BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tuberkulosis (TB) masih merupakan penyakit yang banyak didapatkan di
negeri yang sedang berkembang seperti Indonesia, baik pada anak maupun pada
orang dewasa yang juga dapat menjadi sumber infeksi. 1 Prevalensi penularannya
pada usia kurang dari 6 tahun 23,6%, usia 7-14 tahun 42,6%, lebih dari 15 tahun
76%. Prevalensi Basil Tahan Asam (BTA) positif adalah sebesar 0,5-0,8 %. 2
Angka perawatan TB berat (TB milier, meningitis, TB paru berat dan lain-lain) di
berbagai rumah sakit masih tinggi. Penyakit TB anak merupakan penyakit
sistemik yang dapat bermanifestasi pada berbagai organ terutama paru. Sifat
sistemik ini karena adanya penyebaran hematogen dan limfogen setelah terjadinya
infeksi primer Mycobacterium tuberculosis.3Tuberkulosis pada anak harus diobati
sedini mungkin dan tepat untuk menghindari komplikasi yang berat dan reinfeksi
pada waktu dewasa.1
Adanya interaksi sinergis antara malnutrisi dan infeksi telah lama
diketahui. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. 4Pada infeksi
terjadi peningkatan kebutuhan energi, peningkatan katabolisme, nafsu makan
menurun, serta penurunan absorbsi gizi oleh usus. 5 Malnutrisi, walaupun masih
ringan, mempunyai pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap
infeksi.4Kurang gizi menyebabkan gangguan integritas epitel, sekresi asam
lambung dan lisosim, penurunan fungsi imunitas seperti penurunan fungsi sel T,
penurunan aktivitas komplemen, penurunan aktivitas mikrosidal. 5 Hubungan ini
sinergis, sebab malnutrisi disertai infeksi pada umumnya mempunyai konsekuensi
yang lebih besar daripada sendiri-sendiri.4Mekanisme interaksi antara infeksi,
Kurang Energi Protein(KEP), dan penekanan imunitas digambarkan sebagai
berikut:5
Anoreksia
Muntah
Defisiensi
gizi

Infeksi

Malabsorbsi

Penekanan imunitas

KEP merupakan gangguan gizi yang penting bagi Indonesia maupun

banyak negara yang sedang berkembang lainnya. meski prevalensi gizi buruk
sudah menurun, dari 8,1 persen dari 1,7 juta balita yang menderita gizi kurang
pada tahun 1999 menjadi 7,5 persen pada tahun 2000 berdasarkan survei Sosial
Ekonomi Nasional (Susenas) namun jumlah nominalnya masih terhitung tinggi,
yaitu 160.000 balita.6 Saat ini tercatat sekitar 9 % dari 30 juta anak Indonesia
mengalami gizi buruk, sementara 30 % lagi mengalami gizi kurang. 7
Pada KEP ditemukan berbagai macam keadaan patologis disebabkan oleh
kekurangan energi maupun protein dalam proporsi yang bermacam-macam.
Akibat kekurangan tersebut timbul keadaan KEP pada derajat yang sangat ringan
sampai berat. Pada keadaan yang sangat ringan tidak banyak ditemukan kelainan
dan hanya terdapat pertumbuhan yang kurang, sedangkan pada keadaan yang
berat ditemukan dua tipe, yaitu tipe kwashiorkor dan tipe marasmus, masingmasing dengan gejalanya yang khas, dengan kwashiorkor marasmik ditengahtengahnya. Pada semua derajat maupun tipe KEP ini terdapat gangguan
pertumbuhan disamping gejala-gejala klinis maupun biokimiawi yang khas bagi
tipe penyakitnya. 4
Pada marasmus ditemukan gejala klinis anak tampak sangat kurus hingga
tulang terbungkus kulit, wajah seperti orang tua, kulit keriput, jaringan lemak
subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti
memakai celana longgar/baggy pants), perut cekung, iga gambang, sering disertai
penyakit infeksi berulang. 4
Deteksi dini dan penanggulangan KEP sangat berguna. Pada KEP berat
angka mortalitas tinggi karena pada umumnya disertai penyakit infeksi seperti
tuberkulosis, radang paru lain, diare, dan sebagainya. Selain itu dampak jangka
panjang sangat penting untuk diketahui karena KEP dapat mengurangi
kecerdasan.4

B. TUJUAN
Tujuan laporan kasus besar ini adalah agar mahasiswa kedokteran mampu
menegakkan diagnosis dan melakukan pengelolaan awal yang tepat berdasarkan
data yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
dan pengelolaan penderita dengan TB milier, dan marasmus.
C. MANFAAT
Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan
bagi mahasiswa kedokteran dalam menegakkan diagnosis dan mengelola
penderita dengan TB milier dan marasmus.

BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. AH

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 6 tahun 4 bulan

Alamat

:Desa Kepundung Lor RT 08 RW 04 Kel. Reksosari,

Kec.Suruh, Kab. Semarang

Masuk CILII

: 22 Desember 2003

Nomor CM

: 729419

Bangsal

: CILII

Nama Ayah

: Tn. R

Umur

: 42 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh Tani

Nama Ibu

: Ny. Z

Umur

: 30 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

B. DATA DASAR
ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 23 Desember 2003 pukul
14.30 WIB di CILII dan catatan medik penderita.
Keluhan utama :perut kanan bawah terasa sakit (pindahan dari bangsal A2)
Riwayat Penyakit Sekarang
-

2 tahun pada leher kanan timbul beberapa bekas luka yang tidak sakit
dengan warna seperti warna kulit sekitar, perlahan-lahan sembuh.

Timbul benjolan pada kedua sisi leher,sebesar biji asam, beberapa

buah, tersusun berantai seperti tasbih, tidak nyeri tekan. Anak sering
demam tanpa sebab yang jelas, panas ngelemeng (+),keringat malam
(+),nafsu makan tetap,menggigil (-), kejang (-), sesak (-), batuk (-),
pilek (-),
-

2 bulan perut kanan bawah terasa sakit.,timbul benjolan. Nafsu makan

menurun, sering muntah, 3x/hari

@ 1/4 gelas belimbing, muntah

seperti yang dimakan. Anak terlihat makin kurus.

-

3 minggu yang lalu dibawa ke RSU Salatiga dan dirawat selama 3 hari
namun tidak ada perbaikan, dirujuk ke RSDK. Sejak 4 Desember
dirawat di RSDK bagian bedah dengan diagnosis tumor abdomen.
Tanggal 22 Desember 2003 dipindahkan ke bagian anak karena di
diagnosis TB milier.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit yang pernah diderita oleh anak yaitu : Batuk, pilek, mencret,
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga penderita ada yang menderita batuk lama, yaitu adik nenek,
paman, bibi. Rumahnya berjarak 100 meter dari rumah penderita,
penderita sering bermain ke rumah tersebut sejak kecil. Keluarga penderita
tersebut, berobat ke BP4 namun minum obatnya tidak teratur..
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah penderita sudah 2 bulan pergi ke Malaysia untuk mencari kerja. Ibu
penderita kadang-kadang menerima jahitan baju atau membuat besek
dengan penghasilan tidak tetap.Nenek penderita tinggal serumah dengan
penderita, bekerja sebagai buruh tani dengan penghasilan Rp 5000 per
hari. Menanggung 3 orang anak. Penghasilan perbulan Rp 250.000
Kesan : sosial ekonomi kurang

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan di bidan 9 kali, TT 2 x, ibu tidak pernah sakit
selama kehamilan. Obat-obatan yang diminum vitamin dan tablet tambah
darah.
Riwayat Kehamilan dan persalinan
Riwayat Kelahiran
Tgl. Lahir / Umur
1. Perempuan, aterm, bidan, spontan, BBL 3200gr 31 Desember 1992
2. Laki-laki, aterm, bidan, spontan, BBL 3000 gr

23 Juli 1996

3. Laki-laki, aterm, bidan, spontan, BBL 3200 gr

11 Agustus 1997

Riwayat Kelahiran
Lahir bayi dari ibu G3P3A0

24 tahun, hamil 9 bulan, perawatan ante

natal(+), perdarahan ante natal(-) dirumah ditolong oleh bidan,lahir

spontan dan langsung menangis dengan berat badan lahir 3200 gram dan
panjang badan 52 cm.
Riwayat Postnatal
Setiap bulan periksa di posyandu, keadaan anak sehat. Berat badan anak
selalu naik, tapi hanya sedikit
Riwayat Imunisasi
BCG

: 1x, scar (+) ( 0 bulan)

DPT

: 3x (2,3,4 bulan)

Polio

: 4x(1,2,3,4 bulan)

Campak

: 1x (9 bulan)

Hepatitis

: 3x (16, 17,22 bulan)

Kesan

: Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Imunisasi ulangan belum dilakukan.

Riwayat Makan dan Minum

0-4 bulan

:ASI sejak lahir semau anak sampai usia 18 bulan,

dihentikan karena anak sudah tidak mau.

4 6 bulan

:Bubur susu Promina 3x sehari @ 3 sendok makan,

habis, tidak ditambah minyak atau mentega.

6 9 bulan

: Bubur nasi dengan sayur bayam,wortel, kentang,

hati, 3 x sehari @ 3 sendok makan,

habis. Buah

pisang atau jeruk atau pepaya mulai usia 7 bulan, 1x

sehari @ 1 buah habis, tidak ditambah minyak atau
mentega.
9 bulan-sekarang: Nasi,sayur dan lauk sesuai makanan keluarga,dengan
sayur bayam atau wortel, lauk telor atau tempe 3 x
sehari @ 1 piring kecil, habis.
Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit anak jarang makan, atau makan
tidak habis.
Susu formula tidak diberikan
Kesan : kualitas dan kuantitas kurang
Riwayat Perkembangan
Senyum

: 2 bulan

Miring

: 3,5 bulan

Tengkurap

: 6 bulan

Duduk

: 8 bulan

Gigi keluar

: 8 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 10 bulan

Berjalan

: 11 bulan

Sekolah

: kelas 1 SD, dapat mengikuti kegiatan di sekolah dengan

baik, rapor penderita cukup baik nilainya.

Kesan

: Perkembangan sesuai umur.

Riwayat Keluarga Berencana

Saat ini ibu penderita mengikuti program KB dengan sistem steril
sejak 1,5 tahun yang lalu, mempunyai sikap yakin dan percaya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 23 Desember 2003 jam 15.00 WIB di CILII.
Anak laki-laki umur 6 tahun 4 bulan, berat badan 11,9 kg, tinggi badan
102cm.

Kesan umum

: Sadar, kurang aktif, sesak nafas (-), tampak sangat

kurus.

Tanda vital

Nadi (N)

Respiratory Rate(RR) : 28 x / menit.

Suhu(t)

: 370 C

Kulit

: Kulit keriput (+)

Kepala

: Mesosephal dengan lingkar kepala 49 cm,

: 112 x / menit, isi dan tegangan cukup.

rambut hitam, tipis, tidak mudah dicabut.

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik

-/-, pupil isokor 2 mm / 2 mm,
cahaya

reflek

+N / +N, conjungtivitas fliktenularis (-),

Bitot spot (-)

Hidung

: Napas cuping hidung (-), sekret (-)

Telinga

: Sekret (-), nyeri tekan tragus (-)

Mulut

: Bibir kering (-), sianosis (-), selaput lendir

basah, caries, gigi (+), stomatitis (-), papil lidah
atrofi (-)

Tenggorok

: T1-1, hiperemis (-)

Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar limfe sub

mandibula, sub mental,leher di kedua sisi ukuran
1 cm multipel,tersusun berantai seperti tasbih,
mudah digerakkan, kenyal, rata, nyeri tekan (-),
terdapat bekas luka tidak sakit, warna seperti kulit
sekitar, kaku kuduk (-)

Dada

Paru :
I

: Simetris,

statis,

dinamis, retraksi suprasternal

(-),

retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (-).iga gambang (+)

Pa

: Tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas,

stem

fremitus kanan = kiri.

Pe

: Sonor seluruh lapangan paru.

Au

: Suara dasar vesikuler.

Suara tambahan

: Ronkhi -/Wheezing -/Hantaran -/-

Jantung :
I

: Iktus kordis tak tampak.

Pa

: Iktus kordis teraba di sela iga V, 2 cm Medial Linea

Medio Clavikularis Sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar, thrill (-)

Pe

: Batas kiri

: SIC V, 2 cm Medial Linea Medio Clavikularis

Sinistra.

Batas atas

: SIC II, Linea Parasternal Sinistra.

Batas kanan : SIC III, Linea Parasternal Dextra.

Au

: Suara jantung I II normal, bising (-), gallop (-), irama

reguler, aktivitas cukup, frekwensi jantung 112 x / menit

Abdomen
I

: Cembung, agak tegang, venektasi (-)

Au

: Bising usus (+) normal.

Pa

: Hepar tak teraba, lien tak teraba. Teraba massa di kanan bawah,
4 cm , kenyal, rata.

Pe

: Pekak timpani berselang-seling (fenomena papan catur).

Alat kelamin : Laki-laki dalam batas normal.

Anggota gerak:

superior

inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

<2 detik

<2 detik

Muscle wasting

+/+

+/+

Reflek Fisiologis

+N/+N

+N/+N

Reflek Patologis

-/-

-/-

Capilary refill

2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 4-12-03:
Hb

: 9 gr%

Ht

: 30,2 %

MCV

: 74,4 femtoliter

MCH

: 22,4 picogram

MCHC

: 29,9 gr/dl

Eritrosit

: 4,04 juta/mm3

Leukosit

: 2900/mm3

Trombosit

: 268000/mm3

Na

:129 mEq/l

10

:4,1 mEq/l

Cl

:105 mEq/l

Glukosa

:108mg%

Ureum

: 11mg%

Creatinin

: 0,53 mg%

Tanggal 6-12-03:
LED 1 jam

: 65

2 jam

: 97

Hitung jenis

: E0/B0/St7/Sg74/L15/M4/Promielosit0/Mielosit0/Metamielosit0

Urin:
Sedimen:epitel:2-3
Leukosit:2-3
Erytrosit:Kristal Ca oxalat:+
Silinder :SG

: 1,010

PH

:7

Leukosit

:-

Nitrogen

:-

Protein

:-

Glukosa

:N

Keton

: 15 mg/dl

UBG

:N

Bil

:-

Eritrosit

:-

Warna kuning jernih

Tanggal 17-12-03:
GDS

: 93 g/dl (70-110 g/dl)

TP

: 6,1 g/dl (6,4-8,2 g/dl)

Globulin

: 4,1 g/dl (3,5-5 g/dl)

Albumin

: 2,0 g/dl (3,4-5 g/dl)

11

Tanggal 18-12-2003
Darah :
Hb

: 12,4 gr%

Ht

: 39,5 %

MCV

: 79,8 femtoliter

MCH

: 25,1 picogram

MCHC

: 31,4 gr/dl

Eritrosit

: 4,95 juta/mm3

Leukosit

: 3200/mm3

Trombosit

: 443000/mm3

Kesan : LED meningkat, hipoproteinemi, hipoalbuminemi

E. PEMERIKSAAN KHUSUS
X foto thorak tanggal 5-12-2003
Cor: besar dan bentuk normal
Pulmo: corakan vaskuler meningkat, tampak bercak kesuraman pada paratrakheal
kanan, hilus kanan melebar.
Kesan: TB paru milier (bronkogenik)
USG abdomen tanggal 9-12-2003
massa padat, batas tak tegas di abdomen kanan bawah, cenderung massa usus,
dengan gambaran asites, curiga peritonitis
F. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Laki-laki, 6 tahun 4 bulan, Berat badan:11,9 kg, Tinggi badan : 102cm, t = 37 oC
Status gizi menurut Z Score:
WAZ = 11,9 21,4 = - 3,95 SD
2,4
HAZ = 102 118 = - 3,2 SD
4,9
WHZ = 11.916,3 = - 3,14SD
12

1,4
Kesan : Gizi buruk ( Marasmus )

G. DIAGNOSIS BANDING
1. Tuberkulosis milier
DD:
-

Limfadenitis TB

TB abdominal

TB milier

2. Gizi buruk
DD:
-

Kwashiorkor

Marasmus kwashiorkor

Marasmus

H. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. TB milier
2. Marasmus
I. PENGELOLAAN
Inf D10% 480/20/5 tetes makro
+NaCl 5% 10 cc

dalam 500 cc D10%

+KCl Ots 12 cc
Inf Aminofusin 120/5/5
Inj. Cefotaksim 2x500 mg
Inj. Cloramfenikol 3x400 mg iv
Inj.Streptomisin 1x250 mg im
po
Rifampicin

1x125 mg

PZA

1x250 mg

INH

1x 125mg

hari ke 18
13

Vit. B6

1x10 mg

Prednison

3x4mg

Mineral mix

3 x cth I

Asam folat

1 x 1 mg

Vit. Bc

3 x 1 tablet

Kcl

3 x cth I

ZnSO4

3 x cth I

Diet :
-

12 x 100 cc Vitaplus

Kebutuhan cairan, kalori dan Protein

Laki-laki, umur 6 tahun 4 bulan, BB 11,9 kg, , TB 102 cm, t: 370 C
Kebutuhan 24 jam

Cairan (cc)
1547

Kalori (kkal)
1190

Protein (gr)
23,8

Infus D 10%

480

163,2

Aminofusin paed

120

12

12 x 100cc Vitaplus

1200

1320

3,3

Total

1800

1483,2

12,3

AKG %

116 %

124 %

51 %

J. PROGRAM DAN PENGAWASAN

Program:
-

Lumbal pungsi

Pengawasan:
-

Pengawasan keadaan umum, tanda vital.

Pengawasan tanda-tanda akut abdomen, tanda-tanda kejang dan penurunan

kesadaran.

Akseptabilitas diet.

Berat badan.

14

K. DAFTAR MASALAH
No
Problem Aktif
1 TB milier
2 Marasmus
3

Tgl
22-12-2003
22-12-2003

Problem Inaktif

Tgl

Sosial ekonomi kurang

22-12-2003

L. INITIAL PLAN
1. Assesment : TB milier
Diagnosis : Subyektif:Obyektif : Lumbal pungsi,
Terapi : Inj.Streptomisin 1x250 mg im
Rifampicin

1x125 mg

PZA

1x250 mg

INH

1x 125mg

Vit. B6

1x10 mg

Prednison

3x4mg

hari ke 18

Monitoring:
-

Pengawasan keadaan umum, tanda vital.

Pengawasan tanda-tanda akut abdomen, tanda-tanda kejang dan penurunan

kesadaran.

Kepatuhan minum obat.

Efek samping obat: mual, ikterik, pembesaran hati, tes fungsi hati

Edukasi:
-

Menjelaskan pada keluarga penderita megenai penyakit tuberkulosis dan

pengobatannya.

Menjelaskan pada orang tua bahwa pengobatan yang akan dijalani oleh
penderita adalah pengobatan dalam jangka waktu lama yang membutuhkan
kepatuhan.

15

Menjelaskan pada orang tua mengenai efek samping obat yang mungkin
terjadi, misalnya tanda-tanda anak menjadi kuning, hepar membesar,
gangguan pendengaran.

2. Assesment : Marasmus
Diagnosis : Subyektif:Obyektif:Terapi: Inf D10% 480/20/5
+NaCl 5% 10 cc

dalam 500 cc D10%

+KCl Ots 12 cc
Inj. Cefotaksim 2x500 mg
Inj. Cloramfenikol 3x400 mg iv
Inf. Aminofusin paed 120 cc/5 cc/5 tetes
Mineral mix

3 x cth I

Asam folat

1 x 1 mg

Vit. Bc

3 x 1 tablet

Kcl

3 x cth I

ZnSO4

3 x cth I

Diet :
-

12 x 100 cc Vitaplus

Monitoring:
-

Kenaikan berat badan.

Akseptabilitas diet.

Jaga kehangatan.

Tanda tanda hipoglikemi.

Edukasi:
-

Menjelaskan pada orang tua bahwa anak mengalami kurang energi

protein berat yang harus segera diatasi karena kondisi tersebut membuat
tubuh rentan terhadap infeksi dan memperburuk infeksi yang telah
dialami yang akhirnya akan memperburuk tumbuh kembang anak

Meningkatkan nafsu makan anak dan terus memantau pertumbuhan anak

Menjaga kebersihan dan kesehatan jasmani anak

16

M. PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal
24 Des
2003
07.00
BB:11,4kg

Pemeriksaan Fisik

Terapi / Program

Kel : muntah 2x 2 sdm

KU : sadar, kurang aktif
N : 108x/mnt isi dan tegangan cukup
RR : 28x/mnt
t : 37 C
Kepala :mesosefal, rambut hitam, tipis, tidak
mudah dicabut.
Mata : c. anemis (), sklera ikterik(-)
Hidung : nafas cuping ()
Leher : pembesaran nnll (+)/(+)
Thorax : simetris retraksi ()
Cor:BJ I-II N, bising (-), gallop(-)
Paru:SD:vesikuler
ST:hantaran(-), ronkhi(-), wheezing(-)
Abdomen:cembung, agak tegang, BU(+)N
H/L ttb, teraba massa diperut kanan bawah
Ekstremitas:
Akral dingin
-/-/Edema
-/-/Muscle wasting
+/+
+/+
Capp refill
<2
<2
GDS: 84
Ass: TB milier
Marasmus

25 Des 03
07.15

Kel: kejang(+) 1 x, 2 menit, seluruh tubuh,

tidak sadar
TV: N:120 x/menit, isi dan tegangan cukup
T: 100/60mmHg
RR:30 x/menit
t : 37 C
PF:
Kepala :mesosefal, rambut hitam, tipis, tidak
mudah dicabut.
Mata : c. anemis (-), sklera ikterik(-), pupil
isokhor 3mm, ref.cahaya +/+, ref.kornea
+/+, ref.bulu mata +/+
Hidung : nafas cuping ()
Leher : pembesaran nnll +/+,kaku kuduk Thorax : simetris retraksi ()
Cor:BJ I-II N, bising (-), gallop(-)
Paru:SD:vesikuler
ST:hantaran(-), ronkhi(-), wheezing(-)
Abdomen:cembung, agak tegang, BU(+)N
H/L ttb, teraba massa diperut kanan bawah
Ekstremitas:
Akral dingin
-/-/Edema
-/-/Muscle wasting
+/+
+/+
Reflek fisiologis
+/+
+/+
Reflek patologis
-/-/Ass:observasi kejang
DD:meningitis TB
TB milier
Marasmus

17

Th/
Infus D10% 480/20/5 tts
+NaCl 5% 10cc
+KCl Ots 12cc
dalam 500cc D10%
Inj cefotaxim 2 x 500mg iv (11)
Inj Kloramfenikol 3 x 400 mg iv (14)
Inj Streptomisin 1 x 250 mg im (14)
PO
Rifampisin 1 x 125 mg
INH
1 x 125 mg
Vit B6
1 x 10 mg
(19)
PZA
1 x 250 mg
Mineral mix 3 x 1 cth
KCl
3 x 1 cth
ZnSO4
3 x 1 cth
Asam folat
1 x 1 mg
Vit B comp
3 x 1 tab
Prednison
3 x 4 mg (19)
Diet: (NGT)
12 x 100 cc Vitaplus
Program:
Pengawasan tanda-tanda akut
abdomen, KU, TV
Ulang darah rutin, GDS

O2 masker 5 l/menit
Inj diazepam 6 mg iv
kejang berhenti
Inj Phenobarbital im
Th/ tetap
Program:
Pengawasan tanda-tanda akut
abdomen, kejang, KU, TV
LP

26 Des 03
08.00
BB: 11,5kg
GDS:321
Na:128
K:2,8
Cl:101
Ca:2,26

Kel: kejang (-), sesak (-)

KU : sadar, kurang aktif
TV: N:140 x/menit, isi dan tegangan cukup
T: 100/70mmHg
RR:30 x/menit
t : 37,5 C
PF: tetap
LP:
Menetes
Jernih
None (-)
Pandy (-)
LCS: PMN:-, MN:-, eritrosit:-, epitel:Jernih, prot:21,2mgr/dl, glu:51 mg%,
Cl:414,2
Pengecatan:BTA (-)
Kultur: steril

Th/ tetap

Urin:
PH:6,5, Leu:-, Nit:-, Prot:-, Glu:norm, Ket:-,
UBG:N, bil:-, eri:-, warna kuning, jernih,
Sedimen:epitel:2/3, leuko:0/2, eri:-, silinder:Ass: TB milier
Marasmus
29 Des 03
06.30
BB: 11,5kg

Kel: (-)
KU : sadar, kurang aktif
TV: N:100 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR:24 x/menit
t : 37 C
PF: tetap
Ass: tetap

18

Th/
Infus D10% 480/20/5 tts
+NaCl 5% 10cc
+KCl Ots 12cc
dalam 500cc
D10%
Inj cefotaxim 2 x 500mg iv (16)
Inj Streptomisin 1 x 250 mg im (19)
PO
Rifampisin 1 x 125 mg
INH
1 x 125 mg
Vit B6
1 x 10 mg
(24)
PZA
1 x 250 mg
Mineral mix 3 x 1 cth
KCl
3 x 1 cth
ZnSO4
3 x 1 cth
Asam folat
1 x 1 mg
Vit B comp
3 x 1 tab
Prednison
3 x 4 mg (24)
Luminal
3 x 15 mg
Diet: (NGT)
12 x 100 cc Vitaplus
3 x LLS
Program:
Pengawasan kejang berulang, KU, TV

2 Jan 04
07.00
BB: 12 kg

Kel: perut terasa sakit

KU : sadar, kurang aktif
TV: N:128 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR:32x/menit
t : 37 C
PF: abdomen: cembung, tegang, BU+
PF lain :tetap
Ass: tetap
Hasil X foto Abdomen:Kesan ileus obstruktif
Hasil konsul bedah: kesan TB usus
Lab:
Na: 132
K:5,3
Cl:100
Ca:2,72

Th/
Inj Streptomisin 1 x 250 mg im (23)
PO
Rifampisin 1 x 125 mg
INH
1 x 125 mg
Vit B6
1 x 10 mg
(28)
PZA
1 x 250 mg
Mineral mix 3 x 1 cth
KCl
3 x 1 cth
ZnSO4
3 x 1 cth
Asam folat
1 x 1 mg
Prednison
3 x 3 mg
Luminal
3 x 15 mg
Diet:
12 x 100 cc Vitaplus
Program:
Pengawasan KU, TV
Schonstein, konsul bedah anak
Infus D 10%
O2 nasal 2 lt/menit
Cek elektrolit Na, K, Cl, Ca
X foto abdomen

3Jan 04
07.00
BB:11,9kg

Kel: perut terasa sakit

Muntah 2x, BAB 4x, mencret(-)
KU : sadar, kurang aktif
TV: N:120 x/menit, isi dan tegangan cukup
T:100/70 mmHg
RR:28x/menit
t : 37,5 C
PF: tetap
Ass: tetap

Th/
Infus 2A N 720/30/8
Inj Streptomisin 1 x 250 mg im (24)
PO
Rifampisin 1 x 125 mg
INH
1 x 125 mg
Vit B6
1 x 10 mg
(29)
PZA
1 x 250 mg
Mineral mix 3 x 1 cth
KCl
3 x 1 cth
ZnSO4
3 x 1 cth
Asam folat
1 x 1 mg
Prednison
3 x 3 mg
Luminal
3 x 15 mg
Diet:
12 x 100 cc Vitaplus
3 x LLS
Program:
Pengawasan KU, TV

4 Jan 04
08.00

Kel: perut terasa sakit, muntah 2x

KU : sadar, kurang aktif
TV: N:120 x/menit, isi dan tegangan cukup
T:100/70 mmHg
RR:28x/menit
t : 37,5 C
PF:
Abdomen: datar, supel, H/L ttb, BU (+) N
PF lain; tetap
Ass: tetap

Th/
tetap

19

5 Jan 04
07.00
BB:11,8kg

Kel: (-), muntah (-)

KU : sadar, kurang aktif
TV: N:100 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR:28x/menit
t : 37 C
PF:tetap
Ass: tetap

Th/
tetap

6 Jan 04
07.00
BB: 12kg

Kel: (-)
KU : sadar, cukup aktif
TV: N:96 x/menit, isi dan tegangan cukup
T:105/70 mmHg
RR:24x/menit
t : 37 C
PF: tetap
Ass: tetap

Th/
Inj Streptomisin 1 x 200 mg im (27)
PO
Rifampisin 1 x 125 mg
INH
1 x 125 mg
Vit B6
1 x 10 mg
(32)
PZA
1 x 250 mg
Mineral mix 3 x 1 cth
KCl
3 x 1 cth
ZnSO4
3 x 1 cth
Asam folat
1 x 1 mg
Prednison
3 x 3 mg
Luminal
3 x 15 mg
Diet:
12x 100 cc Vitaplus
3 x LLS
Program:
Pengawasan KU, TV

8 Jan 04
07.00
BB:11,6kg

Kel: perut kembung

KU : sadar, kurang aktif
TV: N:120 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR:36x/menit
t : 37,8 C
PF:
Abdomen:cembung, tegang (-), H/L ttb, BU
(+)
PF lain: tetap
Konsul hema:
Hb: 12,8
Ht:39
Leukosit:7400
Trombosit: 410000
Hitung jenis: E0B0St2Sg65L33M0
Eritropoetik: anisositosis(-), poikilositosis(-),
Burr sel(-), target sel(-), polikromasi(-),
krenasi(-), fragmentosist(-)
Granulopoetik: hipersegmentasi(+),
hipergranulasi(-), i/t rasio 0,03, sel muda (-),
vakuolisasi(-), limfosit teraktivasi(+), absolut
limfosit count:3300, absolut neutrofil
count:6700
Trombopoetik: bentuk normal, tersebar rata,
jumlah cukup, clump trombosit: (+)
Kesan: gambaran infeksi
Ass: tetap

Th/
Infus D10% 480/20/5 tts
Inj Streptomisin 1 x 200 mg im (29)
Inj Cefotaxim 2 x 500 mg
PO
Rifampisin 1 x 125 mg
INH
1 x 125 mg
Vit B6
1 x 10 mg
(34)
PZA
1 x 250 mg
Mineral mix 3 x 1 cth
KCl
3 x 1 cth
ZnSO4
3 x 1 cth
Asam folat
1 x 1 mg
Prednison
3 x 3 mg
Diet:
12 x 100 cc Vitaplus
Program:
Pengawasan KU, TV

20

9 Jan 04
07.00
BB:11,6kg

Kel: panas (+)

KU : sadar, kurang aktif
TV: N:132 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR:32x/menit
t : 38,5 C
PF: tetap
Ass: tetap

Th/
Infus D 5% 480/20/5
Inj Streptomisin 1 x 200 mg im (30)
Inj Cefotaxim 2 x 500 mg iv (2)
PO
Rifampisin 1 x 125 mg
INH
1 x 125 mg
Vit B6
1 x 10 mg
(35)
PZA
1 x 250 mg
Mineral mix 3 x 1 cth
KCl
3 x 1 cth
ZnSO4
3 x 1 cth
Asam folat
1 x 1 mg
Prednison
3 x 3 mg (35)
Ekstra paracetamol syr I cth
Diet:
8 x 150 cc Vitaplus
3 x LLS
Program:
Pengawasan KU, TV

11 Jan 04
07.00

Kel: (-), panas (-)

KU : sadar, kurang aktif
TV: N:118 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR:28x/menit
t : 37 C
PF:
Abdomen:datar, lemas, H/L ttb, BU +N
PF lain: tetap
Ass: tetap

Th/ tetap

13 Jan 04
07.00
BB:11,6kg

Kel: panas
KU : sadar, kurang aktif
TV: N:120 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR:24x/menit
t : 38 C
PF:tetap
Ass:tetap

Th/
Inj streptomisin 1 x 200 mg im (31)
PO
Cefadroxil 2 x 175 mg (1)
Rifampisin 1 x 125 mg
INH
1 x 125 mg
Vit B6
1 x 10 mg
(39)
PZA
1 x 250 mg
Mineral mix 3 x 1 cth
KCl
3 x 1 cth
ZnSO4
3 x 1 cth
Asam folat
1 x 1 mg
Prednison
2 x 3 mg (39)
Diet:
8 x 150 cc Vitaplus
3 x nasi
Program:
Pengawasan KU, TV

Hb:12
Ht:37
Leuko:4400
Trombo:
200000

21

14 Jan 04
07.00
BB:11,5kg

Kel: (-)
KU : sadar, kurang aktif
TV: N:108 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR:24x/menit
t : 37,8 C
PF:tetap
Ass: tetap

Th/
Inj streptomisin 1 x 200 mg im (32)
PO
Rifampisin 1 x 125 mg
INH
1 x 125 mg
Vit B6
1 x 10 mg
(40)
PZA
1 x 250 mg
Mineral mix 3 x 1 cth
KCl
3 x 1 cth
ZnSO4
3 x 1 cth
Asam folat
1 x 1 mg
Prednison
2 x 3 mg
Diet:
8 x 150 cc Vitaplus
3 x nasi
Program:
Pengawasan KU, TV

N. LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Kunjungan rumah tanggal 4 Januari 2004 pukul 14.00 WIB.
Keadaan Rumah
Status

: rumah milik nenek penderita.

Ukuran

: 10 m x 10 m.

Halaman

: ada halaman depan, ukuran 3 x 3 m.

Atap rumah

: genting tanah, sama sekali tidak ada genting kaca, tanpa eternit,
saat hujan bocor.

Teras rumah

: ada, didepan rumah ukuran 10 m x 1 m digunakan untuk

menjemur pakaian.

Dinding rumah: kayu (r.tamu, r.tidur, r.makan), anyaman bambu (dapur).

Lantai rumah : tanah
Ruangan

: 2 ruang tidur ukuran 2x3 m dan 3x3m, 1 ruang tamu ukuran

4x4m, 1 ruang makan, 1 dapur. Tidak ada kamar mandi dan WC.

Ventilasi

: tidak ada

Pencahayaan : pencahayaan kurang, setiap ruang tidur memiliki 1 jendela ukuran

@20x40 cm, terdapat 2 jendela ukuran @20x40 cm, ruang makan
dan dapur tidak memiliki jendela. Sinar matahari kurang dapat
masuk kedalam setiap ruang didalam rumah.
Kebersihan

: kurang
22

Sumber air

: sumur umum jaraknya 50m untuk memasak, minum. Jumlah air

cukup. Mandi, mencuci, dan kakus di sungai yang jaraknya 100m
dari rumah.

Tempat sampah: tidak memiliki tempat sampah. Sampah dikumpulkan di pojok

halaman kemudian dibakar.
Kebiasaan sehari-hari
Ayah penderita sudah 2 bulan pergi ke Malaysia untuk mencari
pekerjaan.Ibu penderita membuat besek dirumah untuk dijual, kadang-kadang
menerima jahitan, kadang-kadang bekerja di sawah sebagai buruh tani. Nenek
penderita bekerja sebagai buruh tani. Saudara kandung penderita kelas 5 SD dan
kelas 2 SD. Sehari-hari penderita di asuh oleh ibu dan neneknya, juga oleh
ayahnya sewaktu belum pergi. Makanan dan minuman dimasak sebelum dimakan.
Sumber air minum dari sumur umum, begitu juga untuk mencuci peralatan
makan. Tidak memiliki kamar mandi, untuk mandi, cuci, kakus di sungai . Rumah
disapu 1 kali sehari, pada pagi hari. Sampah dikumpulkan di pojok halaman,
kemudian beberapa hari sekali dibakar. Jika ada anggota keluarga yang sakit
berobat ke praktek dokter atau puskesmas.
Lingkungan
Rumah penderita terletak di desa Kepundung Lor, kel. Reksosari,
kec.Suruh, Kab. Semarang. Terletak dilingkungan yang berpenduduk padat.
Rumah berjarak 2m dengan tetangga, memiliki teras dan halaman depan,
keadaan sekitar kurang bersih dan selokan kurang mengalir lancar.
Rumah penderita berdinding kayu serta anyaman bambu, jendela ada di
ruang tamu serta dikamar tidur dengan ukuran yang tidak memadai. Dapur dan
ruang makan tidak memiliki jendela. Sama sekali tidak terdapat ventilasi,
sehingga pencahayaan kurang.. Tidak terdapat kamar mandi dan WC, harus ke
sungai. Penghuni rumah ada 5 orang: ibu penederita, nenek penderita, 3 orang
anak.

23

Berdasarkan hasil kunjungan rumah, didapatkan informasi bahwa setiap

hari anak bersekolah kelas 1 SD dari jam 07.00 sampai jam 11.00. Setiap pagi
anak sarapan, kemudian berangkat sekolah bersama kakaknya. Sepulang sekolah,
anak bermain dirumah, kadang bersama teman sebaya sekitar rumah, atau kadang
kerumah adik neneknya, paman, bibinya yang mempunyai sakit TBC. Jadi
terdapat riwayat kontak dengan penderita TBC, dan hal ini terjadi sejak anak
masih kecil.
Anak sehari-harinya diasuh oleh ibunya, dimasakkan dengan menu
sederhana yang kurang memperhatikan nilai gizinya, terutama kurang protein
hewani. Anak makan sehari 3 kali: Nasi,sayur dan lauk dengan sayur bayam atau
wortel, lauk telor atau tempe 3 x sehari @ 1 piring kecil, habis. Sejak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit anak jarang makan, atau makan tidak habis.
Ditinjau dari lingkungan, keadaan rumah penderita kurang sehat.
Pencahayaan kurang, lembab, sinar matahari sulit masuk ke dalam rumah,
karenanya Mycobacterium tuberculose ataupun kuman-kuman lain tidak mudah
mati. Tidak adanya kamar mandi sehingga harus ke sungai untuk mandi, cuci,
kakus tidaklah layak karena sangat mudah terkena penularan penyakit infeksi.

24

BAB III
PEMBAHASAN MASALAH
A. DIAGNOSIS
1. TUBERKULOSIS MILIER
Tuberkulosis milier adalah penyebaran hematogen sehingga terjadinya
tuberkel multipel di seluruh tubuh. 2
Menurut Time Table Wallgreen perjalanan tuberkulosis adalah sebagai
berikut :2
1.

Infeksi diikuti dengan masa inkubasi 6 8 minggu, sehingga terbentuk

komplek primer. Pada akhir inkubasi reaksi tuberkulin menjadi positif.

2.

Dalam 3 bulan setelah kompleks primer terjadi penyebaran hematogen.

Tergantung pada daya tahan anak, basil akan tidak berdaya atau bersarang
dan berkembang biak menimbulkan fokus baru setempat.

3.

Enam bulan pertama setelah komplek primer dapat terjadi perforasi bronkus,
dapat mengganggu saluran pernafasan sehingga menyebabkan penyumbatan
dengan akibat paru distal mengalami atelektasis atau bronkiektasis. Kelenjar
yang melekat pada bronkus dapat menengahi mukosa bronkus dengan
menimbulkan bronkitis tuberkulosis yang kronis. Dapat juga menembus
dinding bronkus sehingga masa keju dengan tuberkulosa masuk ke dalam
lumen bronkus menyebar dengan akibat penyebaran bronkogen.

4.

Dua belas bulan setelah kompleks primer didapatkan pembentukan kalsifikasi

yang menandakan terjadinya penyembuhan.

5.

Dalam 1 5 tahun setelah kompleks primer dapat timbul fokus di tulang

sendi, misalnya spondilitis, dactylitis, coxitis.

Penting memikirkan adanya TB pada anak kalau terdapat keadaan sebagai

berikut:3
1. Kontak erat dengan pasien TB sputum BTA (+).

25

2. Reaksi cepat BCG, yaitu timbul kemerahan di lokasi suntikan dalam 3-7
hari setelah imunisasi BCG.
3. Gejala umum TB:

Berat badan yang turun atau malnutrisi tanpa sebab jelas, atau berat
badan kurang yang tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan
gizi.

Nafsu makan tidak ada dengan gagal tumbuh dan berat badan
tidak naik dengan tatalaksana gizi yang adekuat.

Demam lama atau berulang tanpa sebab yang jelas, dapat disertai
keringat malam.

Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang khas, yaitu multipel,

tidak nyeri tekan, terlebih jika menyatu (confluens), paling sering
di daerah leher, aksila, dan inguinal.

Gejala-gejala respiratorik:
-

Batuk lama, lebih dari 3 minggu.

Tanda cairan di dada (efusi pleura), nyeri dada.

Gejala gastrointestinal:
-

Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku

diare.

Benjolan/ massa di abdomen.

Tanda-tanda cairan dalam abdomen.

4. Gejala spesifik TB:

TB kulit / skrofuloderma.8
Harus curiga TB apabila terdapat lesi kulit:

Nodul kecil di dermis, kekuningan, tanpa inflamasi disekitarnya.

Lesi papular atau plak dengan sisik keperakan diatasnya.

Ulkus yang tidak sakit, terjadi setelah ruptur spontan dari abses
subkutan yang tidak sakit.

Lesi dapat tunggal atau multipel, tidak sakit, dan perlahan-lahan sembuh.

TB tulang dan sendi: dengan gejala gibbus (benjolan di punggung),

sulit membungkuk, pincang, pembengkakan sendi.
26

TB susunan saraf pusat.

Meningitis TB dengan gejala : iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah
dan kesadaran menurun.

TB abdomen: 8
-

Sakit perut.

Terlihat perut membesar.

Perkusi daerah abdomen ditemukan daerah pekak dan timpani

berselang-seling seperti gambaran papan catur (fenomena papan
catur).

Palpasi teraba massa, yang merupakan pembesaran kelenjar limfe

regional mesenterium.

Dapat terjadi ascites.

Dapat terjadi obstruksi usus yang disertai rasa sakit dan muntah.
Obstruksi disebabkan perlekayan usus dengan sekumpulan kelenjar
limfe.

Gejala mata : conjungtivitis phlyctenularis, tuberkel koroid (hanya

terlihat dengan funduskopi).

5. Uji tuberkulin positif ( 10 mm )

6. Foto rontgen paru sugestif TB
Gambaran rontgen paru sugestif TB:
-

Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakheal dengan / tanpa

infiltrat.

Konsolidasi segmental/lober

Atelektasis

Milier

Kavitas

Kalsifikasi

7. Pemeriksaan mikrobiologik.
Pemeriksaan langsung BTA (mikroskopis) dari sputum (pada anak dari
bilasan lambung karena sputum sulit didapat pada anak).
8. Pemeriksaan patologi anatomik (hanya pada indikasi)
27

9. Respon terhadap pengobatan dengan OAT.

Kalau dalam 2 bulan terdapat perbaikan nyata secara klinis dan radiologis,
akan menunjang atau memperkuat diagnosis TB.
Bila dijumpai 3 atau lebih hal-hal yang mencurigakan diatas, maka anak dianggap
TB dan diberi terapi obat anti tuberkulosis (OAT).Terapi awal diberikan selama 2
bulan kemudian dievaluasi, bila menunjukkan perbaikan yang nyata maka akan
menunjang atau memperkuat diagnosis TB, obat OAT diteruskan sampai pasien
sembuh. Bila keadaan memburuk, atau tidak ada perbaikan, maka kemungkinan
diagnosisnya bukan TB atau TB resisten obat.3
Diagnosis TB milier ditegakkan dari:

Anamnesis

Pada kasus ini, dari hasil anamnesis didapatkan:

-

Riwayat kontak dengan penderita TB yaitu kakeknya yang rumahnya dekat

dengan penderita sehingga sering kontak.

Nafsu makan menurun, terutama sejak 2 bulan terakhir. Anak terlihat makin
kurus.

Anak sering demam tanpa sebab yang jelas, panas ngelemeng (+), keringat
malam (+).

Pada leher kanan timbul beberapa bekas luka yang tidak sakit dengan warna
seperti warna kulit sekitar, perlahan-lahan sembuh.

Timbul benjolan pada kedua sisi leher,sebesar biji asam, beberapa buah,
tersusun berantai seperti tasbih, tidak nyeri tekan.

Perut kanan bawah terasa sakit.,timbul benjolan, sering muntah.

Pemeriksaan Fisik
Pada kasus ini, dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum: Sadar, kurang aktif, sesak nafas (-), tampak sangat kurus.

Leher

: Simetris,

pembesaran

kelenjar limfe sub

mandibula, sub mental,leher di kedua sisi ukuran 1 cm

multipel,tersusun berantai seperti tasbih, mudah digerakkan, kenyal,
rata, nyeri tekan (-). Bekas luka, tidak sakit, warna seperti kulit sekitar.
Kaku kuduk (-)
28

Abdomen I

: cembung, agak tegang, venektasi (-)

Au

: Bising usus (+) normal

Pa

: Hepar tak teraba, lien tak teraba. Teraba massa di kanan

bawah, 4 cm, kenyal, rata.

Pe: pekak timpani berselang-seling (fenomena papan catur)

Pemeriksaan Khusus

X foto thorak tanggal 5-12-2003

Cor: besar dan bentuk normal
Pulmo: corakan vaskuler meningkat, tampak bercak kesuraman pada
paratrakheal kanan, hilus kanan melebar.
Kesan: TB paru milier (bronkogenik)

USG abdomen tanggal 9-12-2003

massa padat, batas tak tegas di abdomen kanan bawah, cenderung massa usus,
dengan gambaran asites, curiga peritonitis.

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan khusus tersebut,

ditegakkan diagnosis Tuberkulosis milier.
2. MARASMUS
WHO mendefinisikan malnutrisi sebagai ketidakseimbangan seluler antara
asupan energi dan nutrien dengan kebutuhan tubuh untuk tumbuh, metabolisme,
dan fungsi-fungsi spesifik.Terdapat tiga tipe protein energi malnutrisi yaitu:
marasmus, kwashiorkor, dan marasmic-kwashiorkor.9
Kelompok Kerja Wellcome menggolongkan kurang energi protein berat
sebagai berikut : 4
BB terhadap umur

EDEMA

( % baku )
80-60 %
<60 %

++
Kwashiorkor
Marasmikwashiorkor

-kurang gizi
marasmus

Marasmus dapat terjadi sebagai adaptasi pada intake makanan yang tidak
adekuat. Marasmus adalah hasil dari keseimbangan energi yang negatif.
29

Ketidakseimbangan ini dapat terjadi sebagai akibat intake yang menurun,

penggunaan energi berlebih, atau keduanya, yaitu penyakit akut maupun kronis.
Seorang anak dapat beradaptasi pada defisit energi melalui penurunan aktifitas
fisik, letargi, penurunan basal metabolisme, pertumbuhan yang lambat, dan
penurunan berat badan.Pada marasmus terjadi perubahan komposisi tubuh,
metabolik, dan anatomi.10

Komposisi tubuh.
Cadangan lemak tubuh dapat menurun sampai secara makroskopis
menjadi tidak terlihat.

Total cairan tubuh meningkat sesuai dengan beratnya derajat KEP.Hal ini
berhubungan dengan hilangnya lemak tubuh yang sedikit mengandung air,
dengan meningkatnya total cairan tubuh, cairan ekstraseluler juga
meningkat.

Pada

awal

terapi,

cairan

ekstraseluler

bergerak

ke

kompartemen intraseluler, yang sebagian diekskresikan melalui urin, maka

akan terjadi penurunan berat badan pada awal terapi.
-

Protein dapat menurun sampai 30% pada derajat berat. Otot menjadi atrofi,
jaringan otot diinfiltrasi oleh lemak dan jaringan fibrosa. Dibutuhkan
waktu yang lama untuk pemulihan.

Hepar, jantung, pankreas dan saluran pencernaan paling awal terpengaruh,

sedangkan otak, tulang dan ginjal tidak.
Anak marasmus mempunyai kecenderungan menjadi hipotermi dan
hipoglikemi, maka dibutuhkan makanan yang sering dalam jumlah sedikit.
Hal ini sebagai akibat ketidakseimbangan organ, yaitu otak dan ginjal yang
banyak mengkonsumsi energi dibanding dengan organ penyimpanan
misalnya hepar dan otot.

Vitamin dan mineral:

Total kalium tubuh menurun terkait dengan menurunnya massa otot,
asupan yang kurang, dan kehilangan melalui saluran cerna. Akibatnya
dapat terjadi hipotoni, apati, dan gangguan fungsi jantung.
Natrium plasma biasanya dalam batas normal, tapi dapat juga rendah yang
merupakan prognosis buruk
30

Terdapat defisiensi kalsium, fosfor, dan magnesium. Anemia defisiensi

besi sering terdapat pada marasmus. Besi sering tertimbun di hepar, karena
kekurangan protein pengangkut, oleh karena itu suplementasi besi hanya
setelah terjadi pemulihan fase akut.
Beberapa penelitian membuktikan terjadinya pemulihan malnutrisi dan
menurunnya mortalitas setelah suplementasi zinc, selenium, dan
magnesium.
Semua vitamin harus mendapat perhatian. Vitamin A sangat penting
sebagai antioksidan. Suplementasi vitamin A telah menunjukkan hasil
menurunnya angka mortalitas dan morbiditas khususnya penyakit diare
dan campak.

Perubahan metabolisme

Energi
Berkurangnya asupan energi, mengakibatkan berkurangnya aktivitas fisik.
Kehilangan berat badan terjadi pertama-tama karena berkurangnya lemak,
kemudian

berkurangnya

massa

otot

yang

dapat

diukur

dengan

berkurangnya lingkar lengan. Metabolisme energi yang menurun,

mengurangi respon terhadap perubahan temperatur lingkungan, yang
meningkatkan resiko hipotermi.
-

Metabolisme protein.
Asam amino yang dilepaskan dari hilangnya massa otot yang kemudian di
daur ulang oleh hepar untuk pembentukan protein esensial. Total protein
plasma, termasuk albumin menurun.

Metabolisme karbohidrat.
Kadar

glukosa

menurun,

cadangan

glikogen

juga

menurun.

Direkomendasikan pemberian makan dalam jumlah sedikit namun sering.

-

Metabolisme lemak.
Kadar lipid darah biasanya rendah. Mobilisasi cadangan lemak untuk
energi dibawah kontrol dari growth hormon dan adrenalin.

31

Perubahan anatomi.

Saluran pencernaan
Permukaan mukosa usus menjadi halus dan tipis, fungsi sekresinya
terganggu. Asam

lambung

mengalami

penurunan,

mengakibatkan

overgrowth bakteri di duodenum. Gerakan peristaltik menurun. Maka

pemberian nutrisi enteral secara awal dianjurkan, karena penting untuk
pemulihan mukosa usus. Infeksi enteral oleh virus dan bakteri juga
menyebabkan perubahan pada saluran pencernaan. Volume hepar biasanya
menurun seperti halnya organ-organ lain. Fungsi sintesa oleh hepar
biasanya tidak mengalami gangguan, walaupun sintesa protein menurun,
yang tercermin pada menurunnya kadar albumin. Glikoneogenesis juga
menurun, yang menambah besar resiko terjadinya hipoglikemia. Fungsi
detoksifikasi hepar menurun, maka pemberian obat yang dimetabolisme di
hepar harus hati-hati.
-

Sistem endokrin
Protein dari otot dirubah menjadi asam amino yang digunakan untuk
sintesa lipoprotein di hepar. Lipoprotein ini yang memobilisasi trigliserida
dari hepar. Pada kwashiorkor, fungsi ini terganggu, sehingga terjadi
perlemakan hepar yang biasanya tidak ada pada marasmus.

Sistem hematopoetik
Anemia normositik normokromik atau normositik hipokromik ringan
biasanya terjadi, disebabkan defisiensi besi dan folat, infeksi parasit,
malaria, atau infeksi kronis. Cadangan besi tertimbun di hepar, maka dari
itu suplementasi besi secara awal tidak dianjurkan.

Sistem imun
Penurunan sistem imun dan terjadinya infeksi sering diasosiasikan dengan
marasmus. Imunitas seluler paling tepengaruh, yang bisa menyebabkan
tuberkulin anergi. Produksi antibodi tetap dipertahankan. Pemulihan
sistem imun biasanya cepat, kecuali terjadi campak.

Sistem saraf

32

Jaringan otak biasanya tidak terpengaruh, kecuali pada marasmus yang

sangat parah, atau yang terjadi pada tahun pertama kehidupan, atau yang
terjadi pada janin.
-

Sistem kardiovaskuler
Kardiak output menurun sejalan dengan menurunnya berat badan. Dengan
menurunnya fungsi jantung, penambahan volume vaskuler selama
rehidrasi dapat berakibat fatal. Pada awal pemulihan, pemberian nutrisi
menyebabkan perubahan metabolisme, energi, dan elektrolit, dapat
meningkatkan resiko aritmia.
Marasmus dapat terjadi pada semua umur, tapi yang sering dijumpai

adalah pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberikan makanan
pengganti yang adekuat, atau sering terkena diare. Marasmus juga terjadi akibat
berbagai penyakit lain seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan atau
jantung, malabsorbsi.4
Gejala klinis yang didapatkan pada marasmus adalah :4,11,12
-

Berat badan yang sangat rendah (< - 3SD)

Sangat kurus, kulit keriput, dimana jaringan lemak dan otot di bawah kulit
menghilang, pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy
pants.

Lemak pipi menghilang sehingga wajah anak tampak seperti orang tua.

Iga gambang.

Mula-mula anak tampak penakut,cengeng dan rewel akan tetapi pada keadaan
yang lebih lanjut menjadi apatis.

Anak tampak lapar. anak masih menangis walaupun telah mendapat minum
atau disusui

33

Pemeriksaan antropometri.

Menurut WHO, penentuan status gizi adalah dengan WHZ, HAZ, dan adanya edema.
Klasifikasi
Malnutrisi berat
Ada(edematus malnutrisi)
SD < -3 ( 70 %)

Malnutrisi sedang
Tidak ada
-3 SD < -2

Edema
WHZ
HAZ

(70 79 %)

wasting

-3 SD < -2

SD < -3 (< 85%)

( 85 89 %)

stunting

Anak-anak dengan WHZ dibawah 3SD atau kurang dari 70% median, atau dengan
edema yang simetris, terutama pada kaki, dikategorikan malnutrisi berat. Pada
marasmus WHZ dibawah 3SD tanpa ada edema.13
Komplikasi dari Marasmus :12
-

Diare

Dehidrasi

Hypoglikemi dan Hypotermi

Infeksi : otitis media, pneumonia, ISK, septikemi

Anemia

Defisiensi nutrisi lain, contoh : Vitamin A ( Xeroptalmia ), Vitamin C

(stomatitis)

Hambatan perkembangan mental dan psikomotor.

Pada kasus ini, dari hasil anamnesis didapatkan :
-

Riwayat pola makan anak dengan kualitas dan kuantitas kurang, karena
sejak kecil anak makan hanya sedikit, dengan protein hewani yang
kurang.
0-4 bulan

:ASI sejak lahir semau anak sampai usia 18 bulan,

dihentikan karena anak sudah tidak mau.

4 6 bulan

:Bubur susu Promina 3x sehari @ 3 sendok makan,

habis

6 9 bulan

: Bubur nasi dengan sayur bayam,wortel, kentang,

hati, 3 x sehari @ 3 sendok makan,
34

habis. Buah

pisang atau jeruk atau pepaya mulai usia 7 bulan, 1x

sehari @ 1 buah habis.
9 bulan-sekarang: Nasi,sayur dan lauk sesuai makanan keluarga,dengan
sayur bayam atau wortel, lauk telor atau tempe 3 x
sehari @ 1 piring kecil, habis.
Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit anak jarang makan, atau makan
tidak habis.
Susu formula tidak diberikan
-

Riwayat infeksi berulang :batuk, pilek, mencret,

Menderita TBC
Pemeriksaan fisik pada penderita ini didapatkan :

Pada penderita ini didapatkan tanda-tanda marasmus berupa keadaan umum

tampak sangat kurus, sadar, kurang aktif, kulit keriput, hilangnya lemak
subkutan/muscle wasting

pada keempat ekstremitas, iga gambang, tidak ada

edema.
Pemeriksaan antropometri pada penderita ini didapatkan
Laki-laki, 6 tahun 4 bulan, Berat badan : 11,9kg, tinggi badan:102 cm, t = 37 oC
Status gizi menurut Z Score:
WAZ = = - 3,95 SD, HAZ = = - 3,2 SD,WHZ = = -3,14 SD
Kesan : Gizi buruk ( Marasmus )
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
antropometri tersebut, ditegakkan diagnosis kurang energi protein berat tipe
marasmus.
B. PENGELOLAAN
1. TUBERKULOSIS MILIER
Pengelolaan pada penderita ini meliputi preventif, promotif, kuratif
dan rehabilitatif.
1. Preventif
Upaya pencegahan supaya penderita tidak terkena TB lagi, maka :
35

Penderita diobati secara teratur dan kontrol secara teratur.

Keluarganya diobati secara teratur dan kontrol secara teratur.

Keluarganya bila batuk, mulutnya di tutup dengan tangan / sapu tangan

untuk menghindari penularan, tidak meludah disembarang tempat.

Penderita secara rutin sebulan sekali dibawa ke Puskesmas untuk

mengevaluasi pertumbuhan, perkembangan, serta status kesehatan
anak.

2. Promotif
Dalam penanganan kasus ini diperlukan kerjasama dengan orang
tua penderita terutama dengan ibunya dimotivasi untuk :
-

Memberikan makanan yang cukup kuantitas pada anak oleh karena

penting

untuk

pertumbuhan

dan

perkembangan

anak

serta

kesehatannya.
-

Menjaga kebersihan pribadi dan lingkungan.

Pencahayaan rumah yang cukup.

3. Kuratif
a. Aspek keperawatan
Penderita datang dengan TB milier dan marasmus perlu terapi
yang intensif dan pengawasan ketat untuk mencegah jatuhnya keadaan
yang lebih parah, keadaan umum, tanda vital, kepatuhan minum obat,
efek samping obat.
b. Aspek medikamentosa
Terapi untuk TB ini diberikan :
Injeksi streptomisin 1 x 250 mg im
Rifampisin: 125mg ( 10 20 mg/kg BB/hari,
maksimum 600 mg/hari )
PZA

: 250 mg ( 20 40 mg/kg BB/hari,

INH

: 125mg ( 10 15 mg/kg BB/hari,

maksimum 300 mg/hari )

Vit. B6

: 10 mg

Prednison :3 x 4 mg
36

Terapi ini diberikan setiap hari selama 2 bulan ( fase intensif )

kemudian dilanjutkan fase pemeliharaan selama 7 bulan dengan
menggunakan 2 macam obat anti TB, yaitu Isoniazid dan Rifampisin
yang diberikan dua kali seminggu ( biasanya diberikan pada hari Senin
dan Kamis untuk menghindari kemungkinan lupa minum obat ).
Prednison diberikan selama 4-6 minggu kemudian tapering off sampai
dengan 12 minggu.
DOTS ( Directly Observed Treatment Short Course )
merupakan cara yang praktis sebagai pengawasan pada anak penderita
TB untuk menjaga keteraturan dalam pengobatan / minum obat. Hal
ini sangat mempengaruhi pengobatan TB karena pasien TB yang tidak
teratur minum obat anti TB mempunyai resiko tinggi untuk kegagalan
pengobatan dan pengobatan kedua dapat menjadi resisten terhadap
pengobatan TB. Penderita mendapatkan pengobatan selama 9 bulan
dan diminta kontrol setiap setengah bulan sekali untuk 2 bulan pertama
dan selanjutnya setiap bulan.
c. Aspek dietetik
Pada pasien ini dikelola sesuai dengan tata laksana pemberian diet pada KEP berat
2. MARASMUS
Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting,
yaitu : 11,14

No

FASE

STABILISASI
Hari ke 1-2

Hipoglikemia

Hipotermia

Dehidrasi

Elektrolit

Hari ke 2-7

37

TRANSISI

REHABILITASI

Minggu ke 2

Minggu ke 3-7

Infeksi

Mulai
Pemberian
Makanan
Tumbuh Kejar /

Peningkatan
Pemberian
8

Makanan
Mikronutrien

Stimulasi

10

Tindak Lanjut

1.

tanpa Fe

dengan Fe

Mengatasi/mencegah hipoglikemia
Anak dengan malnutrisi beresiko mengalami hipoglikemi dan harus

segera ditangani, diberikan glukosa atau sukrosa 10%, atau makanan.

Pemberian makanan secara sering sangat penting untuk mencegah
hipoglikemi. Hipoglikemi dan hipotermi biasanya terjadi bersama-sama,
seringkali sebagai tanda adanya infeksi. Hipoglikemi terjadi bila kadar
glukosa darah <3 mmol/l atau <54 mg/dl.
Bila terjadi hipoglikemi, berikan 50 ml bolus larutan glukosa 10% atau
sukrosa 10% secara oral atau pipa nasogastrik. Selanjutnya larutan tersebut
diberikan setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan bagian dari jatah
untuk 2 jam). Berikan antibiotik, dan berikan makan setiap 2 jam.
Pada penderita ini tidak terjadi hipoglikemi (GDS=93 g/dl) untuk
mencegah terjadinya hipoglikemi segera dimulai pemberian makan setiap 2
jam. Pada penderita ini diberikan 12 x 100 cc Vitaplus.
2.Mengatasi / mencegah hipotermi
Hipotermi terjadi bila suhu aksiler <35oC (<95oF) atau suhu rektal <35,5oC
(<95,5oF).

Mengatasi hipotermi :

38

Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)
Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala,
letakkan dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau
peluk anak didada ibu, selimuti (metode kangguru)
Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5 oC

Mencegah hipotermia

Segera beri makan/formula khusus setiap 2 jam

Selalu diselimuti dan menghindari keadaan basah
Hindari paparan langsung dengan udara
Pada penderita ini tidak terjadi hipotermi (suhu rektal 37oC)
3. Mengatasi/mencegah dehidrasi
Dehidrasi sebagai akibat diare dan muntah merupakan komplikasi yang
sering terjadi. Sulit untuk menentukan keadaan dehidrasi pada anak malnutrisi
berat. Anak dengan kondisi kurang energi protein berat dengan diare encer
dianggap mengalami dehidrasi sehingga harus diberi cairan resomal
(rehydration solution for malnutrition) atau penggantinya sebanyak 5
ml/kgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastrik.
Selanjutnya diberi 5-10 ml/kg/jam untuk 4-10 jam berikutnya.Ganti resomal
dengan formula khusus F-75 bila keadaan rehidrasi menetap/stabil. Pada
penderita ini tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi.

4.

Mengkoreksi gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua keadaan kurang energi protein berat terjadi kelebihan
natrium tubuh, walaupun kadar natrium plasma rendah. Defisiensi kalium
dan magnesium sering terjadi dan paling sedikit perlu dua minggu untuk
pemulihan.

Berikan

kalium

2-4

mEq/kgBB/hari(=150-300mg

KCl/kgBB/hari), dan Mg 0,3-0,6 mEq/kgBB/hari(=7,5-15mg MgCl2

/kgBB/hari). Pada penderita ini diberikan NaCl 5% 10 cc dan KCl Ots 12
cc dalam 500 cc D10%, mineral mix 3 x cth I, KCl 3x1cth I.
5.

Mengobati dan mencegah infeksi

39

Pada kurang energi protein berat, tanda-tanda infeksi seperti

demam, leukositosis seringkali tidak nampak. Oleh sebab itu pada semua
anak dengan kurang energi protein berat secara rutin diberikan antibiotika
spektrum luas , pada penderita ini diberikan inj. Cefotaksim 2x500 mg dan
inj. Cloramfenikol 3x400 mg iv
6.

Mulai pemberian makanan

Prinsip pemberian makanan pada fase stabilisasi adalah porsi kecil
tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-osmolar. Berikan
secara oral/nasogastrik.
Energi: 80-100 kkal/kgBB/hari
Protein: 1-1,5 g/kgBB/hari
Cairan: 130 cc/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema)
Dalam hal ini perlu dipantau jumlah yang diberikan dan sisanya, ada
tidaknya muntah, frekuensi berak dan konsistensi tinja, serta berat badan
harian. Formula khusus seperti F-75 yang dianjurkan dan jadwal
pemberian makan harus disusun sedemikian rupa agar memenuhi prinsip
tersebut diatas. Bila asupan makanan tidak mencapai 80 kkal/kgBB/hari,
berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan berikan makanan
lebih 100 kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini.

7. Fasilitasi tumbuh kejar

Pada masa rehabilitasi dibutuhkan berbagai pendekatan agar
tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan 50
gr/minggu. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan.
Transisi secara perlahan untuk menghindari risiko gagal jantung dan
intoleransi saluran cerna yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi
makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. Formula khusus awal
yaitu F-75 (energi 75 kkal dan protein 0,9-1,0 g per 100 ml) diganti
dengan formula khusus lanjutan yaitu F-100 (energi 100 kkal dan protein
2,9 g per 100 ml) dalam waktu 48 jam kemudian dinaikkan dengan 10 ml
setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa. Setelah periode transisi
dilampaui, anak diberi makanan atau formula dengan jumlah tidak terbatas
40

dan sering dengan komposisi energi 150-220 kkal/kgBB/hari, protein 4-6

gr/kgBB/hari.
8. Koreksi defisiensi nutrien mikro
Pada kondisi anemia, pemberian preparat Fe ditunda sampai anak
mau makan dan berat badannya mulai naik karena pemberian Fe pada
masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya. Setiap hari diberikan
suplementasi multivitamin, asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama),
seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari, tembaga (Cu) 0,2 mg/kgBB/hari. Bila berat
badan mulai naik diberikan Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfasferosus 10
mg/kgBB/hari. Vitamin A oral pada hari I . Pada penderita ini diberikan
mineral mix 3x cth I, asam folat 1 x 1 mg, vit Bc 3 x 1 tablet, ZnSO4 3 x
cth I.
9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional
Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangn mental dan
perilaku, karenanya berikan: kasih sayang, lingkungan yang ceria, terapi
bermain, aktifitas fisik segera setelah sembuh, yang amat membutuhkan
keterlibatan ibu.
10. Tindak lanjut di rumah.
Bila gejala klinik sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80%
BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makan yang baik
dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita
dipulangkan.
a. Aspek Keperawatan
Monitoring keadaan umum, tanda vital, hipoglikemi dan tanda
dehidrasi, akseptabilitas diet, berat badan tiap hari.
b. Aspek Medikamentosa
Infus D 10 % 480/20/5 makro dengan ditambah NaCl 5 % 10cc dan
KCl Ots 12cc dalam 500cc D 10 % untuk megatasi gangguan
elektrolitnya.Infus aminofusin paed 120cc untuk mengatasi kekurangan
protein.
41

Injeksi cefotaxim 2 x 500 mg iv dan injeksi Kloramfenikol 3 x 400 mg iv,

untuk mengatasi infeksi yang mungkin terjadi
Po : Mineral mix

3 x cth I

Asam folat

1 x 1 mg

Vit. Bc

3 x 1 tablet

Kcl

3 x cth I

ZnSO4

3 x cth I

c. Aspek dietetik
Untuk memulai pemberian makanan,. pada penderita ini diberikan Vitaplus
12 x 100 cc mulai hari perawatan 1 dan selanjutnya mulai hari ke 7 ditambahkan
makanan lunak lauk saring 3 x sehari
Vitaplus mengandung: (per 100 ml)
Energi
Protein
Lemak
As.Linoleat
As. Linolenat
DHA
Karbohidrat
Laktosa
FOS
Mineral
Vitamin A
Vitamin D
Vitamin E
Vitamin K
Vitamin C
Vitamin B1
Vitamin B2
Vitamin B6
Vitamin B12
Niasinamida
As.Pantotenat

98,2 kkal
3g
4g
462 mg
31,5 mg
6,3 mg
12,75 mg
3 mg
63 mg
0,65 g
199,5 IU
49,75 IU
2,3 IU
4 mcg
10 mg
0,25 mg
0,2 mg
0,3 mg
0,6 mg
2 mg
0,65 mg

As.folat
Biotin
Kholin
Inositol
L.carnitin
K
Cl
Ca
Fosfor
Na
Mg
Besi
Seng
Mangan
Tembaga
Yodium
Molibdenum
Selenium
Kromium
Air

20 mcg
29,8 mcg
29,8 mg
8 mg
1,7 mg
129,5 mg
99,5 mg
99,5 mg
79,5 mg
40 mg
20 mg
2 mg
2 mg
247,5 mcg
63 mcg
13,85 mcg
5,2 mcg
4,2 mcg
2,95 mcg
0,65 g

Formula WHO untuk gizi buruk:

Bahan makanan
Formula WHO
Susu skim bubuk
Gula pasir
Minyak sayur
Larutan elektrolit
Tambahan air sd
Nilai gizi

Per 100 ml

F 75

F 100

F 135

g
g
g
ml
ml

2,5
10
3
2
100

8,5
5
6
2
100

9
6,5
7,5
2,7
100

42

Energi
Protein
Laktosa
Kalium
Natrium
Magnesium
Seng
Tembaga

kkal
g
g
mmol
mmol
mmol
mg
mg

75
0,9
1,3
3,6
0,6
0,43
2
0,25

100
2,9
4,2
5,9
1,9
0,73
2,3
0,25

135
3,3
4,8
6,3
2,2
0,8
3
0,34

Formula yang dianjurkan untuk penanganan gizi buruk oleh WHO adalah F 75
dan F 100. Selain banyak kandungan gizi juga murah, dapat dibuat sendiri dengan
bahan yang mudah didapat. Namun pada penderita digunakan Vitaplus karena
penderita lebih menyukainya, mudah dalam penyajian, dan kandungan gizinya
setara dengan F 100.
d. Aspek Edukatif
-

Menjelaskan pada orang tua bahwa anak memerlukan asupan makanan

dengan nilai gizi yang baik, jumlah yang cukup dan sesuai dengan umur
anak.

Menjaga kebersihan dan kesehatan jasmani anak, karena penyakit infeksi

berulang dapat menyebabkan anak kekurangan gizi.

Mengingatkan

orangtua

untuk

terus

memantau

pertumbuhan

dan

perkembangan anak.
C. REHABILITASI
Pada penderita dibutuhkan ASUH, ASIH dan ASAH untuk pertumbuhan
dan perkembangannya.
1. Kebutuhan fisik-biomedis (ASUH)
-

Kebutuhan pangan/ zat gizi

Perawatan kesehatan dasar antara lain pengobatan saat sakit.

Pemukiman yang layak

Higiene dan sanitasi

Sandang

Kesegaran jasmani, rekreasi

2. Kebutuhan emosi/ kasih sayang (ASIH)

43

Kasih sayang dari orang tua dan keluarga akan menciptakan ikatan
yang erat, dan memenuhi kebutuhan emosional anak yang dapat
menunjang perkembangannya.

3. Kebutuhan stimulasi mental (ASAH)

-

Anak

membutuhkan

psikososial,

stimulasi

kecerdasan,

untuk

ketrampilan,

mengembangkan
kemandirian,

mental

kreativitas,

kepribadian, moral etika.

D. PROGNOSIS
Prognosis kesembuhan (quo ad sanam)pada penderita ini cenderung
kearah baik(dubia ad bonam) karena dengan pengobatan yang adekuat dan teratur
diharapkan dapat sembuh. Prognosis untuk kehidupan (quo ad vitam) baik(ad
bonam) karena belum sampai ke SSP. Prognosis fungsi (qua ad fungsionam ) baik
(ad bonam) karena diharapkan dengan pengobatan dan perawatan yang baik,
penderita dapat menjalankan aktifitas sehari-hari dengan baik.
E. SARAN
Saran yang diberikan pada orang tua sewaktu anak akan pulang adalah :
a. Obat obatan yang diberikan harus diminumkan kepada anak sesuai anjuran
dokter.
b. Edukasi pada ibu penderita untuk mewaspadai efek samping obat. Segera
kontrol apabila didapat tanda-tanda ikterik, kencing warna coklat, pembesaran
hepar.
c. Edukasi ibu penderita untuk lebih memperhatikan masalah gizi anak dengan
memperbaiki pola menu makanan anak agar pemenuhan zat gizinya sesuai
kebutuhan sehingga dapat memeperbaiki status gizinya.

44

BAB IV
RINGKASAN
Telah dilaporkan kasus seorang anak laki-laki 6 tahun 4 bulan
dengan TB milier dengan marasmus yang dirawat di RSDK mulai tanggal 4
Desember 2003 di bagian bedah, kemudian dipindahkan ke bagian anak sejak
tanggal 22 Desember 2003.
Diagnosis TB milier dan marasmus ditegakkan dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Penderita dirawat di bangsal CILII. Dari anamnesis didapatkan :

Riwayat kontak dengan penderita TB yaitu kakeknya yang rumahnya dekat

dengan penderita sehingga sering kontak.

Nafsu makan menurun, terutama sejak 2 bulan terakhir. Anak terlihat makin
kurus.

Anak sering demam tanpa sebab yang jelas, panas ngelemeng (+), keringat
malam (+).

Pada leher kanan timbul beberapa bekas luka yang tidak sakit dengan warna
seperti warna kulit sekitar, perlahan-lahan sembuh.

Timbul benjolan pada kedua sisi leher,sebesar biji asam, beberapa buah,
tersusun berantai seperti tasbih, tidak nyeri tekan.

Perut kanan bawah terasa sakit.,timbul benjolan, sering muntah.

Riwayat pola makan anak dengan kualitas dan kuantitas kurang, karena sejak
kecil anak makan hanya sedikit, dengan protein hewani yang kurang, tidak
pernah ditambah minyak atau mentega.
0-4 bulan

:ASI sejak lahir semau anak sampai usia 18 bulan,

dihentikan karena anak sudah tidak mau.

4 6 bulan

:Bubur susu Promina 3x sehari @ 3 sendok makan,

habis, tidak ditambah minyak atau mentega.

6 9 bulan

: Bubur nasi dengan sayur bayam,wortel, kentang,

hati, 3 x sehari @ 3 sendok makan,

45

habis. Buah

pisang atau jeruk atau pepaya mulai usia 7 bulan, 1x

sehari @ 1 buah habis, tidak ditambah minyak atau
mentega.
9 bulan-sekarang: Nasi,sayur dan lauk sesuai makanan keluarga,dengan
sayur bayam atau wortel, lauk telor atau tempe 3 x
sehari @ 1 piring kecil, habis.
Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit anak jarang makan, atau makan
tidak habis.
Susu formula tidak diberikan
-

Riwayat infeksi berulang :batuk, pilek, mencret,

Dari pemeriksaan fisik ditemukan ,

Keadaan umum: Sadar, kurang aktif, sesak nafas (-), tampak sangat kurus.

Leher

: Simetris,

pembesaran

kelenjar limfe sub

mandibula, sub mental,leher di kedua sisi ukuran 1 cm

multipel,tersusun berantai seperti tasbih, mudah digerakkan, kenyal,
rata, nyeri tekan (-), bekas luka, tidak sakit, warna seperti kulit sekitar.
Kaku kuduk (-)
-

Abdomen I

: cembung, agak tegang, venektasi (-)

Au

: Bising usus (+) normal

Pa

: Hepar tak teraba, lien tak teraba. Teraba massa di kanan

bawah, 4cm , kenyal, rata.

Pe: pekak timpani berselang-seling (fenomena papan catur)

Pada penderita ini didapatkan tanda-tanda marasmus berupa keadaan umum
tampak sangat kurus, sadar, kurang aktif, kulit keriput, hilangnya lemak
subkutan/muscle wasting

pada keempat ekstremitas, iga gambang, tidak ada

edema.
Dari hasil X foto Thorax didapatkan kesan TB paru milier.
Selanjutnya penderita dikelola sebagai penderita TB milier dengan
marasmus dibangsal IRNA CILII RSUP Dr kariadi dengan terapi yang meliputi
aspek perawatan, medikamentosa dan dietetik. Penderita dikelola dengan

46

berpedoman pada 10 langkah penting pengelolaan penderita KEP berat/ gizi buruk
di rumah sakit dan penanganan TBC.
Pada saat masuk penderita dikelola dan diberi terapi yaitu, Inf D10%
480/20/5 tetes makro +NaCl 5% dan KCl Ots ,Inj. Cefotaksim 2x500 mg, Inj.
Cloramfenikol 3x400 mg iv, Inj.Streptomisin 1x250 mg im, Rifampicin

1x125

mg, PZA 1x250 mg, INH 1x 125mg, Vit. B6 1x10 mg, Prednison 3 x 4mg,
Mineral mix

3 x cth I, Asam folat 1 x 1 mg, Vit. Bc 3 x 1 tablet, Kcl 3 x cth I,

ZnSO4 3 x cth I, 12 x 100 cc Vitaplus.

Secara umum pengelolaan penderita sudah sesuai dengan teori, pemberian
terapi OAT dan pemberian makanan untuk mencapai kebutuhan gizi sudah sesuai
dengan kebutuhan.

47

DAFTAR PUSTAKA
1. Hassan R, Alatas H, Latief A, dkk.. Buku kuliah 2 Ilmu kesehatan Anak.
Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak edisi 4. Jakarta: Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 1985: 573-93.
2. Trastotenojo

MS.

Tuberkulosis Anak.

Semarang:

Balai

Penerbit

Universitas Diponegoro; 1996: 1-29.

3. Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. Bali: Pengurus Pusat
Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2002: 1-8.
4. Pudjiadi S. Ilmu Gizi Klinis pada Anak Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000: 95-139.
5. Suyitno H. Pengamatan Vaksinasi dalam Hubungannya dengan Berbagai
Tingkat Gizi. (desertasi). Semarang: Universitas Diponegoro; 1983.
6.

Anonym.

Gizi

Buruk

Mengancam

Anak

Indonesia.

http://www.infokes.com; 2001.
7.

Anonym. Sembilan Persen Anak Indonesia Alami Gizi Buruk.

http://www.kapanlagi.com; 2003.

8. Miller FJW. Tuberculosis in Children. Edinburgh: Churchill Livingstone

Medical Division of Longman Group; 1982: 137-55.
9. Lin A. Malnutrition. http://www.eMedicine.com; 2002.
10. Gehri M. Marasmus. http://www.eMedicine.com; 2001.
11. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Tata Laksana
Kekurangan Energi Protein pada Anak di Rumah Sakit Kabupaten/Kodya.
Jakarta: Departemen Kesehatan; 2000: 1-29.
12. King FS, Burgess A. Nutrition for Developing Countries second edition.
Oxford: Oxford University; 1992: 222-43.
13. World Health Organization. Management of

Severe Malnutrition:a

Manual for Physicians and Other Senior Health Workers. Geneva: World
Health Organization; 1999: 1-19.

48

14. World Health Organization. Management of the Child with a Serious

Infection or Severe Malnutrition. Geneva: World Health Organization;
2000: 80-91.

49