UNIVERSITAS

NAHDLATUL ULAMA
SURABAYA
(UNUSA)

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : PURI MITRA

TANGGAL DIRAWAT ____

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial
Umur

: Tn. B
: 34 Th

Informan :

(L/P) Tanggal Pengkajian : 08-11-2016

RM No.
: 05 73 XX

____

II. ALASAN MASUK

PX hanya diam,
K/U pasien sering menyendiri, pasien tidak mau berbicara dengan orang lain, pasien
sering tidur, ketika diajak berbicara pasien sering menundukkan kepala dan ingin
menghindari lawan bicaranya
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
2. Pengobatan sebelumnya.

Tidak

Ya

Berhasil

kurang berhasil

tidak

berhasil
3. Pengalaman

Pelaku/Usia

Korban/Usia

Saksi/Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3
: PX HANYA DIAM
_____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Masalah keperawatan tidak dapat di evaluasi
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Hubungan keluarga

Gejala

Ya

Tidak

Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________

_____________________

___________________

_______________________

_____________________

___________________

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

PX HANYA DIAM
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan Sulit di evaluasi
________________________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit
S : 36Oc
2. Ukur
: TB : __________ BB : ________
3. Keluhan fisik

Ya

Jelaskan
Masalah keperawatan

: PX HANYA DIAM
: Sulit di Evaluasi

P : 18x/menit

Tidak

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan
Masalah Keperawatan

: _______________________________________________________________
: _______________________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri

: Px hanya diam tidak mau menjawab ketika ditanya bagaimana penerimaan px px

terhadap kondisi tubuhnya yang diciptakan oleh tuhan

b. Identitas

: Px hanya diam ketika ditannya kepuasan px sebagai laki-laki

c. Peran

: Px hanya diam ketika ditanya tugas atau peran yang diemban dalam keluarganya

d. Ideal diri

:Px hanya diam ketika ditanya harapan px terhadap tubuh, posisi, dan terhadap
lingkungannya

e. Harga diri

: Px hanya diam ketika ditanya penilaian orang lain terhadap diri dan kehadirannya

Masalah Keperawatan

: SULIT DI EVALUIASI

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti

: Px hanya diam dan ingin mennghindari perawat

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

: Px hanya diam

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain

: Px hanya diam

Masalah keperawatan:

ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Px hanya diam dan tidak mau menjawab
b. Kegiatan ibadah

: Px hanya diam dan lebih sering tidur

Masalah Keperawatan : SULIT DI EVALUASI

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Jelaskan

Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai
biasanya
: Px lebih sering menyendiri dan tidur tidak mau memperhatikan kebersihan diri

Masalah Keperawatan : DEFISIT PERAWATAN DIRI

2. Pembicaraan
Cepat

Apatis

Keras

Gagap

Lambat

Inkoheren

Membisu

Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan : Saat perawat mengajak berinteraksi px hanya menjawab 1-2 kata (YA atau TIDAK) ketika mau
berinteraksi
Masalah Keperawan : GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL
3. Aktivitas Motorik:

Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasen

Tremor

Kompulsif

Jelaskan : Px lebih sering menyendiri dikamar, tidak mau melakukan aktivitas

Masalah Keperawatan : ISOLASI SOSIAL :MENARIK DIRI
4. Alam perasaaan

Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan : Px lebih sering menyendiri dikamar, tidak mau melakukan aktivitas

Masalah Keperawatan : ISOLASI SOSIAL :MENARIK DIRI
5. Afek

Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan : Px hanya diam ketika diberin rangsangan

Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal
6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata (-)

Defensif

Curiga

Jelaskan : Px hanya diam dan tidak memandang lawan bicara ketika diajak bicara
Masalah Keperawatan : ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI
7. Persepsi
Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan : Px tidak mengalami halusinasi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
8. Proses Pikir

Perabaan

sirkumtansial
flight of idea

tangensial

kehilangan asosiasi

blocking

pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Px bicara lambat, kadang melamun, dan banyak diam

Masalah Keperawatan : GANGGUAN PROSES PIKIR
9. Isi Pikir
Obsesi

Fobia

Hipokondria

depersonalisasi

ide yang terkait

pikiran magis

Agama

Somatik

Kebesaran

Curiga

nihilistic

sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Waham

Jelaskan : Tidak ada wahan dan obsesi

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
10. Tingkat kesadaran

bingung

sedasi

stupor

Disorientasi

waktu

tempat

orang

Jelaskan : Px tampak bingung, saat ditanya waktu, tempat dan orang px hanya diam dan menundukkan kepala
Masalah Keperawatan : PERUBAHAN PROSES PIKIR
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

konfabulasi

Jelaskan : Px hanya diam

Masalah Keperawatan : PERUBAHAN PROSES PIKIR
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih

tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Px hanya diam

Masalah Keperawatan : PERUBAHAN PROSES PIKIR
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan

gangguan bermakna

Jelaskan : Px hanya diam

Masalah Keperawatan : PERUBAHAN PROSES PIKIR
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Px hanya diam

Masalah Keperawatan : PERUBAHAN PROSES PIKIR
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan :
YA
TIDAK
YA
TIDAK

YA

TIDAK

Makan

Pakaian

Keamanan

Transportasi

Perawatan Kes
Jelaskan :
Masalah Keperawatan

Tempat Tinggal

2.

Uang

Kegiatan Hidup Sehari-hari

a. Perawatan diri
:
Bantuan Miniman

Bantuan Total

Bantuan Minimal

Mandi

BAK/BAB

Kebersihan

Ganti Pakaian

Makan

Bantuan Total

Jelaskan
: Px tidak melakukan perawatan diri secara mandiri
Masalah Keperawatan : DEFISIT PERAWATAN DIRI
b.

Nutrisi :
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
-

TIDAK

Apakah anda makan memisahkan diri ?

Jika Ya, jelaskan alasannya ?

Frekuensi makan sehari
Frekuensi undapan sehari

YA

3
-

Meningkat

Menurun Berlebih

Meningkat

Menurun Berlebih

Nafsu Makan

Diet Khusu

Kali
Kali
Sedikit-sedikit

Sedikit-sedikit

Jelaskan
: Pasien lebih sering tidur dan sering di bangunin dan di paksa untuk makan oleh
perawat
Masalah Keperawatan : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutyuuhan tubuh
c.

Tidur

:
YA

Apakah ada masalah ?

Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?

Aapakah anda kebiasaan tidur siang ?

Lamanya

TIDAK

Jam

Apa yang menolong anda untuk tidur ? Px hanya diam dan sering tidur
Waktu Tidur Malam : Jam
Waktu bangun Jam
Beri tanda V sesuai dengan keadaan klien.
Sulit Untuk Tidur
Bangun Terlalu Pagi
Semnabolisme

Terbagun saat Tidur

Gelisah saat tidur
Berbicara dalam tidur

Jelaskan : Saat ditanya pasien mengantuk dan sering

Masalah Keperawatan : GANGGUAN POLA TIDUR
3.

Kemampuan Klien Dalam

YA

TIDAK

Mengantisipasi kebutuhan sendiri

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

Mengatur penggunaan obat

Melakukan pemeriksaan kesehatan (folow up)

Jelaskan

: Px tidak mampu membuat keputusan berdasarkan keinginan dan tidak mampu mengatur
penggunaan obat
Masalah Keperawatan : GANGGUAN KEMAMPUAN
4.

Klien Memiliki Sistem Pendukung

YA
Keluarga

TIDAK

YA
Teman Sejawat

Profesional/terapis
Jelaskan : Px hanya diam
Masalah Keperawatan
5.

Kelompok Sosial

TIDAK

: Masalah keperawatan belum dapat di evaluasi

Apakah Klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi

YA

TIDAK

Jelaskan
: Px hanya diam
Masalah Keperawatan

: Sulit di evaluasi

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif

Maladaptif
Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Teknik relaksasi

reaksi lambat/berlebih
bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

menghindar

Olahraga

mencederai diri

Lainnya _______________

lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : MEKANISME KOPING TIDAK EFEKTIF

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

: Px hanya diam

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Px lebih suka menyendiri dan tidak berintertaksi
dengan teman-temannya
Masalah dengan pendidikan, spesifik

: Px hanya diam

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

: Px hanya diam

Masalah dengan perumahan, spesifik

: Px hanya diam

Masalah ekonomi, spesifik

: Px hanya diam

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik Px hanya diam

: Px hanya diam

Masalah Keperawatan

: ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa

system pendukung

Faktor presipitasi

penyakit fisik

Koping

obat-obatan

Lainnya : Px tidak mengetahui tentang penyakit jiwa, faktor predisposisi, dan koping
Masalah Keperawatan : KURANG PENGETAHUAN
XI. Data lain-lain
TERLAMPIR
_____________________________________________________________________
XII. Aspek Medik
Diagnosa Medik : _____________________________________________________________________
Terapi

Medik : Clozapin
25 mg 1X1
Trihepziperidin 2 mg 2X1 (Kuning)
Rizpiradon
2 mg 2X1 (Orange)

XIII. Daftar masalah Keperawatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Defisit Perawatan Diri
Gangguan Komunikasi Verbal
Perubahan Proses Pikir
Gangguan Pola Tidur
Gangguan Kemampuan
Mekanisme koping tidak efektif
Kurang Pengetahuan

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

Mahasiswa

Isolasi Sosial :
Menarik Diri

(SULTON)

ANALISA DATA
Tgl / Jam
Data Fokus
Etiologi
08
DS : November DO :
2016
1. Afek Datar
2. Px
sering Resiko gangguan
menyendiri
di persepsi sensori :
kamar
Halusinasi
3. Sering duduk di
ruangan sendiri
4. Saat ditanya px
Isolasi Sosial :
hanya
diam,
Menarik Diri
menundukkan
kepala, dan kadang
membelakangi
Gangguan Konsep
petugas.
Diri : Harga Rendah
5. Kontak Mata (-)
6. TTV
a. TD= 120/80mmHg
b. S = 36,5Oc
c. N = 80x/menit
d. RR= 18x/menit

Diagnosa Keperawatan

: Isolasi Sosial : Menarik Diri

Diagnosis

Isolasi Sosial :
Menarik Diri

RENCANA KEPERAWATAN
N
O

TGL

DIGANOSA
KEPERAWATAN
Isolasi Sosial :
Menarik Diri

PERENCANAAN
KRITERIA EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN

RASIONAL

TUM : Klien dapat berinteraksi Setelah 2-3x pertemuan klien

TUK 1 :

Hubungan

dengan orang lain secara optimal dapat menerima kehadiran

BHSP dengan prinsip

saling percaya

TUK 1:Klien dapat membina perawat

komunikasi teraupeutik

merupakan

hubungan saling percaya

Sapa klien dengan ramah

langkah

Perkenalkan diri dengan sopan

untuk

Tanyakan nama lengkap & menentukan

TUK

Klien

dapat TUK 1

,menyebutkan penyebab menarik Klien dapat mengungkapkan

diri
TUK

perasaan dan keberadaannya

3

menyebutkan

Klien

panggilan

keberhasilan

Jelaskan tujuan pertemuan\

rencana

Klien mampu menjawab

Jujur dan tepati janji

selanjutnya

salam

Tunjukkan sikap empati &

dapat secara verbal

keuntungan

berhubungan dengan orang lain

dan kerugian tidak berhubungan

Klien mau berjabat tangan

dengan orang lain.

Klien mau menjawab

TUK

Klien

dapat

awal

menerima px apa adanya

-

pertanyaan

Beri perhatian pada klien dan

perhatikan kebutuhan px

melaksanakan hubungan secara

Ada Kontak Mata

bertahap

Klien duduk berdampingan

dengan perawat

TUK

Klien

dapat

1. Kaji

pengetahuan

klien Dengan

menyebutkan penyebab menarik

tentang perilaku menarik diri mengetahui

diri yang berasal dari :

dan tanda-tandanya

tanda-tanda

Diri Sendiri

2. Berikan kesempatan kepada dan

Orang Lain

klien untuk mengungkapkan menarik

Lingkungan

perasaan penyebab menarik akan

diri atau tidak mau bergaul
3. Diskusikan

bersama

gejala
diri

menentukan

klien langkah

tentang perilaku menarik diri, intervensi

tanda dan gejala
4. Berikan

pujian

selanjutnya.
terhadap

kemampuan
TUK

menyebutkan

Klien

dapat

klien

mengungkapkan perasaannya
1. Kaji
pengetahuan
klien Reinforcement

keuntungan

tentang

keuntungan

berhubungan dengan orang lain,

manfaat

bergaul

misal

orang lain.

banyak

teman,

sendiri, bisa berdiskusi, dll

tidak

2. Beri

kesempatan

dan dapat
dengan meningkatkan
harga diri.
kepada

klien untuk mengungkapkan

perasaannya
menarik diri

penyebab

3. Diskusikan

bersama

tentang

klien

manfaat

berhubuungan dengan orang

lain.
4. Kaji

pengetahuan

klien

kerugian

tidak

tentang

berhubungan dengan orang

TUK

menyebutkan

Klien

dapat

kerugian

tidak

lain.
1. Kaji

berhubungan dengan orang lain,

kemampuan

klien

Mengetahui

membina hubungan dengan

sejauh mana

orang lain.

pengetahuan

misal sendiri, tidak punya teman,

Klien-perawat.

klien dengan

sepi.

Klien-Perawat-Perawat lain.

Klien-Perawat-Perawat
lain-Klien lain

2. Dorong

dan

bantu

klien

untuk berhubungan dengan

orang lain.
3. Beri reinforcement terhadap
keberhasilan

yang

telah

orang lain

dicapai dirumah nanti

4. Bantu

klien

mengevaluasi

manfaat berhubungan dengan

orang lain.
5. Diskusikan
yang

jadwal

dapat

harian

dilakukan

bersama klien dan mengisi

waktu
6. Motivasi

klien

untuk

mengikuti kegiatan terapiu

aktivitas kelompok sosialisasi
7. Beri

reinforcement

atas

kegiatan klien dalam kegiatan

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama :
No

TGL

NIRM :

RUANGAN :

DX KEP
ISOLASI

IMPLEMENTASI
SP 1 :

EVALUASI
S=-

SOSIAL :

1. Membina hubungan

O=

MENARIK
DIRI

saling percaya

2. Menyapa klien

Px

hanya

diam

dengan ramah secara

verbal dan non verbal

3. Menjelaskan tujuan

Kontak mata
(-)

pertemuan

Px

tampak

menyendiri

4. Tunjukkan sikap

Masalah

empati dan menerima

belum teratasi

klien dengan apa

adanya

SP 1 dilanjutkan.

= Intervensi

5. Memberikan
perhatian pada klien
6. Memperhatikan
ISOLASI

kebutuhan klien.
SP 1 :

SOSIAL :

1. Membina

MENARIK
DIRI

S=-

hubungan O =

saling percaya

2. Menyapa

klien

dengan ramah secara

tujuan

Kontak mata
(-)

pertemuan
4. Tunjukkan

hanya

diam

verbal dan non verbal

3. Menjelaskan

Px

Px

tampak

menyendiri
sikap A

Masalah

empati dan menerima belum teratasi

klien

dengan

apa P = Intervensi

adanya

SP 1 dilanjutkan

5. Memberikan
perhatian pada klien
6. Memperhatikan
ISOLASI

kebutuhan klien.
SP 1 :

S=-

SOSIAL :

1. Membina hubungan

O=

T.T

MENARIK
DIRI

saling percaya

2. Menyapa klien
dengan ramah secara

Kontak mata
(-)

pertemuan
4. Tunjukkan sikap

hanya

diam

verbal dan non verbal

3. Menjelaskan tujuan

Px

Px

tampak

menyendiri
A

Masalah

empati dan menerima

belum teratasi

klien dengan apa

P = Intervensi

adanya

SP 1 dilanjutkan

5. Memberikan
perhatian pada klien
6. Memperhatikan
ISOLASI

kebutuhan klien.
SP 1 :

S=-

SOSIAL :

1. Membina hubungan

O=

MENARIK
DIRI

saling percaya

2. Menyapa klien
dengan ramah secara

Kontak mata
(-)

pertemuan
4. Tunjukkan sikap

hanya

diam

verbal dan non verbal

3. Menjelaskan tujuan

Px

Px

tampak

menyendiri
A

Masalah

empati dan menerima

belum teratasi

klien dengan apa

P = Intervensi

adanya

SP 1 dilanjutkan

5. Memberikan
perhatian pada klien
6. Memperhatikan
ISOLASI

kebutuhan klien.
SP II

S=

SOSIAL :

1. Mengajarkan kepada

Px menjawab

MENARIK

klien berinteraksi atau

dengan

DIRI

berkenalan dengan 1

Verbal

orang teman

2. Memberikan contoh
untuk berkenalan

Px menjawab
YA

non

Px

dengan orang lain

menyebutkan

3. Memotivasi klien agar

namanya B

berani berkenalan

O=

dengan 1 orang

4. Memberikan pujian

Px

terlihat

mempraktek

kepada klien saat

kan

klien mempraktekkan

walaupun

cara berkenalan atau

lambat

mulai berinteraksi

dengan lingkungan

Kontak mata
(+)

Px

terlihat

mendengar
A

Masalah

belum teratasi
P = Intervensi SP
II dilanjutkan.