan kedua telapak kaki kanan-kiri
Assessment : Acute Rheumatic Fever
Rencana Awal

Dx : CRP

Rx : paracetamol 500 mg/8jam

Mx : suhu per 8 jam

Ex :

Problem 2. Moderate-severe AR dan moderate MR

Assessment : RHD
Rencana Awal

Dx : -

Rx :

Mx :

Ex :

Problem 3 Trombositopenia
Assessment :
Rencana Awal

Dx :

Rx :

Mx :

Ex :