A.

PENGERTIAN
Menurut Brunner dan Suddarth (2001), cedera kepala adalah cedera yang terjadi
pada kulit kepala, tengkorak dan otak, sedangkan Doenges, (1999) cedera kepala adalah
cedera kepala terbuka dan tertutup yang terjadi karena, fraktur tengkorak, kombusio
gegar serebri, kontusio memar, leserasi dan perdarahan serebral subarakhnoid, subdural,
epidural, intraserebral, batang otak.
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi
terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006).
Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan
oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah
kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG) sebagai berikut :
1. Ringan (SKG 13 15)
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak
ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2. Sedang (SKG 9 12)
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24
jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Berat (SKG 3 8)
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi
kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
A. ETIOLOGI
Adapun penyebab dari cidera kepalakarena:
1. Kecelakaan lalulintas
2. Kecelakaanolahraga
3. Penganiayaan
4. Tertembak
5. Jatuh
6. Cedera akibat kekerasan.
B. TANDA DAN GEJALA
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal

C. POHON MASALAH

Mengendarai sepeda motor dalam keadaan ngantuk

D.

Kecelakaan dan terjadi trauma pada kepala

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
EDH, SDH, SAH, dan Edema Serebri
1. Scan CT (tanpa/dengan kontras)
F.
Mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
2. MRI
G.
Sama dengan scan CT dengan atau tanpa kontras.
Angiografi serebral
Cerebral3.hemodinamik
focal injuri
Gangguan cerebral blood flow
H.
Menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pengeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
Cerebral blood flow falls to less than 25
4. EEG
I. andUntuk
memperlihatkan
keberadaan atau
berkembangnya
gelombang
mL/100
g/min (Smeltzer
& Bare,patologis.
2008)
Focal dilatation
focal blood
flow
Cerebral iskemik
5. Sinar X
J.
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya
Altered blood
brain-barier
Respon seluler
fragmen
tulang. and
Fungsi cerebral menurun
6.vasomotor
BAER (Brain
tone Auditory Evoked Respons)
K.
Menentukan fungsi korteks dan batang otak.
CBF 15-20 ml/100g/mnt
7. PET (Positron Emission Tomography)
Kegagalan
glikolisis
anaerobik,
produksi
gangguan elektrik pada EEG
Perpindahan
ke ruang perubahan aktifitas metabolisme pada otak.
L. cairan
Menunjukan
fosfokreatin
dan
ATP
(isoelektrik)
8. ekstraseluler
Fungsi lumbal, CSS
(Hickey,
1997)
M. Dapat menduka kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.
9. GDA (Gas Darah Artery)
Kegagalan ATP pump
Vasogenic
edema
N.
Mengetahui
adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK.
CBF 6-10 ml/100g/mnt
10. Kimia /elektrolit darah
gangguan membran sel (ionic
O.
Mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK/perubahan mental.
Gangguan keseimbangan elektrolit
pump : K, Na, dan Ca)
11. Pemeriksaan toksikologi
intrasel (Na,
Ca, terhadap
air masukpenurunan
ke sel) dankesadaran.
pH
P.
Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung
jawab
menurun
12. Kadar antikonvulsan darah
Q.
Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup fektif untuk mengatasi kejang.CBF
( Doenges,
1999)
<6ml/100g/mnt
8-12
R.
jam neuron mengecil,
S.
Cytotoxic edema
sitoplasma, nukleus rusak &
T.
sel mati (Dutka, 1991 dlm
Hickey, 1997)
Deficit Neurologic

U. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetik.
4. Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%, glukosa 40% atau gliserol.
5. Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole.
6. Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan
makanan lunak.
7. Pembedahan. (Smelzer, 2001)
V.
W. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas pasien
X.

Kaji pasien mengenai nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, diagnosamedik, tanggalmasuk, dan tanggalpengkajian

2. Riwayat kesehatan
Y.

Kaji pasien mengenai waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang

diberikan segera setelah kejadian.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Aktifitas atau istirahat

Adanya kelemahan / kelelahan, kaku, hilang keseimbangan.

Kesadaran menurun, kelemahan otot/spasma.

b. Peredaran Darah/Sirkulasi

Z. Tekanan darah normal/berubah (Hypertensi), denyut nadi : (Bradikardi, tachukardi, dystitmia). Pengaruh perdarahan organ atau
pengaruh PTIK
c. Eliminasi

Verbal tidak dapat menahan BAK dan BAB

Blader dan bowel Incontinentia.

d. Makanan atau cairan

Mual atau muntah.

Muntah yang memancar /proyektil, masalah kesukaran menelan.

e. Persyarafan/Neurosensori

Pusing, kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian.

Perubahan pada penglihatan.

Gangguan pengecapan dan juga penciuman.

Kesadaran menurun bisa sampai coma, perubahan status mental.

f. Kenyamanan/Nyeri

Nyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasi nyerinya, agaklama.

Wajah mengerut, respon menarik diri pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah.

g. Pernapasan

Perubahan pola nafas, stridor,ronchi.

h. Pengkajian Keamanan

Ada riwayat kecelakaan.

Terdapat trauma /fraktur /distorsi, perubahan penglihatan, kulit.

Ketidaktahuan tentang keadaannya, kelemahan otot-otot, paradise, demam.

i. Konsep diri

Adanya perubahan tingkah laku (tenang/dramatis).

Kecemasan, berdebar, bingung, dellirium.

j. Interaksi sosial
AA.

Afasia motorik /sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang

AB.
AC. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dibuktikan dengan trauma
2. Nyeri akut b.d agens cedera fisik (trauma)
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d Immobilisasi
4. Kerusakan memori b.d hipoksia, gangguan neurologis
5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas, ditandai dengan dispnea
6. Resiko kekurangan volume cairan b.d mual muntah
7. Resiko perdarahan b.d terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, vaskuler, dan tulang
8. Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan kulit
9. Resiko cedera b.d gangguan kesadaran
10. Ansietas b.d gangguan kesadaran
AD.
AE.
AF.INTERVENSI
AG. AH. Diagnosa
N

Keperawatan

AI. Tujuan dan

AJ. Interven

AK. Rasion

Kriteria Hasil

si (NIC)

al

o
AL. AM.
1

Res

AN.

(NOC)
Setelah

AO.

Manajem AQ.

Manaje

iko

diberikan asuhan

en Edema

men Edema

ketidakefektifa

keperawatan selama

Serebral

Serebral

n perfusi

x 24 jam, perawat 1. Monitor

jaringan otak

dapat meminimalkan

adanya

mengetahui

b.d trauma

komplikasi yang

kebingungan,

adanya

terjadi dengan kriteria

perubahan

kebingunga

hasil:

pikiran,

n,

1. Tekanan

keluhan pusing,

perubahan

intrakranial dalam
kisaran normal
2. Tekanan darah
sistolik dalam
kisaran normal
3. Tekanan darah
diastolik dalam
kisaran normal
4. Nilai rata-rata
tekanan darah
dalam kisaran
normal
5. Hasil serebral

pingsan
2. Monitor status
neurologi
dengan ketat

1. Untuk

yang
dialami
pasien
2. Mengetahui

dan

normal atau

bandingkan

tidaknya

dengan nilai

status

normal
3. Monitor TTV
4. Monitor
karakteristik
cairan
serebrospinal:

neurologi
3. Mengetahui
tanda-tanda
vital pasien
dalam batas
normal atau

angiogram dalam

warna,

kisaran normal

kejernihan,
konsistensi
5. Monitor TIK
dan CPP
6. Monitor status
pernapasan:
frekuensi,

tidak
4. Untuk
mengetahui
karakteristik
dari cairan
serebrospina
l
5. Untuk

irama,

mengetahui

kedalaman

TIK dan

pernapasan,
PaO2, PCO2,
pH, bikarbonat
7. Hindari fleksi
leher, atau
fleksi ekstrem
pada
lutut/panggul
8. Posisikan

CPP
6. Untuk
mengetahui
status
pernapasan
pasien
7. Untuk
mengantisip
asi

tinggi kepala

terjadinya

tempat tidur 30

cidera

derajat atau

kepala yang

lebih

lebih berat

9. Lakukan

AP.

8. Posisi

latihan ROM

tersebut

pasif

dapat

Monitor

membuat

Tekanan Intra

pasien

Kranial (TIK)

merasa lebih

1. Bantu
menyisipkan
perangkat
pemantauan
TIK
2. Rekam
pembacaan
tekanan TIK
3. Monitor
kualitas dan
karakteristik
gelombang
TIK
4. Monitor status
neurologis
5. Monitor
jumlah, nilai,

nyaman dan
aman
9. Latihan
ROM pasif
digunakan
agar pasien
tidak
mengalami
kekakuan
pada sendi
AR.

Monitor

Tekanan Intra
Kranial (TIK)
1. Digunakan
untuk
memantau

dan
karakteristik
pengeluaran
cairan
serebrospinal
(CSF)
6. Letakkan

tekanan
intrakranial
2. Rekam
pembacaan
tekanan TIK
digunakan
untuk

kepala dan

mengetahui

leher pasien

kualitas dan

dalam posisi

karakteristik

netral, hindari

gelombang

fleksi pinggang
yang
berlebihan
7. Ganti prosedur

TIK
3. Untuk
mengetahui
kualitas dan

penyedotan

karakteristik

untuk

gelombang

meminimalkan
peningkatan
TIK dengan
pengenalan
kateter

TIK
4. Mengetahui
normal atau
tidaknya
status
neurologi

(misalnya,

5. Agar output

memberikan

cairan

lidokain dan

serebrospina

membatasi

l pasien

jumlah
pengeluaran
suksion)
8. Berikan agen

terpantau
6. Untuk
mengantisip
asi

farmakologis

terjadinya

untuk

cidera

mempertahank

kepala yang

an TIK dalam
jangkauan
tertentu

lebih berat
7. Untuk
meminimalk
an
peningkatan
TIK
8. Agen
farmakologi
s digunakan
untuk
mempertaha
nkan TIK

dalam
jangkauan
Setelah

AW.

Manaje

tertentu
AZ. Manaje

AS. AT.Nyeri akut

AV.

b.d trauma

dilakukan asuhan

men nyeri :

men nyeri :

AU.

keperawatan

1. Lakukan

1. Mengetahui

selama ...x 24 jam,

pengkajian

rasa nyeri dapat

nyeri

berkurang/ hilang

komprehensif

dengan KH:

yang meliputi

1. Nyeri terkontrol
2. Mengenali kapan

lokasi,

nyeri terjadi
3. Mampu
mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi, tanda
dan gejala)
4. Menggunakan
tindakan
pengurangan
nyeri tanpa
analgetik

karakteristik,
onset/durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas atau
beratnya nyeri
serta factor
pencetus
2. Observasi
adanya
petunjuk

skala nyeri
pasien
2. Untuk
mengetahui
dan
menyadari
adanya nyeri
pada pasien
3. Agar pasien
dan keluarga
kooperatif
terhadap
tindakan
yang
diberikan
4. Menurunkan
ketidaknyam

5. Menggunakan

nonverbal

analgetik yang

mengenai

direkomendasikan
6. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang

ketidaknyama
nan terutama
pada mereka
yang tidak
dapat
berkomunikas
i secara
efektif
3. Berikan
informasi
mengenai
nyeri, seperti
penyebab
nyeri, berapa
lama nyeri
akan
dirasakan, dan
antisipasi
akibat
ketidaknyama

anan
5. Mengetahui
sejauh mana
penurunan
skala nyeri
dan melatih
kemandirian
pasien
6. Memfokusk
an perhatian
pasien,
sehingga
pasien lupa
akan nyeri
7. Obat
analgesic
dapat
membantu
mengurangi
nyeri pada
pasien.
8. Meninimalis
ir nyeri

nan akibat
prosedur
4. Kendalikan
factor
lingkungan
yang dapat
mempengaruh
i respon
pasien
terhadap
ketidaknyama
nan (mis.,
suhu ruangan,
pencahayaan,
suara bising)
5. Dorong
pasien untuk
memonitor
nyeri dan
menangani
nyerinya
dengan tepat
6. Ajarkan

BA.
BB. Pemberi
an analgesic :
1. Meminimali
sir
kesalahan
dalam
pemberian
obat
2. Menyesuaik
an antara
skala nyeri
dengan
analgesic
yang
diperlukan
3. Pemberian
analgesic
yang tepat
waktu akan
mengurangi
nyeri secara
tepat

teknik

4. Peningkatan

nonfarmakolo

nyeri akan

gi (seperti:

meningkatk

distraksi,

an tanda-

relaksasi,

tanda vital
5. Mengetahui

terapi
bermain,
7. Kolaborasi

tindakan
apa yang

dengan

bisa

pasien, orang

diberikan

terdekat dan
tim kesehatan
lainnya untuk
memilih dan
mengimpleme
ntasikan
tindakan nyeri
nonfarmakolo
gi, sesuai
kebutuhan
8. Gunakan
tindakan

selanjutnya
6. Membri
rasa nyaman
pasa pasien
7. Informasi
yang
diberikan
terhadap
sesuatu
yang tidak
diketahui
dapat
mengurangi

pengontrol

ketakutan

nyeri sebelum

dan dapat

nyeri

membantu

bertambah

pasien

parah
AX.
AY. Pemberia
n analgesic :
1. Check
perintah
pengobatan
meliputi obat,
dosis, dan
frekuensi obat
analgesic
yang
diresepkan
2. Pilih
analgesic
yang
diperlukan
atau
kombinasi

beradaptasi

dari analgesic
ketika
pemberian
lebih dari satu
3. Berikan
analgesic
tepat waktu
terutama sat
nyeri hebat
4. Monitor
tanda-tanda
vital sebelum
dan sesuah
memberikan
analgesic
narkotik pada
pemberian
dosis pertama
kali atau jika
ditemukan
tanda-tanda
yang kurang

biasa
5. Evaluasi
ketidakefektif
an analgesic
dengan
interval yang
teratur pada
setiap setelah
pemberian
khususnya
setelah
pemberian
pertama kali,
jika terdapat
gejala efek
samping
(mis., depresi
pernafasan,
mual, muntah,
mulut kering
dan konstipasi
6. Lakukan

tindakantindakan
untuk
menurunkan
efek samping
7. Ajarkan
tentang
penggunakan
analgesic,
strategi untuk
menurunkan
efek samping
dan haraan
terkait dengan
keterlibatan
dalam
keputusan
pengurangan
BC. BD.
3

Ker

BF.

Setelah

usakan

dilakukan tindakan

mobilitas fisik

keperawatan selama

BI.

nyeri
Excercise

theraphy :
1. Monitoring
vital sign

BK.

Excercis

e theraphy :
1. Memantau
kondisi klien

b.d

x 24 jam

sebelum/sesud 2. Melakukan

Immobilisasi

diharapkan pasien

ah latihan dan

kolaborasi

BE.

memenuhi KH :

lihat respon

dengan

1.

Pasien mampu

pasien saat

tenaga medis

membolak balik

latihan
2. Konsultasikan

posisi di tempat
tidur
2. Pasien mampu
berjalan
3. Pasien mampu
melakukan
keterampilan
motorik halus
4. Pasien mampu
melakukan
motorik kasar
BG.
BH.

dengan terapi

untuk
pengobatan
3. Mengajarkan

fisik tentang

klien untuk

rencana

beaktifitas

ambulasi

sesui dengan

sesuai

keadaan

kebutuhan
3. Bantu klien
untuk
menggunakan

fisiknya dan
mencegah
cedera
4. Agar tidak

tongkat saat

mengalami

berjalan dan

kekakuan

cegah terhdap
cedera
4. Ajarkan
pasien atau
tenaga
kesehatan lain

sendi
5. Agar klien
dapat
memnehui
ADL nya
6. Memantau

tentang teknik
mobilisasi
5. Latih pasien

mobilisasi
klien
7. Memfasilitas

dalam

i klien jika

pemenuhan

tidak bisa

kebutuhan

mobilisasi

ADLs secara

mandiri/me

mandiri sesuai

mbutuhkan

kemampuan
6. Dampingi dan

alat bantu
8. Agar klien

bantu pasien

mengetahui

saat mobilisasi

cara

dan bantu

mobilisasi

penuhi

yang baik

kebutuhan

dan

ADLs ps
7. Berikan alat
batu jika klien
memerlukan
8. Ajarkan
bagaimana
mengubah
posisi dan

mengurangi
resiko cidera

Setelah

BJ.
BO. Neurologi

BL. BM. Kerusaka

BN.

n memori

dilakukan tindakan

monitoring

keadaan

berhubungan

keperawatan selama

1. Memantau

pasien

dengan

x 24 jam

ukuran pupil,

dengan

kerusakan

diharapkan pasien

bentuk,

memantau

persepsi/kogini

memenuhi KH :

simetris, dan

keadaan

tif, terapi

1. Mampu untuk

pembatasan/ke

melakukan proses

waspadaan

mental yang

keamanan,
tirah baring,
imobilisasi

kompleks
2. Orientasi
kognitif : mampu
mengidentifikasi
orang, tempat,
dan waktu secara
akurat
3. Konsentrasi :
mampu fokus
pada stimulus
tertentu
4. Ingatan
(memori) :

reaktivitas
2. Memantau
tingkat
kesadaran
3. Memantau
tingkat
orientasi
4. Memantau
tren Glascow
Coma scale
5. Memonitor
memori baru,
rentang
perhatian,
memori masa
lalu, suasana

1. Mengetahui

visual pasien
2. Untuk
mengetahui
pasien
dalam
tingkatan
kesadaran
yang baik
atau tidak
3. Mengetahui
seberapa
jauh pasien
dalam
orientasinya
4. Untuk
mengetahui

mampu untuk

hati,

seberapa

mendapatkan

mempengaruh

berat cidera

kembali secara
kognitif dan
menyampaikan
kembali informasi
yang disimpan
sebelumnya
5. Kondisi
neurologis :
kemampuan
sistem saraf
perifer dan sistem
saraf pusat untuk
menerima,
memproses, dan
memberi respon
terhadap stimuli
internal dan
eksternal
6. Kondisi
neurologis :

i, dan perilaku
6. Memonitor
tanda-tanda
vital
7. Memonitor
status
pernapasan :
ABG tingkat,
oksimetri
pulsa,
kedalaman,
pola tingkat,
dan usaha
8. Memantau
otot, gerakan
motorik,
kiprah, dan
proprioceptio
n
9. Catatan
keluhan sakit

yang dialami
dengan
mengukur
respon mata,
verbal dan
motorik
5. Untuk
mengetahui
seberapa
jauh memori
baru yang
ditangkap
maupun
memori
masa lalu
yang
tersimpan
6. Untuk
mengetahui
keadaan

kesadaran
7. Menyatakan

kepala
BP.

pasien
7. Mengetahui

mampu

status

mengingat lebih

pernapasan

baik

pasien
8. Untuk
mengetahui
keselarasan
gerakan
motorik,
kiprah dan
propriocepti
onselama
mendapat
cidera
kepala
9. Untuk
mengantisip
asi
terjadinya
cidera
kepala yang
lebih berat

BQ. BR. Ketidakef

BS.

Setelah

BT.

Airway

ektifan

dilakukan tindakan

Management

Management

bersihan jalan

keperawatan selama

1. Buka jalan

1. Untuk

nafas b.d

x 24 jam

nafas,

membersihk

obstruksi jalan

diharapkan pasien

gunakan

an jalan

nafas ditandai

memenuhi KH :

teknik chin

napas dari

dengan dispnea

1. Mendemonstrasik

lift atau jaw

an batuk efektif

thrust bila

dan suara nafas

perlu
2. Posisikan

yang bersih, tidak

ada sianosis dan
dispneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
2. Menunjukkan
jalan nafas yang
paten (klien tidak
merasa tercekik,
irama nafas,

pasien untuk
memaksimalk
an ventilasi
3. Identifikasi
pasien
perlunya
pemasangan
alat jalan
nafas buatan
4. Lakukan
fisioterapi
dada jika
perlu

BW.

Airway

sumbatan.
2. Untuk lebih
memudahka
n jalan nafas
3. Agar pasien
mengetahui
tujuan dari
pemasangan
alat jalan
nafas.
4. Untuk
membantu
terbukanya
jalan nafas
5. Untuk
mengetahui
suara nafas

frekuensi

5. Auskultasi

dan ada

pernafasan dalam

suara nafas,

tidaknya

rentang normal,

catat adanya

suara nafas

tidak ada suara

suara nafas

nafas abnormal).

tambahan
6. Monitor

tambahan
6. Untuk
mengetahui

respirasi dan

pola

status O2
BU.

respirasi dan

BV.

Oxygen

Therapy
1. Bersihkan
mulut, hidung
dan sekret
trakea
2. Pertahankan
jalan nafas
yang paten
3. Atur peralatan
oksigenasi
4. Monitor
aliran oksigen
5. Pertahankan
posisi pasien

status O2.
BX.
BY.

Oxygen

Therapy
1. Agar jalan
napas bersih
dari sekret
sehingga
melancarkan
jalan nafas
dan
mempermud
ah
masuknya

6. Observasi
adanya tandatanda
hipoventilasi
7. Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap
oksigenasi

udara
2. Untuk
mempertaha
nkan pola
nafas pasien
yang efektif
3. Agar
peralatannya
sesuai
dengan
tindakan
yang akan
diberikan
4. Untuk
memantau
seberapa
oksigen
yang masuk
dalam tubuh
5. Untuk
mempermud
ah jalan
nafas

6. Untuk
mengetahui
jika adanya
hipoventilasi
akan segara
mendapat
penanganan
7. Untuk
mengetahui
jika pasien
cemas
terhadap
oksigenasi
akan
mempengaru
hi
pemberian
oksigen
yang tidak
efektif
BZ.

CA. CB.
6

Res

CD.

Setelah

1. Jaga intake

1. Agar intake

iko kekurangan

dilakukan tindakan

yang akurat

dan output

volume cairan

keperawatan selama

dan catat

pasien

b.d mual

x 24 jam

muntah

diharapkan pasien

CC.

memenuhi KH :
1. Memiliki
keseimbangan
asupan dan
haluaran yang
seimbang dalam
24 jam
2. Asupan cairan
dapat terpenuhi
CE.

output
2. Monitor
tanda-tanda
vital
3. Kaji lokasi
dan luasnya
edema
4. Monitor
makanan/cair

terpantau
2. Mengetahui
tanda-tanda
vital pasien
3. Mengetahui
letak dan
luasnya
edema
4. Mengetahui

an yang

makanan/cai

dikonsumsi

ran yang

dan hitung

dikonsumsi

asupan kalori

dan

harian
5. Berikan
cairan yang
tepat
6. Distribusikan
asupan cairan
selama 24

mengetahui
jumlah
kalori harian
pasien
5. Agar cairan
yang didapat
sesuai

jam
CF. Dukung

kebutuhan
6. Agar asupan

pasien dan

cairan

keluarga

pasien

untuk

terpenuhi
CG. Agar

membantu
dalam
pemberian
makan
dengan baik

pasien dan
keluarga
termotivasi
untuk
pemberian
makan
dengan baik

CH.
CI.

Resiko

7 perdarahan b.d

CK.

Setelah

CM.

Bleeding

CO.

Bleedin

diberikan asuhan

Reduction

g Reduction

terputusnya

keperawatan selama

1. Kaji pasien

1. Untuk

kontinuitas

x 24 jam, perawat

untuk

mengetahui

jaringan kulit, otot,

dapat meminimalkan

menemukan

tingkat

vaskuler, dan

komplikasi yang

bukti-bukti

keparahan

tulang

terjadi dengan kriteria

perdarahan

perdarahan

CJ.

hasil:
1. Klien tidak

atau hemoragi
2. Catat kadar

pada klien

mengalami

hemoglobin/h

sehingga

kehilangan darah
2. Kulit dan
membrane
mukosa pasien
tidak pucat
3. Nilai
Hemoglobulin
berada dalam
batas normal
4. Nilai Hematokrit
berada dalam
keadaan normal
CL.

ematokrit

dapat

sebelum dan

menentukan

sesudah

intervensi

pendarahan
3. Pantau

selanjutnya
2. Untuk

koagulasi

mengetahui

darah pasien

kadar

(prothrombin,

hemoglobin/

thromboplasti

hematokrit

n, fibrinogen,
fibrin, dan
jumlah
platelet)
4. Pantau aliran
IV
CN.

pasien
3. Untuk
mengetahui
kemampuan
darah dalam
melakukan
proses
pembekuan
darah
sehingga
tidak terjadi
pendarahan
4. Untuk
mengetahui

kelancaran
aliran IV
pasien
CQ. CR.
8

Res

CT.

Setelah

1. Bersihkan

CP.
1. Menurunkan

iko infeksi b.d

dilakukan tindakan

lingkungan

potensial

terputusnya

keperawatan selama

setelah

terpajan

kontinuitas

x 24 jam

dipakai px

pada

jaringan kulit

diharapkan pasien

CS.

memenuhi KH :
1. Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
2. Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit , faktor
yang
memengaruhi
penularan serta
penatalaksanaann
ya
3. Menunjukkn
kemampuan

lain
2. Pertahankan
teknik isolasi
3. Batasi
pengunjung
bila perlu
4. Instruksikan
pada
pengunjung
untuk mencuci

penyakit
infeksius
2. Untuk
menjaga
lingkungan
tetap steril
3. Untuk
mencegah
penularan

tangan saat

infeksi /virus
4. Untuk

berkunjung

mencegah

dan setelah

penulaan

berkunjun g

infeksi /virus
5. Mencegah

meninggalkan

untuk mencegah
timbunya infeksi
4. Jumlah leukosit
dalam batas
normal
5. Menunjukkan
perilaku hidup
sehat

px
5. Gunakan
sabun
antimikroba
untuk cuci
tangan
6. Cuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
tindakan
kolaboratif
7. Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan
lingkungan
aseptik selama
pemasangan
alat
9. Ganti letak IV

penyebaran
patogen
melalui
cairan
6. Mencegah
penyebaran
patogen
melalui
cairan
7. Untuk
menghindari
dari tertular
infeksi/virus
8. Agar alat
tetap steril
9. Mencegah
terjadinya
risiko infeksi
10. Mencegah
terjadinya
infeksi

perifer dan

saluran

line central

kemih akibat

dan dressing
sesuai dg
petunjuk
10. Gunakan

pemasangan
kateter
11. Malnutrisi
dpt

kateter

memengaruh

intermiten utk

i kesehatan

menurunkan

umum dan

infeksi

menurunkan

kandung

tahanan

kemih
11. Tingkatkan

terhadap

intake nutrisi
12. Berikan terapi
antibiotik bila
perlu infection
protection

infeksi
12. Menghambat
pertumbuhan
bakteri
patogen
13. Mencegah

(proteksi

terjadinya

terhadap

komplikasi

infeksi)
13. Monitor tanda
dan gejala
infeksi
sistemik dan

lebih berat
yang
diakibatkan
infeksi
bakteri

lokal
14. Monitor

patogen
14. Mengetahui

hitung

tingkat

granulosit,

virulensi

WBC
15. Monitor
kerentanan
terhadap
infeksi
16. Pertahankan
teknik aseptik
pd px yg
beresiko
17. Pertahankan
teknik isolasi
k/p
18. Berikan

suatu infeksi
dan
bagaimana
sistem imun
tubuh dalam
mempertaha
nkan
kekebalanny
a
15. Mengetahui
sejauh mana
tubuh dapat

perawatan

mempertaha

kulit pada area

nkan

epidema
19. Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap

kekebalanny
a dan
mencegah
terjadinya

kemerahan,
panas dan
drainase
20. Inspeksi
kondisi
luka/insisi
bedah
21. Dorong

komplikasi
lebih berat
16. Mencegah
terjadinya
infeksi
silang
17. Mencegah
terjadinya

masukan

infeksi

nutrisi yg

silang
18. Mencegah

cukup
22. Dorong
masukan
cairan
23. Instruksikan

perluasan
area infeksi
19. Mencegah
terjadinya

px utk minum

komplikasi

antibiotik

lebih berat

sesuai resep

yang

CU.

diakibatkan
infeksi
bakteri
patogen
20. Mencegah

terjadinya
infeksi pada
area post
operasi
21. Malnutrisi
dpt
memengaruh
i kesehatan
umum dan
menurunkan
tahanan
terhadap
infeksi
22. Dehidrasi
dapat
memperburu
k status
kesehatan
pasien
23. Membantu
melawan
virus atau
bakteri

penyebab

Setelah

CX. CY.Resiko

DA.

cedera b.d

dilakukan tindakan

lingkungan

nyaman

gangguan

keperawatan selama

yang aman

berada pada

kesadaran

x 24 jam

CZ.

diharapkan pasien
memenuhi KH :
1. Klien terbatas
dari cedera
2. Klien mampu

1. Sediakan

infeksi
CV.
CW.
1. Agar pasien

untuk pasien
2. Identifikasi
kebutuhan

tersebut
2. Menghindari

keamanan

terjadinya

pasien, sesuai

cedera yang

dengan

tidak

menjelaskan cara

kondisi fisik

/ metode untuk

dan fungsi

mencegah

kognitif

injury / cedera
3. Klien mampu
menjelaskan
faktor resiko dari
lingkungan /
perilaku personal
4. Mampu
memodifikasi

lingkungan

pasien dan
riwayat
penyakit
terdahulu
pasien
3. Menghindark
an lingkungan

diinginkan
3. Agar tidak
timbulnya
lagi resiko
cedera yang
lain
4. Agar tidak
terjadinya
kejadian
yang tidak
diinginkan

gaya hidup untuk

mencegah injury
5. Menggunakan
fasilitas
kesehatan yang
ada
6. Mampu
mengenali
perubahan status
kesehatan

yang
berbahya
4. Memasang
side rail
tempat tidur
5. Menyediakan
tempat tidur
yang nyaman
dan bersih
6. Menempatkan
saklar lampu
ditempat yang
mudah
dijangkau
pasien
7. Membatasi
pengunjung
8. Menganjurka
n keluarga
unutk
menemani
pasien
9. Mengontrol
lingkungan

ketika pasien
ditinggal
saat badrest
5. Untuk
membuat
rasa nyaman
pada pasien
pada saat
tidur
6. Untuk
menghindari
terjadinya
cedera saat
mencari
saklar lampu
7. Agar pasien
tidak
terganggu
dengan
banyaknya
pengunjung
8. Agar pasien
tidak merasa

dari
kebisingan
10. Memindahkan

kesepian
9. Agar pasien
dapat

barang-barang

terganggu

yang dapat

dengan

membahayaka

adanya

n
11. Berikan

kebisingan
10. Untuk

penjelasan

menghindari

pada pasien

kejadian

dan keluarga

terburuk

atau

yang

pengunjung

ditimbulkan

adanya

oleh psien

perubahan
status
kesehatan dan
penyebab
penyakit

sendiri
11. Agar pasien
mengetahui
statusnya
sekarang dan
dapat lebih
memperhatik
an
kesehatanny

DB. DC.

Ans

DD.

Setelah

DF.

Anxiety

DI.

Anxiety

ietas b.d

dilakukan tindakan

Reduction

Reduction

gangguan

keperawatan selama

(penurunan

1. Membuat

kesadaran

x 24 jam

kecemasan)

diharapkan pasien

1. Gunakan

rasa nyaman
2. Agar pasien

memenuhi KH :

pendekatan

1. Klien mamapu

yang

mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala cemas
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan menunjukan
teknik untuk
mengontrol cemas
3. Vital sign dalam
batas normal
DE.

Postur tubuh,

ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas

menenangkan
2. Nyatakan
dengan jelas
harapan
terhadap
pelaku pasien
3. Jelaskan

memahami
harapan
yang
ditujukan
3. Agar pasien
mengurangi
rasa
kecemasaan
dan mampu

semua

mengetahui

prosedur dan

kecemasaan

apa yang

yang

dirasakan
selama
prosedur
4. Pahami
prespektif
pasien

dirasakan
4. Agar mampu
mengatasi
kecemasan
yang terjadi
5. Agar pasien

menunjukan

terhadap

merasa

berkurangnya

situasi stres
5. Temani

terjaga
6. Agar pasien

pasien

merasa

kecemasan

memberikan
keamanan
dan
mengurangi
takut
6. Dorong
keluarga
untuk
menemani
anak
7. Dengarkan
dengan penuh
perhatian
8. Identifikasi
tingkat
kecemasan
9. Bantu pasien
mengenal
situasi yang

dihargai
7. Agar pasien
merasa
dihargai dan
mau terbuka
8. Untuk
mengontrol
kecemasan
9. Agar pasien
mampu
mengatasi
kecemasaan
10. Agar pasien
tidak
mengalami
tertutup diri
dan
kecemasan
meningkat
11. Agar pasien

menimbulkan
kecemasan
10. Dorong

rileks
12. Untuk
membantu

pasien untuk

pasien jika

mengungkap

tidak bisa

kan perasaan,

dengan

ketakutan,

teknik

persepsi
11. Intruksikan

relaksasi
DJ.

pasien

DK.

menggunaka

si therapy

n teknik

1. Agar pasien

relasasi
12. Berikan obat

mampu

untuk
mengurangi
kecemasan
DG.
DH. Relaksasi
Therapy
1. Jelaskan alas
an untuk
relaksasi dan
manfaat,

Relaksa

mengetahui
dan
memahami
relaksasi
2. Agar focus
dan tujuan
tercapai
3. Untuk
membuat
rasa nyaman

batas, dan
jenis
relaksasi
yang tersedia
2. Menciptakan
lingkungan
yang tenag
dengan
cahaya redup
dan suhu
yang
senyaman
mungkin
3. Ajak pasien
untuk
bersantai dan
membiarkan
sensasi
terjadi
4. Menunjukan
dan berlatih
teknik
relaksasi

dan tenang
pada pasien
4. Agar pasien
bisa dengan
mandiri
mengatasi

DL.
DM.
DN.

IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan adalah melaksanakan intervensi keperawatan. Implementasi merupakan komponen dari proses

keperawatan yaitu kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan kriteria hasil yang
diperlukan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan membantu dan mengarahkan kerja
aktivitas kehidupan sehari-hari. Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat.
DO.
DP.
DQ.
DR.
EVALUASI
1. Evaluasi Formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan)
2. Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu)
DS.
(Poer, 2012)
DT.
DU. REFERENSI
DV. NANDA Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015 - 2017. Jakarta: EGC.
DW.
DX. Kusuma, Hardhi.., Amin, H. N. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta: Medi Action.
DY.
DZ. Bulechek, Gloria M. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). USA: ELSEVIER.
EA.
EB. Moorhead, Sue. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). USA: ELSEVIER.
EC.
ED. Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
EE.
EF. Poer,
M.
2012.
Makalah
Dokumentasi
Keperawatan
Dokumentasi
Evaluasi.
(Online).
Available
at
https://www.scribd.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-evaluasi-keperawatan . Diunduh pada 31 Oktober 2016.
EG.
EH.
EI.
EJ.

EK.
EL.
EM.
EN.