STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
II. Nama
: Dina Zahra T
III. Umur
: 8 Bulan
IV. Jenis Kelamin
: Perempuan
V. BB Masuk
: 8,1 kg
VI. Tanggal Masuk : 08/09/2016
VII.
VIII. IDENTITAS ORANG TUA
IX. Nama
: Indah Agustin
X. Umur
: 30 Tahun
XI. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
XII. Alamat : Jln. Sei Bahorok No.65
XIII.
XIV. RIWAYAT PERSALINAN
XV. Tanggal Lahir : 21 Januari 2016
XVI. Cara Lahir
: Normal
XVII. BB Lahir
: 2,3 kg
XVIII. Tempat Lahir : Klinik Bidan
XIX. Penolong
: Bidan
XX.
XXXIX.
XL.

VII. ANAMNESA

XLI.

KU: Mencret

XXI. RIWAYAT IMUNISASI

XXII. BCG : 0 Bulan
XXIII. Polio : 0 dan 2 Bulan
XXIV. Hep B : 0,1, dan 6 Bulan
XXV. DPT
: 2,4, dan 6 Bulan
XXVI. Campak :
XXVII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
XXVIII.
0 Bulan
: Menangis
kuat
XXIX. 0-3 Bulan
: Telungkup
XXX. 4-6 Bulan
: Duduk
XXXI. 8 Bulan
: Mulai berbicara
XXXII.
9-12 Bulan
:XXXIII.
>12 Bulan
:XXXIV. VI. RIWAYAT MAKAN
XXXV. 0-6 Bulan
: ASI
XXXVI. 7-8 Bulan
: ASI +
MPASI
XXXVII. 9-12 Bulan
:XXXVIII. >12 Bulan
:-

XLII. Telaah: Os datang dengan ibunya dengan keluhan mencret sejak 2 hari yang lalu.
Frekuensi mencret lebih dari 4 kali dalam sehari tanpa disertai lender dan darah.
Warna feses kuning dengan konsistensi lebih banyak air dibanding ampas. Keluhan
lain yang disertai deman satu hari ini , mual dan muntah sebanyak 3 kali sebelum
pasien masuk rumah sakit. Dari pengakuan ibu mencret dulu baru mengalami demam.
Nafsu makan menurun pasien tampak lemas, rewel, dan masih mau minum. Pasien
tampak kehausan dan ingin minum terus.
XLIII. VIII. RIWAYAT PENYAKIT
XLIV. Riwayat penyakit terdahulu
:XLV. Riwayat pengobatan
: PCT drop.
XLVI. Riwayat keluarga

:-

XLVII.
SIGN

IX. VITAL

XLVIII.
x/i
XLIX. RR
L.
Temp
LI.
TD

HR

: 132

: 28 x/i
: 38,20c
:-

LII.
LIII. X. PEMERIKSAAN FISIK
LIV.

Kepala: Normocephali, ubunubun besar cekung (+)

LV.

Mata
: Konjungtiva pucat
(-/-), sclera ikterik, mata cekung
+

LVI.

Leher: Pembesaran KGB (-),

Trakea Medial+

LVII. Thorax:
LVIII. I: Simetris Fusiformis
LIX. P: Stem Fremitus kiri=kanan,
Normal
LX. P: Sonor pada kedua lapang paru.
LXI. A: Vesikuler normal (+/+) Ronki(
-/-) , wheezing-

LXXI. Diagnosa banding

LXXII.Gastroenteritis akut virus +

Dehidrasi ringan sedang
LXXIII. Gastroenteritis akut bacterial
+ Dehidrasi ringan sedang
LXXIV. Malabsorbsi+dehidrasi ringan
sedang
LXXV.Diagnosa kerja :
gastroenteritis akut viral
+dehidrasi ringan sedang
XI. ANJURAN

LXXVII. Darah Lengkap

LXXVIII. Feses rutin
LXXIX.

LXIII. I: Datar
LXIV. A: Suara peristaltik + meningkat
LXV. P: Soepel, turgor kulit kembali
sedikit lambat
LXVI. P: Timpani
LXVII.Ekstremitas: Superior: udema
(-/-) Akral dingin (-/-)
LXVIII. Inferior: Akral dingin (-/-)
udem (-/-)
LXIX. Genitalia: Organ genitalia
eksterna tidak ditemukan tandatanda inflamasi.

LXX.

LXXVI.

LXII. Abdomen

XII. TERAPI

Ivfd RL 70ml/kgbb/5jam mikro jadi

totalnya 567cc. (113 gtt/i untuk 5
jam) cek keadaan umum pasien jika
sudah menurunkan derajat dehidrasi
ringan sedang ke normal turunkan jlh
tetesan ke 34 gtt/i(810cc/24jam)
Beri oralit 5 ml/kgbb/jam
(40.5ml/jam) ini diberikan jika anak
mau minum.
Zink 10 mg/hari : 1 x cth(2,5ml)
Antiemetik ondancetron 0,15
mg/kgbb/8jam (1,3 mg/8jam)
Probiotik: 2x1 sach
Paracetamol drops. Dosis <1thn 0,6
ml 3-4 kali sehari. 0,6 ml berisikan
dengan 60 mg PCT atau pakai 10-15
mg/kgbb, jadi 81-121.5 mg/kali. Jlh
diberikan 0,7-0,9 cc
LXXX.
LXXXI.

LXXXII.
LXXXVII.
LXXXIII.
LXXXVIII.
LXXXIV.
LXXXIX.
LXXXV.
XC.
LXXXVI.
XCI.
XCII. RESUME MEDIS PASIEN
XCIII. Nama
: Dina Zahra T
XCIV. Umur
: 8 Bulan
XCV.Jenis Kelamin
: Perempuan
XCVI. BB Masuk
: 8,1 kg
XCVII.
Tanggal Masuk
: 08/09/2016
XCVIII. Tanggal Keluar
: 10/08/2016
XCIX.
C.
Anamnese
- Keluhan utama: mencret
- Riwayat perjalanan penyakit
CI.
Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan mencret >4x perhari tanpa ada
lender dan darah disertai mual muntah dan demam. Pasien masih rewel dan mau minum.
CII. Pemeriksaan fisik
CVIII. Laboratorium:
CIII. HR : 132 x/i
- Leukosit: 3,8 x103/UL
- Eritrosit: 3,65 x 106/UL
CIV. RR : 28 x/i
- Hb: 9,6 g/dL
CV. Temp
: 38,20c
- Hct: 27,3 %
CVI. TD : - Trombosit: 206x103 /UL
CVII.
CIX. Diagnosa masuk pasien: GE akut+dehidrasi ringan sedang
CX. Indikasi pasien dirawat: dehidrasi ringan sedang disertai mual dan muntah
CXI. Diagnosa akhir pasien: GE akut + dehidrasi ringan sedang
CXII. Terapi selama dirumah sakit:
- IVFD RL, Inj Ondancetron, Zink, Probiotik, paracetamol drop, oralit
CXIII.