KUESIONER

SEKOLAH
1.

Nama Sekolah

2. NSPN

3.

Alamat Sekolah

4.

Nama Kepala Sekolah

5.

Status Sekolah

6. Status Akreditasi
Sekolah
7. Jumlah Murid Seluruh
Kelas

8. Jumlah Guru

9.

Negeri / Swasta *

Laki-laki :
Perempua
n
:
SMA/MAN/SPG
:

Berdasarkan

Diploma

Pendidikan

S1

S2

Jumlah Kelas

10. Fasilitas Sekolah

Perpustakaan (Ada / Tidak)*

Laboratorium Komputer (Ada /
Tidak)* Kantin Sekolah (Ada /
Tidak)*
Sanggar Kesenian (Ada /
Tidak)* UKS (Ada / Tidak)*
Lainnya ...................................................................

KUESIONER
SISWA
1.

Nama Siswa

2.

Alamat Rumah

3.

Jenis Kelamin

4. Tempat / tanggal
lahir
5. Usia

6.

Anak ke-

7. Agama

:
...... dari .... bersaudara

8. Jumlah Anggota
:
Keluarga
9. Pekerjaan Orang Tua :

Ayah
: Ibu
:

A. Kuesioner Pengetahuan Siswa

Petunjuk : Berilah tanda () pada jawaban yang kamu anggap benar
No Pertanyaan
1

Makanan yang bersih dan tertutup adalah makanan yang

aman dimakan
Sayuran atau buah yang dimakan mentah tidak harus dicuci
dahulu
Makanan yang sudah bau atau busuk tidak aman untuk
dimakan
Makanan yang sudah berbau tengik masih boleh dimakan

Makanan yang menggunakan pewarna bemacam-macam

2
3

yang berwarna terang mencolok lebih aman dikonsumsi

6
7

Minuman yang menggunakan pemanis buatan adalah

menyehatkan
Makanan yang dibungkus lebih terjamin kebersihannya

Makanan yang dibungkus lebih aman untuk dimakan

Makanan yang bungkusnya sudah rusah masih boleh

dimakan
Makanan yang melewati tanggal kadaluarsa adalah
berbahaya
Makanan yang mengandung zat gizi baik untuk kesehatan

10
11
12
13

Mencuci tangan sebelum makan dapat mencegah timbulnya

penyakit
Makanan yang terlalu banyak penyedap rasa dan pengawet
tidak baik untuk kesehatan

14
15

Sarapan dan membawa bekal lebih sehat dibandingkan

jajan disekolah
Setiap membeli makanan kemasan perlu membaca
kandungan gizinya

Benar

Salah

B. Kuesioner Sikap Siswa

Petunjuk : Berilah tanda () pada jawaban yang kamu anggap benar
No Pertanyaan
.
1 Memilih makanan jajanan yang bersih dan tertutup
2

Membeli makanan jajanan di tempat yang bersih

Membeli makanan jajanan yang tidak berbau atau busuk

Sebaiknya mengurangi makanan yang digoreng

Memilih makanan jajanan yang berwarna-warni mencolok

Mengkonsumsi makanan yang tidak berbau tengik

Membiasakan diri membaca kemasan pada bungkus

makanan
Makanan yang kemasannya sudah rusak sebaiknya tidak
dikonsumsi
Makanan yang dipilih sebaiknya yang mempunyai zat gizi
lengkap
Sebaiknya konsumsi minuman yang mengandung
pemanis buatan
Membiasakan sarapan pagi dan membawa bekal

8
9
10
11
12
13

Makanan yang bergizi baik untuk kesehatan dan

pertumbuhan
Mengutamakan membeli makanan jajanan yang murah

14

Membeli makanan tidak perlu melihat tanggal kadaluarsa

15

Memilih makanan dengan pengawet dan penyedap rasa

yang banyak

Setuj
u

Tida
k
Setu

Y
a

Tida
k

C. Kuesioner Perilaku Siswa

No Pertanyaan
.
1
Apakah kamu selalu memilih makanan yang bersih dan
tertutup?
2 Apakah kamu mencuci buah dan sayur mentah sebelum
dimakan?
kebersihanalat3 Apakah kamu memperhatikan
alat
4

pengolahan makanan jajanan?

Apakah makanan yang sudah berbau busuk tetap kamu

makan?
Apakah makanan yang berbau tengik tetap kamu makan?

Apakah kamu lebih memilih makananyang terbungkus

atau mempunyai kemasan?

Apakah kamu lebih memilih sarapan dan membawa bekal

dibandingkan jajan di sekolah?

8
9
10
11

Apakah kamu membaca kandungan gizi makanan

kemasan?
Apakah kamu lebih suka minuman yang mengandung
pemanis buatan?
Apakah kamu membeli makanan yang lewat tanggal
kadaluarsa?
Apakah kamu mencuci tangan sebelum makan?

12

Apakah kamu lebih memilih makanan jajanan yang

mengandung penyedap rasa dan pengawet yang banyak?

13
14

Apakah kamu membeli makanan yang kemasannya sudah

rusak?
Apakah kamu lebih memilih makanan jajanan yang
mengandung gizi lengkap?

15

Apakah kamu membeli makanan jajanan yang sehat

dibandingkan yang murah?

KUESIONER POLA MAKAN

Berilah tanda silang (x) 0ada jawaban yang benar!
1. Berapa kali frekuensi makan Adik dalam sehari
a. <2 kali
b. 3 kali
c. >3 kali
2. Apakah Adik membiasakan sarapan setiap hari
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Kapan waktu Adik sarapan setiap hari
a. Pukul 5-7 pagi
b. Pukul 9-10 pagi
c. Pukul 10-11 pagi
4. Manakah dari menu berikut yang biasa Adik konsumsi setiap sarapan
a. Nasi, tahu, kerupuk
b. Nasi, telur, tempe, sayur
c. Buah dan sayur
5. Kapan waktu Adik makan siang
a. Pukul 2-3 siang
b. Pukul 12-1 siang
c. Pukul 3-4 siang
6. Kapan waktu Adik makan malam
a. Pukul 6-7 malam
b. Pukul 5 sore
c. Di atas pukul 9 malam
7. Berapa kali Adik jajan dalam sehari
a. Tidak jajan
b. 2 kali
c. 3 kali
8. Manakah jenis makanan selingan atau snack yang biasa Adik konsumsi

a. Chiki, permen
b. Buah, batagor, bubur kacang
c. Gorengan
9. Kapan waktu yang dianjurkan untuk makan selingan atau snack ...
a. Pukul 6-7 pagi dan pukul 12-1 siang
b. Pukul 9-11 pagi dan pukul 3-5 sore
c. Pukul 2 malam