BAB II

PENYAJIAN KASUS
2.1

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. VIA

Umur

: 15 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Anak ke

: kedua

Alamat

: Sriwidodo Utara RT 3 RW 1, Krapyak, Semarang

No. CM

: C 439735

Tanggal periksa

: 26 Desember 2014

IDENTITAS ORANG TUA

2.2

Nama Ayah

: Tn. A

Umur Ayah

: 33 tahun

Pekerjaan Ayah

: Buruh pabrik

Pendidikan Ayah

: SMA

Nama Ibu

: Ny. D

Umur Ibu

: 34 tahun

Pekerjaan ibu

: Buruh pabrik

Pendidikan ibu

: SMA

DATA DASAR

ANAMNESIS (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu penderita di bangsal C1 Lantai 1 RSUP dr. Kariadi
Semarang pada tanggal 26 Desember 2014 pukul 14.00 WIB dan dilengkapi
dengan data dari catatan medik.
1. Keluhan Utama : Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak mengalami demam tinggi 39 oC terus
menerus, demam turun setelah diberi paracetamol, namun setelah beberapa jam
demam lagi. Anak masih mau makan dan minum. Batuk (-), pilek (-), keluar
cairan dari telinga (-), bintik-bintik merah di kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah
(-), rewel saat BAK (-). BAK kuning, jumlah cukup, anak belum BAB 1 hari.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, anak masih demam 39,4 oC, kemudian oleh
ibu dibawa ke IGD RSUP Dr Kariadi, diberi obat dan demam turun. Anak
diijinkan pulang pada malamnya dan diminta untuk cek laboratorium darah pada
keesokan harinya jika masih demam. Saat dibawa ke poliklinik anak RSDK, anak
masih demam tinggi dan tiba-tiba kejang 1x selama < 5 menit, kelojotan seluruh
tubuh, mata mendelik ke atas, saat kejang anak tidak sadar, sebelum dan sesudah
kejang anak sadar. Kejang berhenti sendiri. Anak dibawa ke IGD RSUP Dr
Kariadi.
Di IGD RSUP Dr Kariadi, anak sudah tidak kejang. Anak diberikan O2 nasal
kanul 2 lpm, infus D5 NS 480/20/5 tetes makro/menit, diinjeksi fenobarbital
50mg IM, diberi paracetamol sendok obat dan diazepam 1mg/8 jam, diperiksa
laboratorium darah, dan kemudian dirawat di C1L1.
Setelah dirawat 2 hari di bangsal C1L1, anak tidak mengalami kejang lagi, namun
masih demam 37,8 oC, anak masih belum BAB. Anak diberikan infus D5 NS
480/20/5 tetes makro/menit, diinjeksi ampicillin 200mg/6 jam IV, diberi
paracetamol 4mL/4 jam dan diazepam 1mg/8jam.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat kejang disertai demam sebelumnya (-)

Riwayat kejang tanpa demam sebelumnya (-)

Riwayat dirawat di RS sebelumnya disangkal

Riwayat trauma kepala sebelumnya disangkal

3. Riwayat Penyakit keluarga:

Tidak terdapat anggota keluarga yang pernah mengalami kejang

Riwayat alergi debu, dingin atau makanan (-)
Riwayat asma tidak ada

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah dan ibu bekerja sebagai buruh pabrik dengan penghasilan perbulan Rp
5.000.000,00. Ayah dan ibu menanggung 2 orang anak yang belum mandiri.
Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS non PBI.
Kesan: sosial ekonomi cukup
5.

Pedigree

Anak perempuan usia 15 bulan bulan

2.3

DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal
Riwayat Prenatal : perawatan antenatal lebih dari 4 kali di bidan (1 bulan
sekali), tidak ada trauma, tidak ada perdarahan selama kehamilan, tidak ada
penyakit selama kehamilan, mengkonsumsi vitamin dan tablet Fe dari dokter,
tidak mengkonsumsi jamu dan obat diluar resep dokter. Terdapat riwayat terpapar
asap rokok dan terpapar polusi udara ketika hamil, tidak memiliki hewan
berbulu.
Riwayat Natal : lahir bayi perempuan dari ibu G2P1A0 usia 33 tahun, 38
minggu, secara SC atas indikasi plasenta previa. Tidak ada kebiruan, tidak ada
trauma, tidak ada kuning. Berat bayi lahir 2500 gram, panjang lahir 46 cm.
Riwayat Posnatal : setelah persalinan, bayi dirawat gabung bersama ibu,
kemudian dikatakan sehat dan keluar dari rumah sakit. Anak rutin ke posyandu,
imunisasi di bidan posyandu, dan dikatakan sehat.
2. Riwayat Persalinan
G2P1A0
No Kehamilan dan kelahiran
Tanggal lahir/usia
1
Perempuan, aterm, spontan, bidan, BBL 2700 22/10/2007 (7 tahun)
2

gram
Perempuan, aterm, SC atas indikasi plasenta 10/9/2013 (15 bulan)
previa, BBL 2500gram, PBL 46cm

3. Riwayat Imunisasi: (oleh bidan di posyandu)

BCG

: 1x (1 bulan)

Polio

: 4x (0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)

Hepatitis B

: 4x (0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)

DPT

: 3x (2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)

Campak

: 1x (9 bulan)

Kesan

: imunisasi dasar lengkap sesuai usia

4. Riwayat Makan dan Minum

Usia 0 hari-2 bulan

: diberikan ASI semau anak

Usia 2 bulan-8 bulan : diberikan susu Lactogen karena produksi ASI berhenti
dan ibu bekerja, sebanyak 6-8x perhari 2-3 sendok takar @60cc-90 cc.
Usia 8 bulan-9 bulan : diberikan susu Chilmil sebanyak 8-10x perhari 3
sendok takar @90cc dan nasi tim
Usia 9 bulan-12 bulan : diberikan pisang, pepaya, susu pediasure karena anak
dikatakan gizi kurang, sebanyak 8-10x perhari 3 sendok takar @90cc dan
bubur nestle serelac 2-4x perhari @ sachet, habis
Usia 12 bulan-sekarang: diberikan pisang, pepaya, susu pediasure sebanyak 810x perhari 3 sendok takar @90cc dan 2x nasi lunak + lauk (ikan, tahu,
tempe) @3-5 sendok teh, habis
Kesan
1

: ASI tidak eksklusif, kualitas kurang dan kuantitas cukup.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Pertumbuhan
BB lahir 2500 gram, BB sekarang 8,5 kg
PB lahir 46 cm, TB sekarang 78 cm
CROSS SECTIONAL
WAZ=-1,12

HAZ=0,18

10

WHZ= -1.67

Kesan:
Berat badan normal, perawakan normal, status gizi baik
Lingkar Kepala: 46 cm
HCAZ=0,15

11

Kesan:
Mesosefal
LONGITUDINAL
Berat badan lahir: 2500 gram
Berat badan bulan sebelumnya: 8 kg
Berat badan sekarang: 8,5 kg
Kesan: arah pertumbuhan normal growth (N2), pola pertumbuhan
normogrowth
Perkembangan :
-

Tersenyum

: 2 bulan

- Duduk

: 7 bulan

Angkat kepala

: 3 bulan

- Merangkak

: 8 bulan

Miring

: 4 bulan

- Berdiri

: 13 bulan

Tengkurap

: 5 bulan

- Berjalan

: 14 bulan

KPSP pada anak usia 15 bulan:

12

1. Tanpabantuan,apakahanakdapatmempertemukanduakubuskecilyangia
pegang? Ya
2. Apakahanakdapatjalansendiriataujalandenganberpegangan? Ya
3. Tanpabantuan,apakahanakdapatbertepuktanganataumelambailambai?
Ya
4. Apakahanakdapatmengatakanpapaketikaiamemanggil/melihatayahnya,
ataumengatakanmamajikamemanggil/melihatibunya?JawabYAbila
anakmengatakansalahsatudiantaranya. Ya
5. Dapatkahanakberdirisendiritanpaberpeganganselamakirakira5detik?
Ya
6. Dapatkananakberdirisendiritanpaberpeganganselama30detikataulebih?
Ya
7. Tanpaberpeganganataumenyentuhlantai,apakahanakdapatmembungkuk
untukmemungutmainandilantaidankemudianberdirikembali? Ya
8. Apakahanakdapatmenunjukkanapayangdiinginkannyatanpamenangis
ataumerengek?JawabYAbilaiamenunjuk,menarikataumengeluarkan
suarayangmenyenangkan Ya
9. Apakahanakdapatberjalandisepanjangruangantanpajatuhatauterhuyung
huyung? Ya
10. Apakahanakdapatmengambilbendakecilsepertikacang,kismis,atau
potonganbiskuitdenganmenjumput? Ya
Jawaban Benar: 10
Motorik kasar : Sesuai usia
Motorik halus : Sesuai usia
Personal sosial: Sesuai usia
Bahasa

: Sesuai usia

Kesan : perkembangan anak sesuai usia

6. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Saat ini ibu pasien menggunakan IUD

13

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 26 Desember 2014, pukul 14.00 di bangsal C1L1.
Seorang anak perempuan, usia 15 bulan, berat badan 8,5 kg, dengan tinggi
badan 78 cm.
Keadaan umum: sadar, kurang aktif, nafas spontan, kesan gizi baik, terpasang
infus (+).
Tanda vital

HR

: 118x permenit

RR

: 38x permenit

Temperatur

: 37,8C

Kepala
Lingkar kepala

: 46 cm, mesosefal.

Ubun-ubun besar

: sudah menutup, datar.

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Mata

:konjunctiva palpebra pucat (-/-), sklera kuning

(-/-), reflek cahaya (+/+)

Hidung
Telinga

: discharge (-), nafas cuping hidung (-)

: discharge (-)

Mulut

: sianotik (-), faring hiperemis (+), Tonsil T1T1, palatal ptechiae (-)

Selaput mukosa

: sianotik (-), kering (-)

Gigi geligi

: caries (-)

Tenggorokan

:T1-T1, hiperemis (-/-), faring hiperemis (+),

palatum letak tinggi (-)

Leher

: pembesaran nnll (-/-)

Keadaan Tubuh
Sianotik

: (-)

Ikterik

: (-)

14

Anemi

: (-)

Turgor

: kembali cepat

Tonus

: normotonus

Oedema

: (-)

Dypsnoe

: (-)

Cerebral

: tidak kejang

Dada
Paru
Inspeksi

: retraksi (-)

Palpasi

: stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

suara dasar vesikuler

depan

belakang

+/+

+/+

suara tambahan ronkhi basah halus nyaring -/-

-/-

suara tambahan hantaran

-/-

-/-

suara tambahan wheezing

-/-

-/-

Vesikuler

Vesikuler

Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: sulit dinilai

Perkusi

: sulit dinilai

Auskultasi

: bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).

M1 > M2, A1 < A2, P1< P2

Abdomen

Vesikuler

15

Inspeksi

: datar, venektasi (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, turgor kembali cepat, hepar tidak teraba, lien S0

Perkusi

: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Alat Kelamin
Perempuan dalam batas normal, anus (+) dalam batas normal
Anggota Gerak
Superior

Inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capillary refill

<2

<2

Ruam

-/-

-/-

Pergerakan

+/+, simetris

Kekuatan

555/555

Tonus

555/555
N/N

Klonus

-/-

-/-

Reflek fisiologis

+N/+N

+N/+N

Reflek patologis

-/-

-/-

Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig sign (-)
Nn. Cranialis :
N.I

N/N

+/+, simetris

: sulit dinilai

16

N.II

: refleks cahaya +/+, penglihatan dalam batas normal

N.III, IV, VI : gerakan bola mata bebas segala arah, strabismus (-/-), ptosis (-/-)
N.V

: reflek kornea +/+, mengunyah (+), deviasi rahang (-)

N.VII

: tersenyum simetris, lipatan nasolabialis simetris, kelopak mata

menutup sempurna

N.VIII

: respon terhadap suara (+)

N.IX

: menelan (+)

N.X

: arkus faring simetris

N.XI

: menoleh (+)

N.XII

: deviasi lidah (-), tremor (-)

Kecukupan nutrisi 24 jam
BB ideal = 10 kg

2.5

Cairan (cc)

Kalori

Protein

Kebutuhan 24 jam
Infus D5 1/2 NS

(100cc/kgbb)
850
480

(102 kkal/kgbb)
1020
81,6

(1,23 gr/kgbb)
12,3
-

8x Pediasure @90cc

720

720

21,6

2x diet lunak

200

1100

37

Jumlah
Kecukupan gizi

1400
164,7%

1901,6
186,4%

58,6
476,4%

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

g/Dl
%
106/uL
Pg
fL
g/dL

10.50 15.00
36 44
3 5.4
23.00 31.00
77 101
29.00 36.00

(24/12/2014)
Hematologi
Hb
Ht
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC

11,2
32,8
3,9
28,5
83,3
34,3

17

103/uL
103/uL
%
fL

Leukosit
12,8
Trombosit
282,7
RDW
11,8
MPV
6,9
Kesan : dalam batas normal

5. 14.5
150 400
11,60-14,00
4,00-11,00

Pemeriksaan Hitung Jenis dan Gambaran Darah Tepi

24 Desember 2014
Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

Nilai Normal

0
0
0
69
21
10

2-5%
0-4%
2-5%
25-70%
20-40%
4-9%

Kesan : Eritrosit : Anisositosis ringan (mikrositik, normositik)

Poikilositosis ringan (tear drop cell, pear shape cell, ovalosit)
Trombosit: Estimasi jumlah tampak normal, bentuk normal
Leukosit : Estimasi jumlah tampak normal, vakuolisasi (+)
Kimia Klinik (24/12/2014)
Pemeriksaan
Glukosa sewaktu
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
Kalsium

2.6

Hasil
125
34
0,13

Satuan
Mg/dL
Mg/dL
g/dL

Nilai Rujukan
80-160
15-39
0,60-1,30

136
4,9
99
2,31

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

136-145
3,5-5,1
98-107
2,12-2,52

DAFTAR MASALAH

No
Masalah aktif
1. Kejang ->6

Tanggal
26/12/14

No
10.

Masalah pasif
ASI tidak eksklusif

Tanggal
26/12/14

18

2.
3.
4.
5.

Demam -> 6,7,8

Belum BAB 4 hari -> 8
Faring hiperemis -> 7
WAZ: -1,12

26/12/14
26/12/14
26/12/14
26/12/14

HAZ: 0,18
WHZ: -,167
6.
7.
8.
9.

HCAZ: 0,15 ->9

Kejang demam simpleks
Faringitis akut
Demam tifoid
Berat badan normal,

26/12/14
26/12/14
26/12/14
26/12/14

perawakan normal, gizi

baik, kepala mesosefal.

2.7

ASSESSMENT
1.

2.

3.

2.8

Kejang dengan demam

Dd/ Ekstrakranial dd/ kejang demam simpleks
Kejang demam kompleks
Intrakranial dd/ meningitis
meningoensefalitis
Febris 5 hari
dd/
Demam tifoid
Faringitis akut dd/ viral
bakterial
Gizi baik, perawakan normal

INITIAL PLAN
Assesment

: Kejang dengan demam

19

Dd/

Initial Plan
-

Dx
Rx
o
o
o
o

Ekstrakranial dd/ kejang demam simpleks

Kejang demam kompleks
Intrakranial dd/ meningitis
meningoensefalitis

:
: Lumbal pungsi
:
Infus D5NS 480/20/5 tpm makro
Injeksi diazepam 4 mg IV pelan (bila kejang)
Diazepam 1mg/8 jam peroral
Paracetamol syrup 4 ml/ 4-6 jam peroral

Mx
o Memonitoring keadaan umum dan tanda vital
o Memonitoring temperatur tubuh pasien
o Memonitoring kejadian kejang berulang

Ex
o Menjelaskan kepada orangtua bahwa anak kejang akibat
demam tinggi yang disebabkan infeksi yang dapat terjadi di
dalam atau luar susunan saraf pusat
o Menjelaskan kepada orangtua

mengenai

pemeriksaan

penunjang yang akan dilakukan untuk mencari penyebab

kejang demam dan menyingkirkan adanya infeksi dalam
susunan saraf pusat
o Menjelaskan kepada orangtua bahwa anak saat ini diberi obat
penurun panas dan anti kejang untuk mecegah terjadinya
kejang berulang
o Menjelaskan kepada orangtua untuk memonitoring suhu tubuh
pasien dan tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial
seperti muntah, penurunan kesadaran, kejang, anak menjadi
rewel, untuk segera melaporkan
o Menjelaskan kepada orangtua mengenai komplikasi yang dapat
terjadi akibat kejang

20

Assesment

: Febris 5 hari dd/

Demam tifoid
Faringitis akut dd/ viral
bakterial

Initial Plan
-

Dx
Rx

: Tubex TF, Urin rutin

: Paracetamol syrup 4 ml/ 4-6 jam peroral
Injeksi Ampicilin 200mg/6 jam IV
Mx
: Keluhan pasien, keadaan umum, akseptabilitas diet
Ex
:
o Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak mengalami demam
yang dapat disebebkan adanya radang pada tenggorok dan
demam tifoid
o Menjelaskan

kepada

orangtua

mengenai

pemeriksaan

penunjang yang akan dilakukan untuk mengetahui penyebab

demam
o Menjelaskan kepada orangtua bahwa saat ini anak diberikan
obat penurun panas dan antibiotik
o Menjelaskan kepada orang tua bahwa nafsu makan anak dapat
berkurang namun tetap perlu diberikan asupan makanan yang
cukup
o Menjelaskan kepada orangtua untuk memonitoring tanda-tanda
kegawatan seperti muntah, nyeri perut yang hebat, penurunan
kesadaran, kejang, untuk segera melaporkan
Pediatric Nutritional Care
Nutritional Assessment

: gizi baik
Berat badan normal
Perawakan normal
Mesosefal

Nutritional requirement
BB ideal

:
: 10 kg

21

Kebutuhan kalori

: 1020 kcal/hari

Kebutuhan protein

: 12,3 gram/hari

Jenis

: 8x 90 cc susu pediasure + 2x diet lunak

Rute

: per oral

Monitoring

a. Kenaikan berat badan

b. Akseptabilitas diet