Anamnesis

Seorang laki-laki, Tn. B, berusia 90 tahun, mengeluh sesak napas,

hilang timbul sejak 1 tahun dan memburuk dalam 2 minggu terakhir.
Sesak tidak dipengaruhi cuaca, ada dyspnoe on effort dan paroxysmal
nocturnal dyspnoe
Batuk berdahak sejak 2 bulan dan memburuk dalam 2 minggu SMRS.
Awalnya dahak berwarna putih kemudian bertambah banyak dan
berubah warna menjadi kuning-kehijauan, tidak ada hemoptisis
Mudah lelah dirasakan sejak 1 tahun, memberat dalam 2 minggu
Demam hilang timbul sejak 2 minggu, membaik jika dikompres, tanpa
minum obat

Anamnesis
Tidak ada mual dan muntah, nafsu makan menurun, dan berat badan
juga dirasakan menurun sejak 2 bulan lalu
Berkemih kesan kurang, warna kuning jernih, defekasi belum dalam 4
hari
Sudah dirawat 10 hari di RSU Polewali namun belum ada perubahan
sehingga dirujuk ke Makassar
Riwayat HT 2 tahun, berobat tidak teratur
Riwayat merokok 1 bungkus/hari selama >20 tahun, konsumsi alkohol
disangkal, kontak penderita TB juga disangkal
Pekerjaan petani, sering menggunakan pestisida

Pemeriksaan Fisis
Tampak sakit sedang, kesadaran composmentis
TD 150/90 mmHg, Nadi 100 x/menit, RR 28 x/menit, Suhu 37,9C
BB 47 kg, TB 166 cm, IMT : 17,3
Kepala/Leher: konjungtiva anemis, DVS R+3 cmH2O
Toraks: tampak barrel chest, simetris kiri=kanan
Paru: sela iga kesan melebar, fremitus kiri=kanan, hipersonor kecuali apeks
kanan kesan pekak, bunyi napas vesikuler, ronki di kedua lapangan paru,
terdengar lebih kasar di apeks kanan
Jantung: iktus kordis teraba di sela iga 6, 1 cm lateral LMC kiri, batas
jantung melebar 1 cm lateral LMC kiri di sela iga 6, S1-2 regular, murmur
tidak ada, S3 gallop
Abdomen, ekstremitas: tidak ada kelainan

Daftar Masalah/Diagnosis?

Pemeriksaan Penunjang?

Foto toraks
Kesan:
TB paru kanan aktif lesi luas;
Kardiomegali;
Dilatasi, elongasi et atherosclerosis
aortae

Laboratorium

WBC

9.700

GDS

89

Hb

8.2

Ureum/Creatinin

73/2.0

Hct

23.4

SGOT/SGPT

70/33

PLT

579.000

Na/K/Cl

133/4.8/104

Neu

80.2%

Ferritin

282.7/186

Lym

9.3%

Albumin

3.2

Apusan BTA sputum

+3

Ekokardiografi

Fungsi sistolik LV baik, EF 55%, LVH (+), disfungsi diastolik LV, AR mild,
AS mild, TR mild, PH moderate (44 mmHg)

Working Diagnosis
CHF NYHA III ec HHD
TB paru, bakteriologis, lesi luas, kasus baru
PJK
PPOK
AKI pre renal DD/ acute on CKD ec Nefropati HT
Anemia normositik normokrom ec suspek penyakit kronis

Tatalaksana?

Tatalaksana
Restriksi cairan
Posisi setengah duduk
Asupan rendah garam
O2 2 lpm via nasal kanul
IVFD NaCl 0,9% 500 ml/hari
Nefrosteril 1 btl/hari
Nebulisasi Ventolin/12 jam
Furosemide 20 mg/8 jam/iv

Valsartan 80 mg 1x1
ISDN 10 mg 3x1
Aspilet 80 mg 1x1
Ambroxol 30 mg 3x1
Paracetamol 500 mg 3x1
Pro renal 3x3
4 FDC 1x3

Prognosis?