PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LENEK
Jln. Raya Mataram Lb. Lombok KM. 50 Desa Lenek Kec. Aikmel

BERITA ACARA PERTEMUAN KREDENSIAL

Pada hari ini Senin, . 2016 Pukul ........... Bertempat di Ruang
Program Puskesmas Lenek, telah dilakukan kredensial oleh Tim Kredensial
Puskesmas Lenek yang dihadiri oleh anggota Tim Kredensial atas calon
anggota paramedis Fungsional
Nama

Tempat & Tanggal lahir :

Riwayat Pendidikan

Alamat

Dengan kesimpulan sebagai berikut : Petugas mandiri/ tidak mandiri.

Lenek, ............. 2016
Tim Kredensial
Ketua

Sekretaris

Dr. Siti Khadijah

L. Rahadi, S.Kep

Penilai :
1. Hj. Maria Ulfa, Amd.Keb

............................

2. H. Hamdi Mazkur, S.Kep

............................

3. Erliana,Amd. Keb

............................

4. H. Herry Syamsul Wara, S.Kep

............................

Demikian keterangan klinis ................. ini ditetapkan dengan berorientasi

pada pedoman kompetensi kebidanan dan mempertimbangkan situasi serta
kondisi Puskesmas Lenek. Kewenangan klinis kebidanan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan ilmu pengetahuan dan tehnologi
kebidanan yang ada.
Disetujui tanggal : .. 2016

Ketua Tim Kredensial

Ditetapkan
Lenek
Sekretaris Tim Kredensial

dr. Siti Khadijah

NIP. 19830120 201101 2 015

L.Rahadi
NIP.19690402 199703 1 007

Kepala Puskesmas Lenek

JALALUDIN SAYUTI, SKM. MPH

NIP.19751231 199803 1 013

Demikian keterangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi

pada pedoman kompetensi keperawatan dan mempertimbangkan situasi serta
kondisi Puskesmas Lenek. Kewenangan klinis kebidanan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan ilmu pengetahuan dan tehnologi
keperawatan yang ada.
Disetujui tanggal : 01 Februari 2016

Ketua Tim Kredensial

Ditetapkan
Lenek
Sekretaris Tim Kredensial

dr. Siti Khadijah

NIP. 19830120 201101 2 015

L.Rahadi
NIP.19690402 199703 1 007

Kepala Puskesmas Lenek

JALALUDIN SAYUTI, SKM. MPH

NIP.19751231 199803 1 013