KUESIONER PENGELOLAAN BARANG MILIK DAERAH

PADA UPT PKM SERANG KOTA

A. ORGANISASI

No

Jabatan

Nama

Wewenang/Tg Jawab
dlm Pengelolaan
Barang Milik Daerah

NIP

Pengguna Barang

Kepala Puskesmas

Perawat

Sanitarian

dr. Hj. Niken

19660811 200212 2
Prabaningrum, MM.
003
Kes
Supriyono,
19761027 200902 1
Amd.Kep
003
Yustina Eko S.
19790528 201001 2
Amkl
005

Kuasa Pengguna
Barang
Penyimpan Barang
Pengurus Barang

B. WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

KUASA PENGGUNA BARANG
No
Wewenang & Tanggung Jawab

Ya

Saudara mengajukan rencana

kebutuhan barang milik daerah bagi
unit kerja yang
Saudara pimpin kepada Kepala
Satuan Kerja Perangkat Daerah

Saudara melakukan pencatatan dan

inventarisasi barang milik daerah
yang berada dalam
penguasaan Saudara

Saudara hanya menggunakan barang

milik daerah yang berada dalam
penguasaan Saudara untuk
kepentingan penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi unit kerja yang
Saudara pimpin

Saudara melakukan pengamanan

dan pemeliharaan barang milik
daerah yang berada dalam
penguasaan Saudara

Tidak

Bukti/Nomor Surat

Dasar

Saudara melakukan pengawasan dan

pengendalian atas penggunaan
barang milik daerah
yang ada dalam penguasaan
Saudara
Saudar menyusun dan
menyampaikan Laporan Barang
Kuasa Pengguna Semesteran
(LBKPS) dan Laporan Barang
Kuasa Pengguna Tahunan (LBKPT)
yang berada
dalam penguasaan Saudara kepada
kepala satuan kerja perangkat
daerah

PENYIMPAN BARANG
No
Wewenang & Tanggung Jawab
Saudara melakukan penerimaan
1
barang milik daerah;

Ya

Saudara melakukan penyimpanan

barang milik daerah

Saudara melakukan penyaluran atas

barang milik daerah

Saudara meneliti dokumen

pengadaan barang yang diterima

Saudara menghimpun dokumen

pengadaan barang yang diterima

Saudara meneliti jumlah dan

kualitas barang yang diterima
sesuai dengan dokumen pengadaan

Saudara mencatat barang milik

daerah yang diterima kedalam
buku/kartu barang

Saudara melakukan pengamanan

barang milik daerah yang ada dalam
persediaan

Saudara membuat laporan

penerimaan, penyaluran dan
stock/persediaan barang milik
daerah kepada Kepala SKPD

Tidak

Bukti/Nomor Surat

PENGURUS BARANG
No
Wewenang & Tanggung Jawab

Ya

Saudara mencatat seluruh barang

milik daerah yang berada di masingmasing SKPD yang berasal dari
APBD maupun perolehan lain yang
sah ke dalam Kartu Inventaris
Barang (KIB) sesuai kodefikasi dan
penggolongan barang milik daerah

Saudara mencatat seluruh barang

milik daerah yang berada di masingmasing SKPD yang berasal dari
APBD maupun perolehan lain yang
sah ke dalam Kartu Inventaris
Ruangan (KIR) sesuai kodefikasi
dan penggolongan barang milik
daerah

Saudara mencatat seluruh barang

milik daerah yang berada di masingmasing SKPD yang berasal dari
APBD maupun perolehan lain yang
sah ke dalam Buku Inventaris (BI)
sesuai kodefikasi dan penggolongan
barang milik daerah

Saudara mencatat seluruh barang

milik daerah yang berada di masingmasing SKPD yang berasal dari
APBD maupun perolehan lain yang
sah ke dalam Buku Induk Inventaris
(BII) sesuai kodefikasi dan
penggolongan barang milik daerah

Saudara Melakukan pencatatan

barang milik daerah yang
dipelihara/diperbaiki ke dalam kartu
pemeliharaan

Saudara menyiapkan Laporan

Barang Pengguna Semesteran
(LBPS) dan Laporan Barang
Pengguna Tahunan (LBPT) serta
Laporan Inventarisasi 5 (lima)
tahunan yang berada di SKPD
kepada pengelola

Saudara menyiapkan usulan

penghapusan barang milik daerah
yang rusak atau tidak dipergunakan
lagi

Tidak

Bukti/Nomor Surat

C. ADMINISTRASI PENGELOLAAN BARANG MILIK DAERAH

G. Nomor

D.

E. Siklus Pengelolaan

Barang Milik Daerah

K.

L. Perencanaan kebutuhan

dan Penganggaran

R.

Y.
2

AF.

AM.

AT.

S.

Z. Penerimaan, Penyimpanan
dan Penyaluran

AG.

AN.

AU.

F. Nama Format

Format
Menurut
Permendagri
17/2007

H. Ada

I. Tid
ak

M. Rencana
Kebutuhan
Barang SKPD
(RKB SKPD)
T. Rencana
Kebutuhan
Pemeliharaan
Barang SKPD
(RKPB SKPD)
AA.
Format
Surat Keputusan
Pembentukan
Panitia
Pemeriksaan
Barang/Jasa
AH.
Berita
Acara
Pemeriksaan
Barang
AO.
Berita
Acara
Penerimaan
Barang
AV.Buku
Penerimaan
Barang

J. Keterangan
Q. Pengguna

N. Lampiran 1

O.

P.

U. Lampiran 2

V.

W.

AB.

AC.

AD.

Lamp

iran 5

AI. Lampiran 6

AP.Lampiran 7
AW.
iran 8

Lamp

AJ.

AQ.

AK.

AR.

AX.

AY.

Barang/Kuasa
Pengguna
Barang

X. Pengguna
Barang
(SKPD)

AE.

Penyi
mpan Barang

AL.

Penyi
mpan Barang

AS.

Penyi
mpan Barang

AZ.

Penyi
mpan Barang

BA.
BH.
BO.
BV.
CC.

CJ.

CQ.

CX.

DE.

BB.
BI.
BP.
BW.
CD.

CK.

CR.

CY.

DF.

BC.

Buku
Pengeluaran
Barang
BJ. Buku Barang
Inventaris
BQ.
Buku
Barang Pakai
Habis
BX.
Kartu
Barang
CE.
Kartu
Persediaan
Barang
CL.
Laporan
Semester
tentang
Penerimaan dan
Pengeluaran
Barang
Inventaris
CS.Laporan
Semester
tentang
Penerimaan dan
Pengeluaran
Barang Pakai
Habis
CZ.
Bukti
Pengambilan
Barang dari
Gudang
DG.
Berita
Acara Serah
Terima Gudang

BD.

Lamp

iran 9

BK.

Lamp

iran 10

BR.

Lamp
Lamp

iran 12

Lamp

Lamp

iran 16

DH.
iran 17

BN.

Penyi
mpan Barang

BU.

Penyi
mpan Barang

BZ.

CA.

CB.

CH.

CI. Penyimpan

CG.

CN.

CO.

CU.

CV.

DB.

DC.

Lamp

Penyi
mpan Barang

BT.

CT.Lampiran 15

BG.

BS.

iran 14

DA.

BM.

CF. Lampiran 13

CM.

BL.

BF.

iran 11

BY.

BE.

DI.

DJ.

Penyi
mpan Barang
Barang

CP. Penyimpan
Barang

CW.

Penyi
mpan Barang

DD.

Penyi
mpan Barang

DK.

Penyi
mpan Barang

DL.

DS.

DZ.

EG.

EN.

EU.
3

FB.

DN.
DM.

DT.

EA.

EH.

EO.

Berita
Acara Serah
Terima Terdapat
Selisih
DU.
Surat
Pernyataan
Penggantian
Penyimpan
Barang
Sementara
EB.
Berita
Acara
Pemeriksaan
Barang yang
Berubah
Keadaan
EI. Berita Acara
Pemeriksaan
Barang karena
Bencana Alam,
Dicuri,
Kebakaran

EP. Surat Perintah

Pengeluaran/pen
yaluran Barang

EW.
EV.Penatausahaan

FC.

Kartu
Inventaris
Barang (KIB) A
Tanah
FD.
Kartu
Inventaris
Barang (KIB) B
Peralatan dan
Mesin

DO.

Lamp

iran 18

DV.

Lamp

DP.

DW.

iran 19

EC.

Lamp

EJ. Lampiran 21

Lamp

iran 22

EX.

DX.

ED.

iran 20

EQ.

DQ.

EK.

ER.

Lamp

iran 25

FE. Lampiran 26

EY.

FF.

EE.

EL.

ES.

EZ.

FG.

DR.

Penyi
mpan Barang

DY.

Penyi
mpan Barang

EF. Penyimpan
Barang

EM.

Penyi
mpan Barang

ET. Penyimpan
Barang

FA. Penyimpan
Barang

FH.

Penyi
mpan Barang

FK.
FI.

FP.

FW.

GD.

GK.
GR.
GY.
HF.
HM.
HT.

FJ.

FQ.

FX.

GE.

GL.
GS.
GZ.
HG.
HN.
HU.

Kartu
Inventaris
Barang (KIB) C
Gedung dan
Bangunan
FR.Kartu Inventaris
Barang (KIB) D
Jalan, Irigasi
dan Jaringan
FY. Kartu Inventaris
Barang (KIB) E
Aset Tetap
Lainnya
GF.Kartu Inventaris
Barang (KIB) F
Konstruksi
dalam
Pengerjaan
GM.
Kartu
Inventaris
Ruangan (KIR)
GT.
Buku
Inventaris
HA.
Rekap
buku Inventaris
HH.
Laporan
Mutasi Barang
HO.
Daftar
Mutasi Barang
HV.
Rekapit
ulasi Daftar
Mutasi Barang

FL. Lampiran 27

FS. Lampiran 28

FZ. Lampiran 29

GG.

Lamp

FM.

FT.

GA.

Lamp

iran 31

GU.

GH.

HB.

GO.

Lamp

iran 32

GV.

Lamp

FV. Penyimpan

GB.

GI.

GP.
GW.

HC.

HD.

HI. Lampiran 34
HP.Lampiran 35
iran 36

FU.

iran 33

HW.

FO.

iran 30

GN.

FN.

Lamp

HJ.
HQ.

HK.
HR.

HX.

HY.

Penyi
mpan Barang

Barang

GC.

Penyi
mpan Barang

GJ. Penyimpan
Barang

GQ.

Penyi
mpan Barang

GX.

Peng
urus Barang
HE.
Peng
urus Barang
HL.
Peng
urus Barang
HS.
Peng
urus Barang

HZ.

Peng
urus Barang

IA.

IH.

IO.

IV.

IB.

II.

IP.

IW.

IC. Daftar Usulan

Barang yang
Akan Dihapus
IJ. Daftar Barang
Milik Daerah
yang
Digunausahakan
IQ. Laporan Barang
Pengguna
Semesteran
(LBPS)/Laporan
Barang Kuasa
Pengguna
Semesteran
(LBKPS)
IX. Laporan Barang
Pengguna
Tahunan
(LBPT)/Lapora
n Barang Kuasa
Pengguna
Tahunan
(LBKPT)

ID. Lampiran 37

IE.

IF.

IK. Lampiran 38

IL.

IM.

IR.

IS.

IT.

IY.

IZ.

JA.

JC.

JE.

IG. Pengurus
Barang

IN. Pengurus
Barang

IU. Pengurus
Barang

JB. Pengurus
Barang

JD.
Serang, April 2013

JG.

Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang

JH.
JI.
JJ.
JK.
JL.
dr. Hj. Niken Prabaningrum, MM. Kes
JM. NIP. 19660811 200212 2 003

JF.

JN.

Keterangan :

JO.

Lampirkan Surat Keputusan (SK) Pengangkatan Kuasa Pengguna Barang, SK Pengurus Barang, dan SK Penyimpan Barang.

JP.