TUBERKULO

SIS
PADA KONDISI KHUSUS
ELIANA MUIS
DIVISI PULMONOLOGI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

IKHTISAR

TUBERKULOSIS DAN DM

TN. A, 56 TAHUN, BTA POSITIF DAN MENDAPAT PENGOBATAN

RHZE SEJAK 3 BULAN LALU:

DENGAN DM TIPE 2
GULA DARAH TIDAK TERKONTROL
MASIH BTA POSITIF DAN KULTUR POSITIF SETELAH 3 BULAN OAT

APA YANG HARUS DILAKUKAN?

TUBERKULOSIS DAN DM

1.
2.
3.
4.

ULANG UJI KEPEKAAN ?

TAMBAHKAN SATU JENIS OAT LAINNYA?
PERBAIKI TATALAKSANA DM ?
PERIKSA KADAR OBAT DI DARAH?

ISTC Indonesia Training Modules 2010

EPIDEMIK DIABETES

INSIDENS DM MENGALAMI PENINGKATAN

DI INDONESIA (SEBUTKAN ANGKANYA)

ISTC Indonesia Training Modules 2010

DIABETES MELLITUS MENINGKATKAN RESIKO MENDERITA

TUBERKULOSIS

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Jeon,etal.,PLOSMedicine,2008

GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS TB

PADA PASIEN DM

PENYAKIT LEBIH PARAH

PASIEN DM LEBIH SERING HAPUSAN +

KAVITI DI PARU (LEBIH BANYAK DAN LEBIH
SERING DITEMUKAN DI BAGIAN BAWAH PARU
DIBANDING PASIEN TANPA-DM)
LEBIH SERING BATUK DARAH
LEBIH SERING DEMAM

AKIBAT KETERLAMBATAN DIAGNOSIS ATAU

PERKEMBANGAN PENYAKIT YANG LEBIH
CEPAT?
ISTC Indonesia Training Modules 2010

Wang,CSEpidemiolInfect2008

PENGARUH DM TERHADAP HASIL

PENGOBATAN TB

DOOLEY ET AL., AM J TROPICAL MEDICINE, 2009

SELAMA PENGOBATAN, PASIEN TB DGN DM PUNYA KEMUNGKINAN

MENINGGAL 2X DIBANDING PASIEN TANPA DM
PASIEN TB DGN DM CENDERUNG KONVERSI DAHAK LEBIH LAMBAT,
GAGAL OBAT, WALAUPUN TIDAK SIGNIFIKAN SECARA STATISTIK

ISTC Indonesia Training Modules 2010

APAKAH DIABETES MEMPENGARUHI

PENGOBATAN?

Alisjabanah,etal.,CID2007
ISTC Indonesia Training Modules 2010

MENGAPA LEBIH SUSAH MENGOBATI

PASIEN DM? HIPOTESA

NIJLAND, ET AL., CID 2006. TINGKAT RIFAMPISIN DI PASIEN DM

DGN TB SANGAT RENDAH DIBANDING PASIEN TB TANPA DM.

MEKANISME? GLUCOSE MENINGKATKAN PH GASTRIK ->

MUNGKIN MENURUNKAN SERAPAN RIFAMPISIN
DOSIS FIXED DRUG COMBINATION, BERAT BADAN PASIEN DM DGN
TB LEBIH TINGGI DIBANDING PASIEN TB TANPA DM

ISTC Indonesia Training Modules 2010

MENGAPA LEBIH SUSAH MENGOBATI

PASIEN DM? HIPOTESA(2)

PERUBAHAN RESPONS KEKEBALAN BADAN

PASIEN DM

DALAM ANIMAL MODEL UTK INFEKSI M. TB,

JUMLAH KUMAN M. TB DLM HEWAN DM LEBIH
BANYAK DIBANDING HEWAN TANPA DM
HEWAN DM MEMPRODUKSI LEBIH SEDIKIT IFN
, IL-12, AND ESAT-6 RESPONSIVE T CELLS PADA
TAHAP INFEKSI DINI = KEKURANGAN TH1
ADAPTIVE IMMUNITY RESPONSE
STUDI MANUSIA

ADA KORELASI ANTARA PENINGKATAN HGB A1C DAN

PENURUNAN PRODUKSI IFN
PENURUNAN NEUTROPHIL CHEMOTAXIS DAN
OXIDATIVE BURST DLM PASIEN DM

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Mengapa lebih susah mengobati pasien DM?

Hipotesa

ADA INTERAKSI ANTARA RIFAMPIN DAN OBAT2AN DIABETES,

MEMBUAT KONTROL DM LEBIH SUSAH

RIFAMPIN MEMPERCEPAT METABOLISME

SULFONILUREA (CONTOH: GLYBURIDE)

TIAZOLIDINEDION (CONTOH:
ROSIGLITAZONE)

PENGOBATAN TB BISA MENYUSAHKAN KONTROL GULA DARAH

ISTC Indonesia Training Modules 2010

REKOMENDASI PENGOBATAN

PRIORITASKAN DOT
TATALAKSANA DIABETES SECARA KETAT
JIKA DAHAK TIDAK KONVERSI SESUDAH DUA

BULAN, UJI RESITENSI LAGI

PERPANJANG PENGOBATAN JIKA KONVERSI
LEBIH LAMBAT
HATI-HATI DENGAN ETAMBUTOL PADA
DIABETES SERING TERJADI RETINOPATI
OAT AKAN MEMPERBERAT.

ISTC Indonesia Training Modules Revised 2010

TB PADA KEHAMILAN

- PRINSIP PENGOBATAN SAMA

- TIDAK ADA INDIKASI PENGGUGURAN
- OAT DAPAT TERUS DIBERIKAN KECUALI
AMINOGKLIKOSID SEPERTI STREPTOMISIN,

KANAMISIN

OTOTOKSIK MENEMBUS BARIER PLACENTA

GANGGUAN PENDENGARAN DAN
MENETAP PADA BAYI

KESEIMBANGAN YANG

- KEBERHASILAN PENGOBATAN SANGAT PENTING

ISTC Indonesia Training Modules 2010

SCREENING WANITA HAMIL

KEHAMILAN BUKAN FAKTOR RESIKO TB DAN BUKAN

KONDISI YANG MENEKAN KEKEBALAN BADAN
(IMMUNOSUPPRESSED CONDITION)
SCREENING DGN TST ATAU QFT HARUS DILAKUKAN
KALAU:

PENGOBATAN UNTUK INFEKSI TB LATEN (LTBI) BISA

DITUNDA JIKA:

ADA RESIKO INFEKSI TB ATAU PERKEMBANGAN PENYAKIT

ADA GEJALA TB

TIDAK PUNYA RESIKO TINGGI UNTUK TB (MISALNYA

HIV+)
TIDAK BARU KONVERSI

AWASI KEMUNGKINAN MASALAH HEPATOTOXICITY

ISTC Indonesia Training Modules 2010

FranksAL,etal.,PublicHealthRep,1989

KEHAMILAN: FOTO TORAKS DAN

MINUM OBAT
JIKA TANPA GEJALA, FOTO TORAKS DAPAT DIAMBIL

DGN PERLINDUNGAN TIMAH HITAM SESUDAH

TRIMESTER PERTAMA
JIKA ADA GEJALA, AMBIL FOTO TORAKS
MENGGUNAKAN PERLINDUNGAN TIMAH HITAM
JIKA DIAGNOSIS INFEKSI LATEN TB (LTBI)
DIPASTIKAN DAN PENYAKIT TB SUDAH
DISINGKIRKAN, LANGKAH BERIKUT =
PENGOBATAN:

TUNGGU HABIS MELAHIRKAN, KECUALI KALAU

KEKEBALAN BADAN IBU TERTEKAN, IBU = KONTAK
DEKAT, ATAU BARU KONVERSI TST ATAU QFT
ISTC Indonesia Training Modules 2010

PENGARUH TB PADA KEHAMILAN

BERTAMBAH RESIKO ABORSI SPONTAN

KETERLAMBATAN DIAGNOSIS DAN HASIL PENGOBATAN TIDAK

BAIK (KECUALI JIKA TB HANYA DI KELENJAR GETAH BENING)

BERTAMBAH RESIKO PERINATAL MORTALITY, PENURUNAN BERAT

BADAN DAN UKURAN BAYI

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Omerod,Thorax56:4949,2001

PENGARUH TB PADA KEHAMILAN (2)

TB PENYAKIT TURUNAN:

JARANG, DISEBABKAN HEMATOGENOUS SPREAD DARI IBU

GEJALA UMUM ADALAH HEPATOSPLENOMEGALY, SUSAH BERNAPAS

DAN DEMAM

FOTO TORAKS HAMPIR SELALU ABNORMAL

SULIT DI DIAGNOSA, GEJALA BIASANYA MUNCUL MINGGU

KEDUA/KETIGA POST PARTUM

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Omerod,Thorax56:4949,2001

PENGOBATAN TB SELAMA KEHAMILAN

HARUS DIMULAI SECEPATNYA BILA

KEMUNGKINAN PENYAKIT TIDAK KECIL

PADA UMUMNYA OAT TIDAK
MEMBAHAYAKAN IBU ATAU FETUS
PZA DIGUNAKAN DILUAR AS, TAPI TIDAK
DIGUNAKAN DI AS KARENA TOXICITY
PADA FETUS TIDAK DEKETAHUI
B6 DIBUTUHKAN LEBIH BANYAK UTK
PERTUMBUHAN FETUS DAN PENYUSUAN
SELAMA PENGOBATAN
ISTC Indonesia Training Modules 2010

PENUNDAAN PENGOBATAN TB SELAMA

KEHAMILAN

KAPANKAH PENGOBATAN LAYAK DITUNDA

SAMPAI SESUDAH KELAHIRAN?

KALAU OAT BERSIFAT TOXIC KE FETUS (MDRTB) DAN PENYAKIT TIDAK GAWAT
(LYMPHADENITIS)

PENUNDAAN PENGOBATAN BISA

MENGAKIBATKAN MASALAH APA?

IBU DAN BAYI HARUS DIPISAH SESUDAH

KELAHIRAN
PERKEMBANGAN PENYAKIT, DISEMINASI, TB
PENYAKIT BAWAAN, BERAT BADAN BAYI WAKTU
LAHIR RENDAH
ISTC Indonesia Training Modules 2010

OAT AMAN (TIDAK TERATOGENIC)

SELAMA KEHAMILAN

WHO REGIMEN: INH, RIF, EMB, PZA

PZA TIDAK DIANJURKAN DI AS KARENA KURANG DATA, TAPI MUNGKIN

AMAN

PAS (P-AMINOPARASALICYLIC ACID)

EFEK TIDAK DIKETAHUI:

CYCLOSERINE, ETIONAMID, LINEZOLID

ISTC Indonesia Training Modules 2010

OAT YG DIHINDARKAN SELAMA

KEHAMILAN

TULI TURUNAN (CONGENITAL) DAN TUNA RUNGU:

STREPTOMISIN
KANAMISIN (TIDAK TERBUKTI)
AMIKASIN (TIDAK TERBUKTI)
KAPREOMISIN (TIDAK TERBUKTI)

PERKEMBANGAN SENDI

FLUOROKUINOLON (MENYEBABKAN ARTHROPATHY DI HEWAN

MUDA, BELUM TERBUKTI DI MANUSIA)

ISTC Indonesia Training Modules 2010

OAT DAN EFEK TERATOGENIK

Obat

Kategori FDA

Efek Pada Fetus

INH

Aman

Rifampin

Aman, data terbatas

Etambutol

Aman

Pyrazinamide

Tidak ada bukti keracunan

Streptomisin

Ototoksik

Fluorokuinolon

Mungkin aman, mengakibatkan arthropathy

pada hewan muda

PAS

Kemungkinan akibat lengan/kaki /kuping

abnormal

Amikacin

Nefro/ototoksik

Kapreomisin

Beracun pada tikus hamil

Etionamid

Efek teratogenic nonspesifik pada hewan

Cycloserine

Aman utk hewan, efek ke manusia tidak

diketahui

Linezolid
C
ISTC Indonesia Training Modules 2010

Aman utk hewan, efek ke manusia tidak

diketahui

MONITORING SELAMA KEHAMILAN

LIVER FUNCTION TEST SETIAP BULAN DAN AWASI GEJALA

KERACUNAN GINJAL

INGATLAH: GEJALA DINI KERACUNAN GINJAL MIRIP DENGAN GEJALA

MUAL DARI KEHAMILAN (MORNING SICKNESS)

DOT CARA YANG PALING BAIK UNTUK MENENTUKAN KEPATUHAN

PASIEN DAN MENGAWASI GEJALA KERACUNAN OBAT

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Pengobatan TB dan Penyusuan

Bayi

- PRINSIP PENGOBATAN SAMA

- SEMUA JENIS OAT AMAN
- DAPAT MENYUSUI BAYINYA
- PROPILAKSIS INH PADA BAYI

ISTC Indonesia Training Modules 2009

PENGOBATAN TB DAN PENYUSUAN

BAYI

TETAP ANJURKAN IBU UNTUK MENYUSUI

BAYI
OAT ADA DI ASI DALAM KONSENTRASI
RENDAH, TIDAK MEMBAHAYAKAN BAYI
OAT DI ASI TIDAK CUKUP UTK
PENGOBATAN BAYI
KALAU IBU SANGAT SUNGKAN, BERIKAN
ALTERNATIF:

MENYUSU BAYI SEBELUM MINUM OAT

MINUMAN BAYI PERTAMA SESUDAH MINUM
OAT DARI BOTOL/FORMULA, BUKAN ASI
ISTC Indonesia Training Modules 2010

PASIEN PEREMPUAN PENGGUNA KONTRASEPSI

- DIANJURKAN TIDAK MENGGUNAKAN

KONTRASEPSI HORMONAL; PIL,
SUNTIKAN, SUSUK
- RIFAMPISIN DAPAT MENURUNKAN
EFEKTIFITAS
KONTRASEPSI HORMONAL

ISTC Indonesia Training Modules 2010

PASIEN TB DENGAN GAGAL GINJAL

- RHZ DIEKSKRESI MELALUI EMPEDU

- STREPTOMISIN, KANAMISIN DAN
KAPREOMISIN, ETAMBUTOL DIEKSKRESI
MELALUI GINJAL
- PANTAU FAAL GINJAL
- PADUAN YANG DIANJURKAN 2RHZ/4RH

ISTC Indonesia Training Modules 2010

DOSIS OAT UNTUK PASIEN GAGAL

GINJAL

DOSIS DISESUAIKAN DALAM KEADAAN

BERIKUT:

HEMODIALISIS
CREATININE CLEARANCE <30ML/MENIT
DIALISIS PERITONEUM*

DOSIS TIDAK PERLU DIATUR JIKA*

ADA CONTINUOUS DIALYSIS - CVVHD

(MISALNYA PASIEN DI ICU DGN PRESSORS)*

TES KONSENTRASI OAT DI DARAH PASIEN JIKA

PASIEN TIDAK MENJADI SEMBUH ATAU
RESPONS PENGOBATAN TIDAK BEGITU BAIK

Indonesiakalau
Training tidak
Modules dilakukan
2010
*Bisa diISTC
hapus
di Indonesia

PRINSIP PENGOBATAN TB UTK PASIEN GINJAL

CREATININE CLEARANCE < 30 ML/MENIT

INH DAN RIF TIDAK TERPENGARUH, DOSIS TIDAK

PERLU DIUBAH (METABOLISME OBAT OLEH
LIVER)
EMB, PZA DAN LEVOFLOKSASIN: DOSIS TETAP,
BUT KURANGKAN FREKUENSI JADI 3X SEMINGGU
PZA HARUS MINIMUM 25 MG/KG, BUKAN 2025 MG/KG
BERI SEMUA OBAT LANGSUNG SETELAH DIALISIS
DOSIS MOKSIFLOKSASIN TIDAK PERLU DIUBAH

CREATININE CLEARANCE > 30 TAPI <70

ML/MENIT

DENGAN EMB AWASKAN KETAT NEUROPATHY

MATA
ISTC Indonesia Training Modules 2010

ATURAN DOSIS UTK OAT: GAGAL GINJAL

Obat

Dosis

INH

Tidak perlu

Dibuang oleh
hemodialysis
+

RIF

Tidak perlu

TIDAK

EMB

15 mg/kg* TIW (3x/minggu)

PZA

25 mg/kg* TIW (3x/minggu)

+++

Moksi

Tidak perlu

Levo

750-1000 mg/kg TIW

(3x/minggu)

*dosis menurut
berat
badan
ideal
ISTC Indonesia
Training
Modules
2010 (ideal body weight=IBW) utk pasien gemuk, harus catat
tingginya

ATURAN DOSIS UTK OAT LINI KE2:

GAGAL GINJAL
OAT

Rubah frekuensi

Dibuang oleh
hemodialysis
++

Streptomisin

Ya

Kanamisin

Ya

++

Kapreomisin

Ya

++

Etionamid

Tidak

Tidak

PAS

Tidak

+++

Cycloserine

Ya

+++

*dosis menurut
berat
badan
ideal
ISTC Indonesia
Training
Modules
2010 (ideal body weight=IBW) utk pasien gemuk, harus catat
tingginya

GAGAL GINJAL MEMBUAT PENGOBATAN TB

LEBIH RUMIT

PADA UMUMNYA, PASIEN TB DGN GAGAL

GINJAL LEBIH LEMAH DAN SAKIT DIBANDING

PASIEN TB BIASA
TOXICITY BEBERAPA OAT YG DIEKSRESI
OLEH GINJAL LEBIH TINGGI (EMB, PZA)
DIALISIS MEMBUANG BEBERAPA OAT AND
FOR CAPD (PERITONEAL DIALYSIS), DRUG
LEVELS MAY BE INDICATED*
MUAL BISA DISEBABKAN UREMIA ATAU
HEPATITIS
JANGAN LUPA VITAMIN B6

Indonesia kalau
Training Modules
*Bisa ISTC
di hapus
tidak 2010
dilakukan di Indonesia

PASIEN TB DENGAN HEPATITIS AKUT

- PEMBERIAN OAT PADA HEPATITIS AKUT

ATAU IKTERUS DITUNDA SAMPAI
HEPATITISNYA MENGALAMI PENYEMBUHAN
- BILA PERLU E DAN S MAX. 3 BULAN.
SETELAH ITU TAMBAHKAN RH SELAMA 6
BULAN

ISTC Indonesian Training Modules 2010

PASIEN TB DGN KELAINAN HATI?

8. PASIEN TB DENGAN KELAINAN HATI KRONIK
- BILA CURIGA GANGGUAN FUNGSI HATI,
PEMERIKSAAN
FUNGSI HATI SEBELUM PENGOBATAN
- BILA SGOT, SGPT < 3X TERUSKAN
PENGOBATAN,
DENGAN PENGAWASAN KETAT
- BILA SGOT, SGPT > 3X OAT STOP
- PADA KELAINAN FUNGSI HATI PIRAZINAMID TIDAK
DIGUNAKAN
- ANJURAN : 2SHRE / 6RH
ATAU
2SHE / 10HE
ISTC Training Modules 2009

PASIEN TB YANG PERLU MENDAPAT TAMBAHAN

KORTIKOSTEROID

HANYA DIGUNAKAN PADA KEADAAN

KHUSUS
* MENINGITIS TB
* TB MILIER DENGAN GEJALA MENINGITIS,
GANGGUAN RESPIRASI
* TB DENGAN PLEURITIS EKSUDATIVA
* TB DENGAN PERIKARDITIS
KONSTRIKTIVA
- DOSIS PREDNISON ; 30-40MG/ HARI
DITURUNKAN
BERTAHAP
ISTC Indonesia Training Modules 2010

PENYULUHAN

ISTC Training Modules 2009

EFEK SAMPING RINGAN OAT

Efek Samping

Penyebab

Penanganan

Tidak ada nafsu makan,

mual, sakit perut

Rifampisin

Semua OAT diminum

malam sebelum tidur

Nyeri Sendi

Pirasinamid

Beri Aspirin

Kesemutan s/d rasa

terbakar di kaki

INH

Beri vitamin B6
(piridoxin) 100mg per
hari

Warna kemerahan pada

air seni (urine)

Rifampisin

Tidak perlu diberi apaapa, tapi perlu

penjelasan kepada
pasien.

ISTC Indonesia Training Modules 2010

EFEK SAMPING BERAT OAT

Efek Samping

Penyebab

Penatalaksanaan

Gatal dan kemerahan kulit

Semua jenis OAT

Ikuti petunjuk penatalaksanaan

dibawah *)

Tuli

Streptomisin

Streptomisin dihentikan

Gangguan keseimbangan

Streptomisin

Streptomisin dihentikan

Ikterus tanpa penyebab lain

Hampir semua OAT Hentikan semua OAT sampai ikterus

menghilang

Bingung dan muntahmuntah

(permulaan ikterus karena
obat)

Hampir semua obat

Hentikan semua OAT, segera

lakukan tes fungsi hati

Gangguan penglihatan

Etambutol

Hentikan Etambutol

Purpura dan renjatan (syok)

Rifampisin

Hentikan Rifampisin

ISTC Indonesia Training Modules 2010

EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAKSANAANNYA

Efek Samping

Kemungkinan

Tata Laksana

Penyebab
MINOR

OAT diteruskan

Anoreksia,nausea, nyeri

Rifampisin

Tablet diminum malam hari

perut
Nyeri sendi

Pirazinamid

Rasa terbakar di kaki

Urin merah/jingga

Aspirin

INH

Piridoksin 1x100mg

Rifampisin

Berikan penjelasan

MAYOR

Hentikan Obat Penyebab

Gatal/ruam

Streptomisin

Hentikan

Tuli [sekret (-)]

Streptomisin

Hentikan streptomisin,ganti etambutol

Gangguan keseimbangan

Streptomisin

Hentikan streptomisin,ganti etambutol

(vertigo & nistagmus)

Kuning (penyebab lain disingkirkan
Muntah & confusion

Sebagian besar OAT

Sebagian besar OAT

Stop OAT sampai kuning hilang*

Stop OAT, tes fungsi hati cito*

(suspected drug induced preicteric hepatitis

Gangguan visual

Etambutol

Kelainan sistemik,termasuk

Rifampisin

syok dan purpura

ISTC Indonesia Training Modules 2010

Hentikan etambutol
Hentikan rifampisin