Buku Pedoman PMKP New (E.P 1.1)

RSUD Dr. R.
SOETIJONO BLORA
PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN PASIEN
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

PROVINSI JAWA TENGAH
2016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

Jl. Dr. Sutomo No. 42 BLORA - 58211
Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504 Email : rsublora@yahoo.co.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. R. SOETIJONO BLORA
NOMOR : 02 / PMKP/ VI / 2016
TENTANG
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
DIREKTUR RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Menimbang
Mengingat
a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Umum Dr.R. Soetijono

Blora selalu berupaya untuk meningkatkan kualitas
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan dan
harapan masyarakat ;
b. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan bermutu di
Rumah Sakit Umum Daerah Umum Dr.R.Soetijono Blora
sangat dibutuhkan suatu Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien ;
c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan
b di atas, dipandang perlu memberlakukan Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Dr.R.Soetijono Blora;
1. Undang - Undang
Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063 ) ;
2. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072 ) ;
3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun
2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan
Rumah Sakit Daerah ;
4. Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116 ) ;
5. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
5063) ;
6. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072 ) ;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3637) ;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012
Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit ;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
10. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
129/
Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit ;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 12 Tahun
2011 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Blora;
12. Peraturan Bupati Blora Nomor 42 Tahun 2011 tentang
Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Uraian Tugas

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora
Kabupaten Blora
13. Keputusan Bupati Blora Nomor : 821.1/247/2012,Tentang
Pengangkatan / Penunjukan Pegawai Negeri Sipil Dalam
Jabatan Struktural Eselon III Dan IV Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Blora.
MEMUTUSKAN
Menetapka
n
KESATU
KEDUA
KETIGA
Memberlakukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr R.Soetijono Blora,
diterbitkan oleh Unit Penjamin Mutu Rumah Sakit Umum Daerah
Umum Dr.R.Soetijono Blora.
Kepala Unit Penjamin Mutu bertanggung jawab dalam
mensosialisasikan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien ke unit-unit kerja terkait dan melaporkannya kepada Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Dr.R.Soetijono Blora;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di
:
Blora
Pada Tanggal
:
--------------------------------------------------------------DIREKTUR RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
NUGROHO ADIWARSO
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena hanya dengan berkat dan
rahmatnya buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Dr. R.
Soetijono Blora dapat disusun.
Buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Dr. R. Soetijono Blora
dengan berbagai metode pendekatan, agar dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi di
lingkungan satuan kerja masing-masing.
Buku pedoman ini tentunya jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran dari semua
pihak sangat diharapkan.
Semoga buku pedoman ini bermanfaat.
DAFTAR ISI
i
Halaman Judul ................................................................................................
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum dr.R .Soetijono
Blora NOMOR : 02 / PMKP/ VI / 2016Tentang Pemberlakuan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.............
Kata Pengantar ............................................................................. ii
Daftar Isi ......................................................................................... iv
BAB I
A.
B.
C.
A.
Pendahuluan ..................................................................................
v
Latar Belakang ..................................................................................
Tujuan .......................................................................................... 1
Pengertian ..................................................................................
1
BAB II Tata Laksana ....................................................................................
Ruang Lingkup ..................................................................................2
B. Tata Laksana .................................................................................. 2

BAB III Dokumentasi ..................................................................................
4
BAB IV Penutup ............................................................................................
4
9
27
28
BAB I
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit adalah:
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur,
proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu
dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan pasien, dan memecahkan masalah masalah yang terungkap sehingga pelayanan
yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut:
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang dilakukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus,
melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang
ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
RSUD dr. R. Soetijono Blora berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai nilai dan Moto
yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan
PMKP.
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah
satu
faktor
kunci
sukses
pelayanan
kesehatan
di
rumah
sakit
adalah
dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSUD dr. R. Soetijono
Blora secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD dr. R. Soetijono Blora dapat seperti
yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD
dr. R. Soetijono Blora. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan
mutu pelayanan RSUD dr. R. Soetijono Blora yang disusun sebagai acuan bagi pengelola
RSUD dr. R. Soetijono Blora dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu,
langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RSUD dr. R.
Soetijono Blora adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
BAB II
GAMBARAN UMUM
A.
Sejarah RSUD dr. R. Soetijono Blora

RSU Zending Blora berdiri sebelum tahun 1907 yang merupakan rumah sakit milik Badan
Zending Jerman Neukiircheen Missionhaus yang bertempat di Jalan Gunung Sindoro Ds.
Tempelan Kecamatan Blora yang kemudian tahun 1912 pindah di Jalan Dr, Sutomo No,
42 Blora sampai sekarang.
Berikut perubahan-perubahan yang terjadi dari tahun ke tahun :
RSU Zending Blora pertama kali dipimpin oeh DS, Van Engelen dibantu seorang suster
dari Jerman dan seorang bidan dengan fasilitas awal didirikannya kamar operasi dan
bantuan sambungan telepon dari Rembang. Pada saat itu rumah sakit mendapat subsidi
dari Pemerintah Hindia Belanda dan pihak Zending Jerman juga praktek dokter partikelir.
Tahun 1917 Pemerintah Hindia Belanda menempatkan dr. Sutomo seorang dokter pribumi
sebagai pemimpin rumah sakit.
Tahun 1942 kondisi keuangan rumah sakit mulai kacau setelah kedatangan pemerintah
Jepang, akhirnya pihak Gereja Kristen Jawa Tengah Utara (GKJTU) sebagai pengelola
keuangan Zending tanggal 1 September 1943 rumah sakit diserahkan kepada Bupati
Blora.
Tanggal 30 Maret 1950 dilakukan penyerahan rumah sakit secara resmi kepada Pemda
Blora, sejak itu RSU Zending menjadi RSUD Blora.Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C
(SK Menkes RI No : 233/S.K/VI/1983), yang secara umum dalam pelaksanaan
administrasi finansial bertanggung jawab langsung kepada Bupati Kepala Daerah dan
dalam hal medis bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora.
Sumber Anggaran Pembiayaan Rumah Sakit berasal dari Anggaran Rutin Pendapatan,
Anggaran Pembangunan (APBN/APBD) dan Subsidi.
Tahun 1999 telah terakreditasi dengan status Akreditasi Penuh Tingkat Dasar (Lima
Bidang Pelayanan).
Tahun 2003 Akreditasi Penuh Tingkat Lanjutan ( Dua Belas Bidang Pelayanan).
Tahun 2012 Rumah Sakit Lulus Akreditasi Penuh Tingkat Lanjutan yang masa berlaku
sebelumnya telah habis.
Dengan Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 6 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan
Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah dan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Blora
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 12
Tahun 2011,nama Rumah Sakit yang semula RS dr. R. Soetijono Blora berubah menjadi
RSUD dr. R. Soetijono Blora.
Melalui Keputusan Bupati Blora Nomor : 900/741/2010 tanggal 12 Mei 2010 tentang
Penetapan Status Pola Pengelolaan Keuangan BLUD (PPK-BLUD) secara penuh kepada
RSUD dr. R. Soetijono Blora Kabupaten Blora, rumah sakit ditetapkan sebagai Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD). Realisasi dari surat keputusan ini baru dilaksanakan
mulai 1 Januari 2011.
B.
Lokasi Bisnis
RSUD dr. R. Soetijono Blora terletak di Jalan Dr. Sutomo No, 42 cukup strategis yang
dapat diakses dari empat penjuru mata angin.Kondisi tersebut memungkinkan bagi
pengguna jasa layanan menggunakan berbagai fasilitas yang berasal dari dalam wilayah
Kabupaten Blora bahkan dari luar wilayah Kabupaten Blora.
C.
Gambaran Produk Jasa Dan Produk Unggulan

a. Unit / Instalasi Pelaksana Fungsional
b. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD 24 Jam)
c. Pelayanan Rawat Jalan.
1) Poliklinik Mata
2) Poliklinik Penyakit Dalam.
3) Poliklinik Bedah (Umum, Onkologi dan Orthopedi)
4) Poliklinik THT.
5) Poliklinik Kulit dan Kelamin.
6) Poliklinik Fisioterapi.
7) Poliklinik Syaraf.
8) Poliklinik Umum.
9) Poliklinik Gigi dan Bedah Mulut
10)Poliklinik Konsultasi Gizi.
11) Poliklinik Anak.
12)Poliklinik Obstetri dan Ginekologi (Kandungan).
13)Poliklinik Kesehatan Jiwa.
14)Poliklinik Orthopaedi
15)VCT
d. Pelayanan Rawat Inap (disebutkan baik berdasarkan klas ruang irna maupun
pengelompokan penyakit)
1) Ruang Anthurium (ruang perawatan VVIP)
2) Ruang Mawar (ruang perawatan VIP)
3) Ruang Flamboyan (ruang perawatan Anak-anak)
4) Ruang Cempaka (ruang perawatan Perinatologi)
5) Ruang Melati (ruang perawatan Kandungan dan Kebidanan)
6) Ruang Teratai (ruang perawatan Kelas I, II, III dan JPS)
7) Ruang Wijayakusuma (ruang perawatan Penyakit Bedah,Mata dan THT)
8) Perawatan ICU.
e. Fasilitas Penunjang Medis :
1) Laboratorium Klinik.
2) Radiologi (X-Ray, CT Scan dan USG)
3) Pelayanan Obat 24 jam
4) Fisioterapi
5) Hemodialisa
6) Farmasi
7) Konsultasi Gizi
8) Perawatan Jenazah
9) Ambulance / Mobil Jenazah.
f. Fasilitas tempat tidur yang tersedia sebanyak 210 TT. Terdiri dari :
1) VVIP
: 5 TT
2) VIP
: 13 TT
3) Kelas Utama
: 2 TT
4) Kelas I
: 20 TT
5) Kelas II
: 27 TT
6) Kelas III
: 77 TT
7) ICU
: 6 TT
g. Lain-lain :
1) Konsultasi Kesehatan.
2) Pelayanan Keluarga Berencana.
3) Pemeriksaan Kesehatan.
4) Pemeriksaan Kacamata.
5) Visum et Repertum.
6) Layanan Asuransi Kesehatan
- JKN/BPJS
- Jamkesda
- In Health
BAB III
NILAI DASAR, VISI DAN MISI RUMAH SAKIT
A. Nilai Dasar
Era globalisasi saat ini ditandai dengan semakin ketatnya persaingan bidang usaha,
termasuk bidang pelayanan kesehatan, serta tuntutan masyarakat yang semakin tinggi,
seiring perkembangan ilmu pengetahuan dan persepsi masyarakat tentang pelayanan
kesehatan. Maka tidak dapat dielakkan lagi pelayanan kesehatan bergeser pada
penyediaan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan yang bermutu dan sesuai dengan
harapan masyarakat agar diterima, diminati dan memuaskan masyarakat (customer) Blora
pada khususnya dan masyarakat sekitar Kabupaten Blora pada umumnya.
Oleh karena itu maka membentuk dan membangun budaya kerja Rumah Sakit dapat
dilaksanakan dengan memegang nilai-nilai dasar sebagai acuan bagi RSUD dr. R.
Soetijono Blora dalam berperilaku untuk tercapainya Visi dan Misi. Nilai dasar tersebut,
nantinya diharapkan dapat menjadi budaya organisasi di RSUD dr. R. Soetijono Blora.
Nilai dasar tersebut adalah :
1. Profesional dalam berpikir.

Penjelasan :
Karyawan RSUD dr. R. Soetijono Blora berpikir kritis dan dinamis yang berlandaskan
pada kaidah ilmiah, profesi serta tidak bertentangan dengan normanorma yang
berlaku di masyarakat. Profesional berpikir dilakukan dengan bertanggung jawab,
inovatif, kreatif, optimis dan terbuka untuk pembaharuan dalam mewujudkan
keberhasilan bersama.
2. Profesional dalam berucap.
Penjelasan :
Profesional dalam berucap dengan penuh empati, berpikir positif, ikhlas, menghargai
diri dan orang lain.
3. Profesional dalam bersikap.
Penjelasan :
Profesional dalam bersikap adalah sikap perilaku karyawan
RSUD dr. R. Soetijono
Blora sebagai insan yang beriman, jujur, kerja keras, disiplin, berkomitmen,
mendahulukan
kepentingan
organisasi,
serta
mampu
menjaga
keseimbangan
Emotional Quotion (EQ), Intelectual Quotion (IQ), dan Spiritual Quotion (SQ).
B. Visi
Sebagai Pusat Rujukan dan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Blora dan Sekitarnya yang
Didukung Sumber Daya Profesional.
C.
Misi :
Melaksanakan dan Memberikan Pelayanan Kesehatan Paripurna

b. Meningkatkan Sumber Daya Manusia dan Sistem Manajemen
c. Meningkatkan sarana dan prasarana.

d. Memperjuangkan Hak Karyawan dan Meningkatkan Kesejahteraan
D.
Motto:
Sahabat Karib Dikala Sakit, Sahabat Dekat Dikala
Sehat.
E.
Etika pelayanan (7S):
1.
Salam.
2.
Sapa
3.
Senyum
4.
Sopan
5.
Santun
6.
Sepenuhhati dan
7.
Sabar
F.Filosofi
a. Pelanggan adalah insan yang sangat penting bagi rumah sakit, untuk itu hak-haknya
harus dihormati dan dilindungi
b. Bekerja dengan ikhlas demi kesembuhan pasien dan kepuasan pelanggan adalah
motifasi kerja karyawan
c. Karyawan rumah sakit adalah sumber daya manusia yang sangat berharga, oleh
karena itu perlu diperhatikan kesejahteraan dan hak-haknya
G. Kebijakan Mutu
Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu
pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang
benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan Patient
Safety
10
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
DIREKTUR
BAGIAN TATA USAHA
KELOMPOK JABATAN
FUNGSIONAL
SUB.BAG
PROGRAM.
SUB.BAG
UMUM &KEPEGAWAIAN
BID PENUNJANG
BID PENGEMBANGAN DAN INFORMASI
SEKSI
PENGEMBANGAN
SEKSI
INFORMASI.
BID PELAYANAN
SEKSI
YANMED
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
SEKSI
YANPER
11
SEKSI
JANGMED
SEKSI
JANG NON MED
SUB.BAG
KEUANGAN
BAB V
TUJUAN
Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD dr. R. Soetijono
Blora secara paripurna dan berkesinambungan.
Tujuan Khusus :
1.
Meningkatkan kerja Tim PMKP dan
berkoordinasi
dengan
Tim/komite
lainnya
2. Meningkatkan
peran
Manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit dalam
mendukung program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Tersusunnya program PMKP RS
4. Tersusunnya kebijakan dan Standar Prosedur Operasional tentang PMKP
5. Bersama dengan Tim Diklat RS menyelenggarakan
pelatihan-pelatihan
tentang PMKP
6. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data
serta PDSA sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP
7. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui beberapa
indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
8. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS dalam rangka
pengambilan kebijakan terkait PMKP
BAB VI
TUGAS POKOK, FUNGSI DAN URAIAN JABATAN
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
12
I. STRUKTUR ORGANISASI
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membawahkan:
A. Subkomite Peningkatan Mutu, membawahkan:
1. Koordinator Indikator CP & Indikator Klinik
2. Koordinator Indikator Manajerial,
B. Subkomite Keselamatan Pasien, membawahkan:
1. Koordinator Keselamatan Pasien ,yang terdiri dari
a. Koordinator investigasi
b. Koordinator pelaporan
c. Koordinator diklat
d. Koordinator patient safety/keselamatan psien
C. Subkomite Manajemen Resiko,membawahkan
Koordinator Resiko dimasing- masing Instalasi/unit/bagian/bidang.
BAGAN ORGANISASI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
13
BAGAN ORGANISASI
DIREKTUR
KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
KOMITE LAIN
BIDANG TERKAIT
TIM LAIN
SEKRETARIS
SUB KOMITE KESELAMATAN

PASIEN
PJ MANAJEMEN
RESIKO DAN FMEA
PJ KESELAMATAN
PASIEN
SUB KOMITE MUTU
PJ PENILAIAN INDIKATOR
MUTU KLINIK
PJ PENILAIAN
INDIKATOR
MUTU MANAJEMEN
PJ KESELAMATAN PASIEN DAN MUTU UNIT KERJA
PJ PENGUMPUL DAN ANALISA DATA
II. Tugas Pokok dan Fungsi

1.
Tugas Pokok
Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal peningkatan
mutu
dan
keselamatan
pasien
dan
mengkoordinasikan
kegiatan
peningkatan mutu, menajemen risiko dan keselamatan pasien serta

14
akreditasi/sertifikasi.
2.
Fungsi
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut di atas, Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi:
a. Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
b. Pelaksanaan manajemen risiko dan keselamatan pasien
c. Persiapan dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.
III. Uraian Tugas

1.
Uraian Tugas Ketua Komite Mutu Keselamatan pasien :
a. Mengkoordinir dan bertanggung jawab semua kegiatan sub komite mutu.

b. Merekomendasikan prioritas peningkatan mutu RS dr. R. Soetijono Blora.
c. Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu dan
keselamatan
pasien
berikut
teknik
dan
alat
dalam
melaksanakan
kegiatantersebut;
d. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
kegiatan-kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan partisipasi
pihak-pihak sesuai akuntabilitas masing- masing;
e. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya kegiatan
pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka risiko dan
berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatanpasien;
f. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan
15
partner-partner terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatanpasien;

g. Memastikan bahwa semua pengukuran ( indikator ) yang dibutuhkan telah
dilakukan, termasuk frekuensi pengumpulan data serta validasi data.
h. Meninjau analisis data yang dikumpulkan
i. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah yang terjadi atau memberikan
laporan kepada direksi RS.
j. Menetapkan FMEA.
k. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah insiden keselamatan pasien
atau memberikan laporan / rekomendasi kepada direksi RS
2. Uraian tugas Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

a. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ;
b. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu
dan keselamatan pasien di seluruh unit;
c.
Membuat jadwal pertemuan/ rapat, baik yang rutin maupun insidentil;
d.
Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit-unit
e.
Menyusun jadwal validasi data mutu
f.
Menyusun laporan insiden eksternal dan internal
g.
Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien;
h.
Mewakili Ketua komite PMKP bila ketua berhalangan;
i.
Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien
16
dan unit penjaminan mutu;

j. Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
k. Melakukan
monitoring
komite/tim/unit
terkait
dan
evaluasi
dengan
kegiatan
program
dan
peningkatan
program
mutu
di
dan
keselamatanpasien;
3. Uraian Tugas Subkomite Keselamatan Pasien

a. Membuat usulan rancangan kebijakan / SPO sistem manajemen resiko dan
keselamatan pasien.
b. Membuat kerangka acuan program kegiatan Diklat Subkomite keselamatan
pasien dan manajemen resiko.
c. Membuat laporan hasil analisis identifikasi resiko secara reaktif (laporan insiden )
dan proaktif ( roadshow manajemen )
d. Membuat laporan hasil analisis kajian resiko secara reaktif (RCA ) dan
proaktif
( FMEA)
e. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan RCA dan investigasi sederhana
f. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan FMEA
g. Membuat edaran saran perbaikan RS dr. R. Soetijono Blora secarara
menyeluruh kepada unit kerja sesuai hasil investigasi sederhana / RCA
h. Membuat RCA kejadian sentinel
i. Membuat laporan hasil penerapan program Keselamatan Pasien
j. Bersama direksi merencanakan FMEA minimal 1 tahun sekali
17
k. Dan lain-lain kegiatan manajemen resiko dan keselamatan pasien
4. Uraian tugas PJ Manajemen resiko dan FMEA

a. Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi
dan
rencana
organisasi,
serta memenuhi
kebutuhan
pasien,
risiko
dengan
masyarakat dan staf;

b. Melaksanakan
proses-proses
manajemen
menggunakan pedoman praktek terkini.

c. Melaksanakan proses-proses Identifikasi dari risiko;
d. Melaksanakan
koordinasi
dengan
unit
keselamatan
pasien
dalam
hal
penyelidikan KTD;
e. Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang
dapat berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel;
f. Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung kepada risiko
tinggi dan sentinel;
g. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan
program manajemen risiko rumah sakit dan manajemen dari hal lain
yangterkait;
h. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen risiko
termasuk laporan FMEA;
i. Melaksanakan proses identifikasi risiko-risiko di masing-masing unit;
j. Melaksanakan analisis sederhana terhadap risiko-risiko yangada;
k. Melakukan monitoring dan evaluasi program risiko di unit
18
5. Uraian tugas PJ Keselamatan Pasien.

a. Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien
b. Bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit terhadap pelaksanaan
kegiatan keselamatan pasien rumah sakit;
c. Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit;
d. Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit.
e. Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien
kepada Direktur Ruamh Sakit untukditindaklanjuti.
f. Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang
dilaporkan
g. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit unit terhadap pelaksanaan
program keselamatan pasien terkait dengan investigasi
h. Menerima dan mencatat seluruh data kejadian/ insiden yang dilaporkan oleh
unit;
i. Mengelompokkan / mengkatagorikan jenis laporan kejadian yang diterima;
j. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidang pelaporan
k. Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai;
l. Membuat jadwal pelatihan internal
m. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya keselamatan pasien pada
seluruh pegawai
n. Melaksanakan 6 sasaran KeselamatanPasien
o. Mensosialisasikan 6 sasaran Keselamatan Pasien di unit masing-masing
19
p. Membuat laporan insiden Keselamatan Pasien

q. Melakukan Investigasi sederhana insiden KeselamatanPasien
6. URAIAN TUGAS SUB KOMITE MUTU

a.
Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu;
b.
Menyusun program indicator mutu;
c.
Melakukan
koordinasi
dengan
unit
terkait dalam
penyusunan
program
penjaminan mutu lainnya;

d.
Melakukan koordinasi dalam penyusunan tools audit mutu internal;
e.
Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
f.
Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu;
g.
Menyusun laporan hasil pencapaian indikator;
h.
Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu;
i.
Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;
j.
Melakukan koordinasi dengan PJ keselamatan pasien dan unit terkait dalam

pembuatan RCA dan FMEA.
k. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi
standar
pelayanan
yang
berfokus
kepada
pasien
dan
manajemen;
l.
Menghadiri
rapat,
pertemuan,
workshop
dan
atau
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal;
7. Koordinator Mutu klinik mempunyai tugas sebagai berikut:
20
seminar
terkait
a.
Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik;
b. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik;

c.
Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu klinik;
d.
Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu klinik;
e.
Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator

mutu klinik;
f.
Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik;

g. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik secara periodic
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis;
h.
Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu klinik;

i.
Menyelesaikan dan menyioapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit

tentang pencapaian indikator mutu klinik;
j.
Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator

mutu klinik;
k.
Merndistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik ke

unit terkait;
l.
Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait;
m. Malaksanakan komunikasi secara internal dan ekternal tentang pencapaian
program PMKP kepada unit kerja di lingkungan internal dan pihak luar melalui
surat/email/telpon;
n.
Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program unit

penjaminan mutu;
21
o. Menghadiri
rapat,
pertemuan,
workshop
dan
atau
seminar
terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal rumahsakit;

p.
Menyusun panduan validasi data internal khusus indikator mutu klinik;
q.
Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik;

r. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik
berkoordinasi dengan unit terkait;
s.
Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait;
t.
Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu klinik

u. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan
mutu internal dan eksternal;
8. PJ Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas sebagai berikut:

a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu manajemen;
b. Menyususn panduan pemantauan indikator mutu manajemen;
c. Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan mutu manajemen;
d. Menyususn alat ukur pemantauan indikator mutu manajemen;
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu manajemen;
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajemen;
g. Membuat laporan periodic hasil penantauan indikator mutu manajemen;
h. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen
secara periodik dengan standar nasional dan rumah sakit lainsejenis;
i. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah
22
sakit tentang pencapaian indikator mutu manajemen;

j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu manajemen
k. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Unit Penjaminan Mutu;
l. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu manajemen baik internal maupun eksternal
rumahsakit;
m. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada manajemen;
9. Uraian Tugas Penangggung Jawab PMKP Unit Kerja

a. Bertanggung jawab dalam pelaksanaan pencatatan dan pengumpulan Indikator
Mutu dan Indikator Kerja Unit yang dipimpinnya setiap bulan ke penanggung
jawab pengumpul dan pengolah data
b. Memonitor program Indikator Mutu dan Indikator Kinerja di Unit yang
dipimpinnya
c. Mencatat dan melaporkan KTD, KNC, pelaksanaan SKP di Unit kerja masing
masing
d. Berkoordinasi dengan Ketua PMKP dan Sub. Komite PMKP dalam pelaksanaan
tugasnya di Komite PMKP
10. Uraian Tugas Penanggung Jawab Pengumpul dan Pengolah Data
23
a. Berkoordinasi dengan Penanggung Jawab Unit Kerja, bertanggung jawab dalam

pelaksanaan pengumpulan dan pengolahan data
b. Mengolah data dari Penanggung Jawab Unit Kerja dan menjadikannya dalam
sebuah data yang diperlukan oleh Komite
c. Membuat Formulir formulir yang diperlukan dalam kegiatan penilaian Indikator
Mutu, Indikator Mutu Kunci, Indikator SKP, Indikator PPK, KTD, KNC,
pelaksanaan RCA dan FMEA
d. Berkoordinasi dengan Unit Unit lain dalam Komite PMKP dalam Pelaksaan
tugasnya
IV. TATA HUBUNGAN KERJA
DIREKTUR UTAMA
24
BAGIAN
PERENCANA
ANDAN
EVALUASI
BAGIAN
UMUM
BAGIAN
SDM
KOMITE MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN
KOMITE
MEDIK
UNIT KERJA
LAINNYA
(SMF/INST.,
DLL)
TIM PKRS
KOMITE
PPIRS
Keterangan:
Garis Komando
Garis Koordinasi
BAB VII
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOETIJONO BLORA
25
A. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
3. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
4. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
B. Definisi Mutu RSUD dr. R. Soetijono Blora

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSUD dr. R. Soetijono Blora untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di RSUD dr. R. Soetijono Blora secara wajar,
efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma,
etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
C. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
26
1. Konsumen
2. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
3. Manajemen RSUD dr. R. Soetijono Blora
4. Karyawan RSUD dr. R. Soetijono Blora
5. Masyarakat
6. Pemerintah
7. Ikatan profesi
Setiap
kepentingan
yang
disebut
di
atas
berbeda
sudut
pandang
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.

D. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Aspek sosial budaya
E. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
27
dan
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.
Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.
1. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan
sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur
dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen
struktur itu.
2. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien:
evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan
jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari
relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan
proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
3. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta
kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu
struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah
28
kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

RSUD dr. R. Soetijono Blora adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
komplek, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan
di RSUD dr. R. Soetijono Blora menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RSUD dr. R.
Soetijono Blora mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka RSUD
dr. R. Soetijono Blora harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di
bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,
RSUD dr. R. Soetijono Blora harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di RSUD dr. R. Soetijono Blora sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini harus melakukan berbagai standar
dan prosedur yang telah ditetapkan, dipacu untuk dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja tidak dapat mengetahui
apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
Pelaksanaan indikator mutu disusun dengan mengacu pada Buku Petunjuk
Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health
Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 1998.
29
BAB VIII
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD Dr.R.SOETIJONO BLORA
A. Keselamatan Pasien
1. Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari
30
Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang
potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad,
kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan.
2. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak
seharusnya terjadi.
3. Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
Kejadian Sentinel . Kejadian Sentinel adalah kejadian
yang
menyebabkan
kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena proses
penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
c) Kesalahan
lokasi, salah
prosedur, salah
pasien
dalam
tindakan
pembedahan
d) Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya
31
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah Suatu insiden yang
mengakibatkan harm/ cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak
dapat dicegah.
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a) Reaksi tranfusi di rumah sakit
b) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c) Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan
perpanjangan hari rawat
d) Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan
pasca operasi
e) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f) Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian Suatu insiden yang tidak
menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission) dapat terjadi karena keberuntungan
32
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :

1) Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan
pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS.

2) Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak
berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat
dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan
pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain :
Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )

Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien
tapi tidak menimbulkan cedera.
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RSUD dr. R. Soetijono Blora :
a.
Bangunan
33
1) Atap pecah / bocor

2) Tembok retak
3) Plafon retak
4) Plafon berlubang
5) Plafon bocor
6) Ubin pecah/berlubang
7) Lantai berlumut
8) Kaca retak
9) Jendela rusak
10)Pintu rusak
11) Pipa air bocor
12)Keran air bocor
13)Talang air bocor / meluap
14)Saluran pembuangan air tersumbat
15)Lantai basah/licin
16)Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
34
b.
Alat Non Medis

1) Roda bed / kursi rusak
2) Bed pasien berkarat/ keropos
3) Pembatas bed pasien rusak
4) Pengunci tiang infus longgar / tajam
5) Tiang infus rusak
6) Tempat duduk rusak
7) Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8) Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9) AC bocor / tidak berfungsi
10)Kursi operator bedah beroda (IKO)
11) Kunci roda bed tidak berfungsi
12)Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
c.
Alat Medis
1) Umum
a) Masa kalibrasi alat terlewati
35
b) Tensi air raksa bocor

c) Syring pump tidak berfungsi optimal
d) Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
e) Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
f) Alat ECG rusak / tidak siap pakai
g) Alat suction tidak berfungsi dengan baik
h) Pisau / gunting medis tidak tajam
i) Senter mati/tidak ada
2) Laboratorium
a) Alat analisa tidak berfungsi / rusak
b) Jarak antar bed terlalu dekat
3) Kamar Operasi
a) Kauter tidak berfungsi dengan baik
b) Warmer tidak berfungsi dengan baik
4) Kamar Bersalin
a) Alat NST tidak berfungsi dengan benar
36
b) Incubator tidak siap pakai/rusak

c) Alat Doppler tidak berfungsi
5) Hemodialisa
a) Alat HD tidak berfungsi
b) Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
6) Radiologi
a) Alat tidak berfungsi dengan baik
b) Tampilan gambar tidak jelas
d.
Obat
1) obat high alert tidak tertandai dengan benar
2) penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3) penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4) tidak tersedia / tidak lengkap nya obat emergency setelah di
gunakan
5) penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
37
pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau

menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem
untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem
ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan
operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
38
Gambar Alur Pelaporan Insiden RSUD dr. R. Soetijono Blora

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form
39
ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun.
Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Sbu KPRS menjadi insiden klinis
dan non klinis, untuk insiden kinis. Sub Komite Manajemen Resiko menentukan
risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Panitia KPRS
dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7
x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate
selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai
penyebab insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada Panitia KPRS.
Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan
FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden
yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif
dan berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur
baru, bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur
untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan
operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi
nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
40
medis.
B. RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELYHOOD
Level
Frekuensi
Kejadian actual
Jarang
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Tidak biasa
Dapat terjadi dalam 2 5 tahun
Kadang-kadang
Dapat terjadi tiap 1 2 tahun
Kemungkinan
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Sering
Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY
Level
DESKRIPSI
CONTOH DESKRIPSI
Insignificant
Tidak ada cedera
Minor
Moderate
Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau
intelektual
secara
reversibel
dan
tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Major
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Cedera luas / berat
41
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,

sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
Cathastropic
Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit yang mendasarinya
RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi/
Insignificant
Minor
Moderate
Major
Catastropic
Likelihood
Moderate
High
Extreme
Extreme
Moderate
High
Extreme
Extreme
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Moderate
High
Extreme
Sangat
Sering Moderate
Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi
Moderate
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
Low
42
(2-5 thn/x)
2
Sangat
jarang Low
Low
Moderate
High
Extreme
sekali (>5 thn/x)

1
TINDAKAN
Can
beClinical
manage
byLead Clinician shouldtreatment
procedure
Manager
/Detailed review & urgentImmediate review &
assess the consequencesundertaken
should
by
beaction
required
at
seniorBoard level. Director
againts cost of treatingmanagement
must be informed
the risk
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table

matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands
risiko.
a.
Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1.
Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
43
2.
Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3.
Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan

dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru
: Rendah / Low
Bands hijau
: Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High

Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah .
C. ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)
1. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat
44
untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan

jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Apa yang telah terjadi?
b. Apa yang seharusnya terjadi?
c. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian
yang sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent,

kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab

langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate
cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat
sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika
dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor
(kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan
jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya
suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.
45
Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :

1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang
mendasari terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada
penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak
dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
Cara membedakan root cause dan contributing cause :
1.
Apakah insiden dapat terjadi jika cause tesebut tidak ada?

Tidak : root cause
2.
Ya : contributing
Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika
cause dikoreksi atau dieliminasi?
Tidak : root cause
3.
Ya : contributing
Apakah koreksi atau eliminasi cause dapat menyebabkan

insiden yang serupa?
Tidak : root cause
Ya : contributing
46
Apabila ketiga jawabab adalah tidak, maka cause tersebut adalah root
cause
Apabila salah satu jawaban adalah ya, maka cause tersebut adalah
contributing cause.
2. Langkah Root Cause Analisis (RCA)
Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a.
Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b.
Tentukan tim investigator
c.
Kumpulkan data
Observasi
kunjungan
langsung
untuk
mengetahui
keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.

Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai
data, observasi dan inspeksi
Interview
: untuk mengetahui kejadian secara langsung
guna pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.

d.
Petakan kronologi kejadian

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
47
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :

1)
Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu,
dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
a) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek
dan faktor kontribusinya sederhana.
b) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian
yang lebih kompleks
c) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai
ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a) sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b) sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak
pihak
2)
Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
48
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah

terjadi.
3)
Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal,
waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu:
informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah /
CMP (Care Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada
kejadian yang berlangsung lama.
4)
Time person grids

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan
orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama,
dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
a) Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan
investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
b) Berguna pada keadaan jangka pendek
c) Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk
mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
49
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:

a) buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b) dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c) kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d) kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau
kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif :
a)
dapat digunakan pada waktu yang pendek
b)
dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah

informasi
c)
pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

Nilai negatif :
a)
hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
b)
orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
c)
terfokus pada individu

3. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak
50
melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa
CMP.
a. Prinsip Dasar CMP : pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan
yang ditetapkan
b. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada
adverse event.
4. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
a.
5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya mengapa?, melalui lapisan penyebab sehingga

mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
b.
Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana

(apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
1) Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
2) Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian
tindakan atau kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan
51
prakteknya. Langkah-langkahnya :
1) pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2) petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3) bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah?
Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4) catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.
c.
Analisis hambatan / barrier analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :

1) penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya
insiden
2) mengapa penghalang gagal?
3) penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1) penghalang fisik
2) penghalang natural
3) penghalang tindakan manusia
52
4) penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang
yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori Swiss Cheese
Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
d.
Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat

memberikan dampak pada timbulnya insiden.
53
Gambar . Teori Fish bone
Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan
dan
Kebijakan
Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi
lain
54
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen
Subkomponen
Organisasi dan Manajemen
Struktur Organisasi
Pengawasan
Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar dan Tujuan
a. Tujuan dan Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
Quality Improvement
Administrasi
Sistem Administrasi
a.
Budaya Keselamatan
Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh

staf
55
a. Ketersediaan
SDM
b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan

Staf yang Berbeda
Beban Kerja yang optimal
Diklat
Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen
Subkomponen
Desain dan Bangunan
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
Perlengkapan
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace
Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen
Subkomponen
56
a.
Supervisi dan Konsultasi
Adanya
kemauan
staf
junior
berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
Konsistensi
b.
Kesamaan
tugas
antar
staf
yang
setingkat
Kepemimpinan
dan
Tanggung
Jawab
a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden
Dukungan peer group setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen
Subkomponen
Kompetensi
Verifikasi Kualifikasi
Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental
a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban
Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja =
Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen
Subkomponen
57
Ketersediaan SOP
a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP

b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil a. Test Tidak Dilakukan
test
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil
test
Faktor Penunjang dalam validasi a. Ketersediaan,
alat medis
dan
reliabilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian
Desain Tugas
penggunaan,
tugas
tepat
waktu
dan
sesuai SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen
Subkomponen
Kondisi
Penyakit
yang
kompleks,
berat,
multikomplikasi
Personal
a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan
Mengetahui
risiko
dengan pengobatan
Riwayat
a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien
Hubungan yang baik
58
yang
berubungan
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen
Subkomponen
Komunikasi Verbal
a. Komunikasi antar staf junior dan senior

b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis
Ketidaklengkapan Informasi
5. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN
: __________________________________________________
Tim
Ketua
Anggota
1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili?
59
YA
TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan
YA
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?

Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________
-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
60
TIDAK
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE
Waktu
Kejadian
Kejadian
Informasi tambahan
Good Practice
Masalah Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID

waktu
staf yang terlibat
61
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP
MASALAH
INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur
(SOP)
yang Apakah
dilakukan saat insiden
terdapat
bukti
perubahan dalam proses?
62
FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa
penghalang
pada Apakah
masalah ini?
penghalang Mengapa
dilakukan?
penghalang
gagal? Apa dampaknya?
FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Tingkat
rekomend
6.
Faktor
kontribut
or
Tindaka
n
asi
Penangg
(individu,
ung
tim,
jawab
Wakt
u
Sumber
daya yang penyelesa paraf

dibutuhkan
direktorat,
RS)
Bukti
63
ian
Failure Mode Effects & Analysis (FMEA/Analisa Modus Kegagalan dan

Dampaknya)
a. Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan
keselamatan pasien
b. Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
c. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Langkah langkah FMEA
a. Tentukan Topik proses FMEA.
b. Bentuk Tim
c. Gambarkan Alur Proses
d. Analisa Hazard Score
e. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
f. Standarisasi / redesign proses / design control
g. Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
h. Implementasi dan monitor proses yang baru
Langkah 1 & 2
64
a. Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk
Tim
b. Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
c. Pilih Proses yang akan dianalisa
d. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6,
dst.
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan
prosedur yang berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu
proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti
Kemudian masing masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub
Proses pada baris A, B, C, D, E. dst
1
65
Tahapan sub
Tahapan sub
Tahapan sub
Tahapan sub
Tahapan sub
Tahapan sub
Proses
proses
A._______ A._______
proses
proses
proses
A.________
A.________
A.________
B.________
B.________
B._______
C.________
C.________
C.________
D.________
D.________
D.________
E.________
E.________
E.________
proses
A.________
B._______ B._______
B.________
C._______ C._______
C.________
D._______ D._______
D.________
E._______ E._______
E.________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak
A,B,C,D,E.
Masing masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus
kegagalannya, isikan pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A
66
Modus
Modus
Kegagalan
kegagalan
1. ________
2. ________
Modus
Modus
Modus
kegagalan
kegagalan
kegagalan
1. ________
1. ________
1.________
1._________
2. ________
2. ________
2. ________
2. ________
3. ________
3. ________
3. ________
3. ________
3. ________
4. ________
4. ________
4. ________
4. ________
4. ________
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar
kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing masing beri nilai pada
nomor selanjutnya
2. Akibat / Severity (S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah
dampaknya terhadap pelanggan
67
Nilai 1
= bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan

kesehatan
Nilai 5
(perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor)
= bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan

tetapi menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa
Hazard Moderat )
Nilai 7
= bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap

pasien (perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor)
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan

pada lembar Analisa Hazart Katastropik )
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan garis ini harus
selalu terisi dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1
= Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5
= Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7
= Kadang kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2

tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali
dalam 1 tahun)
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
68
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau
penyebabnya?
Nilai 1
= mudah dideteksi
Nilai 5
= agak susah dideteksi
Nilai 7
= susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi

5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5
berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
PROCESS
&
SUB
PROCESSES
FAILURE
PROXIMATE
MODE
CAUSES
EFFECTS
D
RPN
RANK
ACTION
PLAN
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus
Potensi
RPN
Peringkat
Tindak lanjut
69
KPI
PIC
Dukungan
Kegagalan
Penyebab
Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1.
Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang
baru untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2.
Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
70
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah
beberapa failure mode di-eliminasi
C. Clinical Pathway
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway
diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang terdiagnosis : Acute Ischemik
Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea, Tonsilectomi (termasuk
Adenotonsilectomi), Coronary Angiography (PAC), Temporary Pace Maker (TPM),
Permanent Pace Maker (PPM), Percutaneus Coronary Intervention (PCI).
D.
Penetapan Area Prioritas

Pengelompokan Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetijono Blora berdasarkan prioritas
area yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:
No
Prioritas Area
Sasaran
Keselamatan
Evaluasi
1.Angka
SKP
Kesalahan SKP.1
Keterangan
Proses
Identifikasi Pasien
Pasien
2. Kepatuhan petugas dalam SKP.2
melaksanankan komunikasi
71
Proses
efektif dan S-BAR

3.Angka
ketepatan SKP.3
Proses
penyimpanan obat LASA

4.Memenuhi
pelaksanaan SKP.4
operasi
tanpa
kesalahan
adanya
Output
pelayanan
pasien,tindakan
dan lokasi
.5.
Persentase
kepatuhan SKP.5
petugas kesehatan dalam

melakukan
tangan
Output
pelayanan
kebersihan
dengan
metode
enam langkah dan lima

momen
6. Insiden pasien jatuh selama SKP.6
perawatan rawat inap di
Output
pelayanan
rumah sakit
2
Indikator
Area 1.
klinis
Angka
kelengkapan Asesmen
pengkajian keperawatan
2.
Waktu
tunggu
Prosedur
Pasien
hasil Laboratori Prosedur
pelayanan Laboratorium < um

140 menit
3. Pelaksana expertisi hasil Prosedur
pemeriksaan radiologi
Prosedur
bedah
Pengguna Prosedur
5. Pemberian Aspirin pada

pasien AMI
72
an
antibiotik
dan
obat
lain
6.Angka kesalahan pemberian Medication Prosedur
obat
7.
error
Terpenuhinya
asesmen Pengguna Prosedur
pasien pra anestesi oleh an

dokter anestesi
anestesi
8. Tidak ada kejadian salah Pengguna Prosedur

penyerahan darah transfusi an
darah
dan
produk
darah
9.
Kelengkapan
rekam
pengisian Ketersedia Proses
medik
24
jam an isi dan
setelah kepulangan pasien pengguna

an RM
10.Angka
pasien
dengan PPI
Out come
infeksi jarum infus

3
Indikator
Area 1.ketersediaan
Manajemen
obat Pengadaa Proses
emergency di ruang resuistasi n rutin

di IGD
2.Ketepatan
penyerahan
waktu Pelaporan Proses

laporan yang
indikator mutu
3.Angka
kejadian
diwajibkan
pulang Man risiko Out come
paksa
73
4.Utilisasi
Ruang
VVIP Pengguna Proses
anthurium
an sumber
daya
5.Tingkat kepuasan pasienHarapan

RI
: penanganan komplain
dan Out come
kepuasan
pasien
keluarga
6.Ketepatan Waktu pembagian Harapan
Jasa Pelayanana
Out come
dan
kepuasan
pasien
staf
7. Demografi pasien dengan Demografi Proses
diagnosa klinik DHF
dan
diagnosa
klinis
8.Ketepatan
Penyusunan
waktu Manajeme Proses

laporan n
keuangan
Keuangan
9. Pegawai yang terlatih dalam Pencegah Proses

penggunaan APAR
an
dan
pengendal
ian
dari
kejadian
yang
menimbulk
an
masalah
74
bagi
keselamat
an
pasien,kel
uarga dan
staf
4
Indikator Library 1.Pemberian

of Measure
Aspirin
pada Indikator
pasien AMI
Prosedur
Area Klinis operasi

5
2. Pengurangan risiko jatuh
Indikator
Out come
SKP 6
3. Angka pasien decubitus
Indikator
Out come
SKP5
4. Pangka Bayi baru lahir yang ILM
mendapatkan
selama
ASI
dirawat
Prosedur
Exlusive 7:perinatal
di
ruang Care
Perinatalogi
5.Pasien
yang
Stroke
hemoragik PPK
Proses
mendapatkan
rehabilitasi medik.
E. Strategi Pencapaian Mutu RSUD dr. R. Soetijono Blora

Untuk meningkatkan mutu RSUD dr. R. Soetijono Blora maka disusunlah strategi
sebagai berikut :
75
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan RSUD dr. R. Soetijono Blora sehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
RSUD dr. R. Soetijono Blora, serta upaya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di RSUD dr. R. Soetijono Blora, termasuk
didalamnya menyusun program mutu RSUD dr. R. Soetijono Blora dengan
pendekatan P-D-S-A cycle.
F.Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan
pemecahan
masalah
merupakan
suatu
proses
siklus
yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah.

Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses
siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan
pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
76
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan
tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari
penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan
masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan
berulang mulai tahap pertama.
BAB VIII
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu
adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan RSUD dr. R. Soetijono Blora.
A. Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
B. Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
C. Standar :
-
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
77
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab

untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
-
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:

1.
Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a.
Keprofesian
b.
Efisiensi
c.
Keamanan pasien
d.
Kepuasan pasien
e.
Sarana dan lingkungan fisik

2.
Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
78
untuk perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3.
Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu yang tidak baik.
4.
Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
79
BAB XI
INDIKATOR MUTU
PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili
input, proses
maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk
mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.
TUJUAN
1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSUD
Dr.R.SOETIJONO BLORA
2. Untuk meningkatkan
mutu pelayanan (quality improvement) di RSUD Dr.R.
SOETIJONO BLORA
Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, akan dibentuk Komite
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pelaksanaan analisa hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan
80
pengawasan pelaksanaan hasil perbaikan
dikoordinasikan oleh Komite
Mutu &
Keselamatan serta Satuan Pengawas Internal RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
URAIAN INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD Dr.R.SOETIJONO BLORA

MELIPUTI :
a). 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien;
1. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
Prosentase ketepatan pelaksanaan rosedur identifikasi pasien
Ruang Lingkup
Prosentase ketepatan pelaksanaan prosedur

identifikasi pasien
Asesmen passien
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Judul
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga

keselamatan pasien
Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur
identifikasi pasien yang dilakukan tepat dan benar
dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi
pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar
kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien.
Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat :
1. Memberikan obat
2. Memberikan darah dan produk darah
Definisi Operasional
3. Mengambil sampel darah
4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan
5. Melakukan tindakan dan prosedur
Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara
menanyakan minimal dua identitas, untuk di rawat
jalan menanyakan nama dan tanggal lahir
sedangkan di rawat inap menanyakan nama dan cek
nomor rekam medis.
Frekuensi
Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiap tiga bulan
Tujuan
81
Numerator
Denominator
Formula
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data
Jumlah pasien baru dengan pengkajian

lengkap(waktu 24jam) dalm satu bulan
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg
seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang
memerlukan identifikasi
dilakukan dgn tepat &benar (dibagi ) :
seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang
memerlukan identifikasi pasien (kali) X 100 %
Pencatatan/surveilans
0%
Kasie pelayanan keperawatan
2. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR
Ruang Lingkup
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien

rawat inap
Asesmen passien
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Judul
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman

bagi pasien
Definisi Operasional Pengkajian keperawatan adalah pemikiran dasar dari
proeses keperawatan yang bertujuan untuk
megumpulkan informasi atau data tentang klien agar
dapat mengidentifikasi ,menegenali masalahmasalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan
klien, baik fisik maupun ,mental,sosial dan linkungan(
Efendy,1995)
.Asesmen awal adalah proses mengumpulkan data
yang dibutuhkan yang diperoleh dari pasien dalam
menghasilkan keputusan tentang perencanaan
pengobatan/tindakan selanjutnya dalam perawatan.
Asesmen awal keperawatan yang lengkap di ruang
perawatan adalah rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh perawat dalam waktu < 24 jam sejak
Tujuan
82
pasien rawat inap, yang meliputi identitas pasien,

pengkajian fisik. riwayat kesehatan, review per
sistem (kenyamanan, aktifitas, proteksi, nutrisi,
eliminasi, seksual/ reproduksi), kebutuhan
komunikasi dan pendidikan kesehatan, respon
emosi, respon kognitif, sistem sosial, daftar masalah
keperawatan.
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Formula
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data
Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah pasien baru dalam 1 bulan
Jumlah pasien baru dengan pengkajian yang
lengkap ( waktu 24 jam )dalam satu bulan : jumlah
pasien baru dalam satu bulan x 100%
Sensus harian
0%
3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

Prosentase Ketepatan Penyimpanan obat LASA
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat
(medication safety)
2. Terhindarnya pasien dari kesalahan pemberian
obat
3. Terwujudnya peningkatan kualitas pelayanan
rumah sakit
Keselamatan dan kenyamanan
Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian

obat
83
NORUM / LASA ( Look Alike Sound Alike ) adalah

obat-obat yang memiliki nama, rupa dan ucapan
mirip yang perlu diwaspadai khusus agar tidak terjadi
kesalahan pengobatan (dispensing error) yang bisa
menimbulkan cedera pada pasien, yang daftarnya
Definisi Operasional diperoleh dari unit pelayanan RSUD Dr R.
SOETIJONO BLORA.
Penanganan obat LASA adalah segala sesuatu yang
harus dilakukan terkait obat LASA sejak obat
diresepkan sampai obat diberikan pada pasien
meliputi peresepan, penyimpanan, penyiapan,
peracikan dan pemberian obat
Frekuensi
Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa
Tiga Bulan
Nomerator
Jumlah obat LASA yang diresepkan dalam satu

bulan benar dan tepat penyimpanan
bulan
bulan benar dan tepat penyimpanan (dibagi ) :
bulan x 100 %
Denominator
Formula
Sumber Data
Survey
Standar
100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Kepala Instalasi Farmasi
4. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

Pembedahan pada Pasien yang Benar
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan
dan lokasi
Judul
Ruang Lingkup
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya

kesalahan pasien , tindakan dan lokasi
Manajemen Resiko
84
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Keselamatan Pasien
Struktur
Proses
Hasil
Mencegah KTD
Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi

Definisi Operasional dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang
direncanakan
Frekuensi
Satu Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Tiga Bulan
Nomerator
Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan

pasien , tindakan maupun lokasi operasi
Denominator
Jumlah tindakan operasi dalam satu bulan
Formula

pasien , tindakan maupun lokasi operasi : Jumlah
tindakan operasi x 100%
Sumber Data
Survei
Standar
100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Kepala Instalasi Bedah Sentral
5. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Judul
Prosentase kepatuhan hand hygiene
Ruang Lingkup
Mengurangi resiko infeksi akibat perawataan

kesehatan
Dimensi Mutu
Keselamatan, kenyamanan
Tipe Indikator
Tujuan
Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
85
keselamatan pasien
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar
pasien
Frekuensi
Pengumpulan Data Tiap satu bulan
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Tiap satu bulan

Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen (kali)
Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya
dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen (kali)
Sumber Data
Survei lapangan
Formula
Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan

tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas
yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen (kali)
x 100% =___%
Standar
100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Ketua Komite PPI
6. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
Judul
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
Ruang Lingkup
Mengurangi
resiko
cidera
terjatuh,mencegah KTD,KNC
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
86
pasien
akibat
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di
rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang
Tujuan
serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak
pasien,mencegah KTD,KNC
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden
secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari
tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih
bagian
tubuh
berada
di
lantai,
sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera
sien jatuh yang terjadi saat berada di unit
perawatan
Klasifikasi Perlukaan;
None pasien tidak mengalami perlukaan
Minor menyebabkan perawatan luka,
pembersihan luka, penggunaan obat topical,
memar atau lecet
Moderate menyebabkan luka robek yang
perlu dijahit, splinting, dan keseleo pada sendi
atau otot
Major menyebabkan pembedahan, insisi,
traksi, terjadi patah tulang, atau membutuhkan
konsultasi untuk neurological atau luka
internal
Death pasien meninggal karena luka akibat
jatuh
UTD Unable to Determine
Frekuensi
Pengumpulan Data Setiap Bulan
Periode Analisa
Setiap Bulan
Nomerator
Jumlah pasien yang jatuh
Denominator
Formula
Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang)

: Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender
dikali 100%
Sumber Data
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar
0%
87
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Tiap Karu rawat inap
b) 10 indikator di Area klinis yaitu:

1. Assesmen Pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Ruang Lingkup
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien

rawat inap
Asesmen passien
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Judul
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman

bagi pasien
Pengkajian keperawatan adalah pemikiran dasar dari
proeses keperawatan yang bertujuan untuk
megumpulkan informasi atau data tentang klien agar
dapat mengidentifikasi ,menegenali masalahmasalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan
klien, baik fisik maupun ,mental,sosial dan linkungan(
Efendy,1995)
.Asesmen awal adalah proses mengumpulkan data
yang dibutuhkan yang diperoleh dari pasien dalam
menghasilkan keputusan tentang perencanaan
Definisi Operasional pengobatan/tindakan selanjutnya dalam perawatan.
Asesmen awal keperawatan yang lengkap di ruang
perawatan adalah rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh perawat dalam waktu < 24 jam sejak
pasien rawat inap, yang meliputi identitas pasien,
pengkajian fisik. riwayat kesehatan, review per
sistem (kenyamanan, aktifitas, proteksi, nutrisi,
eliminasi, seksual/ reproduksi), kebutuhan
komunikasi dan pendidikan kesehatan, respon
emosi, respon kognitif, sistem sosial, daftar masalah
keperawatan.
Frekuensi
Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiap tiga bulan
Tujuan
88
Numerator
Denominator
Formula
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data

Jumlah pasien baru dalam 1 bulan
Jumlah pasien baru dengan pengkajian yang
lengkap ( waktu 24 jam )dalam satu bulan : jumlah
pasien baru dalam satu bulan x 100%
Sensus harian
0%
2. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 140 menit
Judul
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Patologi Klinik Pemeriksaan Darah lengkap dan
Kimia klinik
Ruang Lingkup
Pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu
Efektivitas
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

patologi klinik
Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang
dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan Darah
lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik adalah
tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien
diambil sample oleh petugas sampling sampai
Definisi Operasional dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi
diterima di Loket Pengambilan Hasil yang diukur
dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang
diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia
klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik pemeriksaan darah lengkap dan kimia
klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD,
dengan standar waktu 140 menit.
Frekuensi
Tujuan
89
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Formula
Tiga Bulan
Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik
untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dengan waktu
tunggu hasil 140 menit (pemeriksaan)
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi
klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dalam
satu bulan (pemeriksaan)
Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik
untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dengan waktu
tunggu hasil 140 menit (pemeriksaan) : Jumlah
seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik
untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dalam satu
bulan (pemeriksaan) x 100% = ___%
Sumber Data
Laporan penyerahan hasil lab
Standar
0%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Kordinator laboratorium
3. Pelayanan Radiologi
Pelaksana ekpertisi hasil pemeriksaan radiologi
Judul
Pelaksana expertise pelayanan radiologi
Ruang Lingkup
Pelayanan Radiologi
Dimensi Mutu
Kompetensi Teknis
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen

dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan
ketepatan diagnosis
Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis
Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan
pembacaan
foto
rontgen/
hasil
Definisi Operasional pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta.
Tujuan
90
Frekuensi
Pengumpulan Data
Satu Bulan
Periode Analisa
Tiga Bulan
Nomerator
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh

dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1
bulan
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan : Jumlah
seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan X
100
Denominator
Formula
Sumber Data
Register Radiologi
Standar
2%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Ka Instalasi Radiologi
4. Indikator Klinis Kamar Bedah

Ketepatan pelaksanaan operasi
Judul
Angka Ketepatan operasi
Ruang Lingkup
Manajemen Resiko
Dimensi Mutu
Keselamatan Pasien
Tipe Indikator
Tujuan
Struktur
Proses
Hasil
Mencegah KTD
Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi

Definisi Operasional dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang
direncanakan
Frekuensi
Satu Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Tiga Bulan
Nomerator

pasien , tindakan maupun lokasi operasi
91
Denominator
Jumlah tindakan operasi dalam satu bulan
Formula

pasien , tindakan maupun lokasi operasi : Jumlah
tindakan operasi x 100%
Sumber Data
Survei
Standar
100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Kepala Instalasi Bedah Sentral
5. Penggunaan Antibiotika dan obat lainnya

Pemberian obat Aspirin pada pasien AMI sejakIGD hingga di rawat inap
Judul
Pemberian obat Aspirin pada pasien AMI dari IGD

sampai dengan rawat inap
Ruang Lingkup
Manajemen Resiko
Dimensi Mutu
Keselamatan Pasien
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI,

sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita
Tujuan
acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi
resiko adverse events dan kematian
Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah
sejenis obat turunan dari salisilat yang sering
digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan
rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap
demam), dan anti-inflamasi (peradangan).
acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian
otot jantung akibat suplai darah tidak cukup untuk
jantung, acute myocardial infarction (AMI)
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute
myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar
rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check
dokumen bahwa setiap pasien acute myocardial
infarction (AMI)pada saatIGD sampai di rawat inap,
harus diresepkan Aspirin .
Frekuensi
Pengumpulan
Tiap bulan
Data
92
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Formula
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data
Tiap tiga bulan

Jumlah pasien AMI yang diresepkan aspirin pada
saat dirawat di rumah sakit dalam satu bulan
(orang)
Jumlah pasien AMI yang dirawat rumah sakit dalam
satu bulan (orang) bulan yang sama
saat dirawat rumah sakit dalam satu bulan (orang) :
Jumlah pasien AMI yang dirawat di rumah sakit
dalam satu bulan (orang) x 100%
Sampel rekam medik
100 %
Kasie pelayanan medik
6. Medication Error
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Ruang Lingkup
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus

diwaspadai
Dimensi Mutu
Keselamatan dan kenyamanan
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian

obat
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah
kesalahan pemberian obat, untuk mengantisipasi
terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi
Farmasi dan keselamatan penggunaan obat bagi
Definisi Operasional pasien
Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah nama
2. Salah dalam memberikan jenis obat
3. Salah dalam memberikan dosis
4. Salah orang
5. Salah jumlah
Frekuensi
Satu Bulan
Tujuan
93
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Tiga Bulan
Nomerator
Jumlah Kesalahan pemberian (resep) dalam satu

bulan (item)
Denominator
Formula
Jumlah Kesalahan pemberian (resep) dalam satu

bulan (item) : Jumlah seluruh permintaan obat
(resep) dalam bulan yang sama (item) x 100%
Sumber Data
Survey
Standar
100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Kepala Instalasi Farmasi
7. Penggunaan Anestesi
Terpenuhinya assesmen pasien Pra Anestesi oleh Dokter Anestesi
Ruang Lingkup
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter

Anestesi
KTD
Dimensi Mutu
Keselamatan
Judul
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli

anestesia melaksanakan penentuan status medis
pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan
memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien
dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
Tujuan
pra-operasi elektif dengan anesthesi umum adalah
semua pasien operasi elektif dengan general
anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi
sebelum operasi dengan format pengkajian yang
lengkap dan benar.
Definisi Operasional Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli
anestesia melaksanakan penentuan status medis
pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan
94
memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien

dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anesthesi umum adalah
semua pasien operasi elektif dengan general
anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi
sebelum operasi dengan format pengkajian yang
lengkap dan benar.
Frekuensi
Pengumpulan Data
Satu Bulan
Periode Analisa
Tiga Bulan
Nomerator
Denominator
Formula
Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk

pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum
dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum dalam bulan yang sama
Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk
pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum
dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien
pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam
bulan yang sama (orang) x 100%
Sumber Data
Survei
Target
100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
8. Penggunaan darah, prosedur dan produk darah

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul
Tidak adanya kejadian Kesalahan transfusi
Ruang Lingkup
Mengidentifikasi pasien dengan benar
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tipe Indikator
Tujuan
Struktur
Proses
Hasil
Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena
tranfusi darah
95
Produk darah adalah komponen darah yang

digunakan untuk memberikan therapy kebutuhan
darah pasien di rumah sakit.
Transfusi darah adalah proses menyalurkan darah
atau produk berbasis darah dari satu orang ke sistem
Definisi Operasional peredaran orang lainnya.
Kesalahan tranfusi dapat berupa :
a. Salah identitas darah
b. Salah golongan darah
c. Salah jenis darah
d. Salah jumlah darah
Frekuensi
Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Nomerator
Jumlah insiden kesalahan tranfusi darah
Denominator
Formula
Jumlah insiden kesalahan tranfusi darah (dibagi) :

Jumlah seluruh Pemberian transfusi darah.
Sumber Data
Laporan kejadian KPRS
Standar
0%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Tiap Karu Rawat Inap
9. Rekam Medis
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah

selesai pelayanan
Ruang Lingkup
Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Dimensi Mutu
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tipe Indikator
Tujuan
Struktur
Proses
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam

kelengkapan informasi rekam medik
96
Hasil
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik

yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi :
identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan
Definisi Operasional instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap
oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke
IRM selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap
Frekuensi
Pengumpulan Data Satu bulan
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Formula
Tiga bulan
Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh
staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat
inap dalam satu bulan (orang)
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai
pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama
(orang)
Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh
staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat
inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang
dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
Sumber Data
Survey
Standar
100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Ka. Instalasi Rekam Medik
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan

Menekan kejadian infeksi jarum infus
Judul
Menekan angka kejadian infeksi jarum infuse
Ruang Lingkup
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens

Dan Pelaporan
Dimensi Mutu
Keselamatan, kenyamanan
Tipe Indikator
Tujuan
Struktur
Proses
Hasil
Angka Kejadian Infeksi Karena Jarum Infus (AIKJ)
97
adalah Indikator pelayanan non bedah untuk

menghitung banyaknya kejadian infeksi kulit karena
jarum infus, dan angka ini menunjukkan tinggi
rendahnya mutu pelayanan keperawatan
Infeksi karena jarum infus adalah keadaan yang
terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum
infus di rumah sakit yang ditandai dengan rasa
panas (kalor), pengerasan(tumor), kemerahan
(rubor), dan dengan atau tanpa nanah (pus) pada
daerah bekas tusukan jarum infus dalam waktu 3 X
24 jam atau kurang dari waktu tersebut bila infus
masih terpasang
Angka Kejadian Infeksi Karena Jarum Infus (AIKJ)
adalah Indikator pelayanan non bedah untuk
Definisi Operasional menghitung banyaknya kejadian infeksi kulit karena
jarum infus, dan angka ini menunjukkan tinggi
rendahnya mutu pelayanan keperawatan.
Frekuensi
Pengumpulan Data Tiap Tiga bulan
Periode Analisa
Tiap Satu bulan
Nomerator
Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan
Denominator
Formula
Sumber Data
Banyaknya kejadian infeksi kulit krn jarum infus/bln

X 100 %
Total kejadian pemasangan infus pada
bulan
tersebut
Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil
pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi),
Farmasi, Pasien / keluarga pasien.
Standar
25,05 permil
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Ketua Komite PPI
c) 9 Indikator di Area manajemen yaitu;

1. Profil IAM 1 : Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk emenuhi
kebutuhan pasien :
Ketersediaan obat emergency di Ruang resusitasi di IGD
98
Ruang Lingkup
Ketersediaan obat Emergency di ruang resusitasi di

IGD
Manajemen Resiko
Dimensi Mutu
Keselamatan Pasien
Judul
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Mengetahui ketersediaan obat emergency yang

dibutuhkan pada pelayanan pasien Emergency di
IGD
Obat emergency adalah obat obat yang digunakan
untuk mengatasi situasi gawat darurat yang
mengancam jiwa atau untuk resusitasi /life support.
Golongan obat emergency mencakup:
-efinephrin
-efedrin
-Sulvas atrophin
-Aminophilin
-Deksamethason
- Dopamin
Hal ini sangat mempengaruhi pelayanan di instalasi
gawat darurat dalam kondisi yang mengancam jiwa.
Frekuensi
Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiap tiga bulan
Jumlah penggunaan obat emergency pada pasien
Numerator
IGD dalam satu bulan
Jumlah seluruh obat Emergency di ruang resusitsi
Denominator
IGD dalm satu bulan
Pencatatan pada lebar obat emergensi,melakuakn
pelaporan obat keluar masuk dalam lemari obat
Formula
emergency untuk megetahui ketersedian obat
emergency di IGD
Sumber Data
Lembar obat keluar masuk IGD
Tujuan
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data
100 %
Karu Instalasi Gawat Darurat
2. Profil IAM 2 : Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang

undangan ( dipantau oleh skretariat) :
Ketepatan waktu laporan Indikator Mutu
99
Judul
Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu
Ruang Lingkup
Manajemen
Dimensi mutu
Efektivitas
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Tujuan
Tergambarnya laporan indicator mutu tepat waktu
Definisi operasional
Ketepatan waktu penyampaian laporan indicator

mutu RS dari masing-masing unit kepada Direktur
melalui subbag Monev paling lambat tanggal 15
bulan berikutnya
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data
1 bulan
3 bulan
Jumlah unit yang menyerahkan laporan indicator
mutu tepat waktu
Jumlah unit yang harus menyampaikan laporan
indicator mutu
Formulir Pelaporan masing masing unit
100%
Ka Sub Komite Peningkatan Mutu
3. Profil IAM 3 : Manajemen Resiko :

Angka kejadian pulang paksa
Judul
Kejadian pulang paksa
Ruang Lingkup
Manajemen Resiko
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas

pelayanan rumah sakit
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien
Definisi Operasional atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh
pulang oleh dokter
Frekuensi
Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode Analisa
3 bulan
Tujuan
100
Numerator
Denominator
Formula
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan :
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan X100 %
Rekam Medis
5%
Karu Instalasi Rawat Inap
4. Profil IAM 4 : Manajemen penggunaan sumber daya :

Utilisasi ruang VVIP Anthurium
Judul
Utilisasi ruang VVIP Anthurium
Ruang Lingkup
Manajemen Alat
Dimensi Mutu
Efektivitas
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya efektivitas penggunaan ruang VVIP

Anthurium
Efektivitas penggunaan Ruang VVIP Anthurium
meliputi
1. 1. BOR ( Ded Occupation Rate) ,yaitu
:prosentase penggunaan tempat tidur dalam
periode tertentu
Definisi Operasional 2. LOS ( Length Of Stay),yaitu : lamanya pasien
dirawat
3. TOI (Turn Over Interval) ,yaitu: interval
penggunaan tempat tidur dari satu pasien ke
pasien lainnya
BTO (Bed Turn Over ),yaitu : berapa kali tempat tidur
tersebut digunakan dalam satu tahun.
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data
Tujuan
Periode Analisa
Tiga bulan
Nomerator
Data BOR,LOS,TOI,BTO, ruang VVIP
Denominator
Data BOR,LOS,TOI,BTO Rumah sakit
101
Formula
Sensus Harian Rekam medis
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
1. BOR : 60-80%
2. LOS : 6-9 Hari
3. TOI : 1-3 hari
BTO 30-40 Kali/Tahun
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Ka Subid Catatan Medis
5. Profil IAM 5 : Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga :

Kepuasan Pelanggan
Judul
kepuasan pelanggan : Ketepatan waktu penanganan

komplain pasien
Ruang Lingkup
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang
Tujuan
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Komplain terselesaikan (dalam waktu 14 hari)
apabila :
Definisi Operasional Masalah yang dikomplainkan merupakan kebijakan
Rumah Sakit
Frekuensi
Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Jumlah komplin yang terselesaikan dalam waktu 14
Numerator
hari
Denominator
Jumlah seluruh komplain yang masuk (minimal n =
50)
Formula
Jumlah komplin yang terselesaikan dalam waktu 14

hari kerja : Jumlah seluruh komplain yang masuk
X 100%
Sumber Data
Survey
Standar
70 %
102
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Urusan Humas
6. Profil IAM 6 : Harapan dan kepuasan staf :

Ketepatan waktu Pembagian Jasa Pelayanan
Ruang Lingkup
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai

kesepakatan waktu
Manajemen keuangan
Dimensi mutu
Efektivitas
Judul
Tipe Indikator
Tujuan
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Struktur
Proses
Hasil
Mengukur kinerja bagian keuangan dalam proses

pembagian jasa pelayanan.
Ketepatan waktu pembagian Jasa Pelayanan,tepat
tanggal 20 tiap bulannya kecuali hari libur ( H-1 atau
H+1).
Tiap 3 bulan
Denominator
Tiap bulan
Pembagian pelayanan Jasa Tepat waktu dalam 1
tahun
Pembagian Jasa Pelayanan dalam 1tahun
Sumber data
Catatan di bagian keuangan
Formula
Pembagian pelayanan Jasa Tepat waktu dalam 1

tahun (dibagi) : Pembagian Jasa Pelayanan dalam
1tahun X 100 %
Numerator
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data
100%
Bagian Keuangan
7. Profil IAM 7 : Demografi pasien dan diagnosa Klinik :

Demografi pasien dengan diagnosa Klinik DHF
Judul
Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa

klinis DHF
Ruang Lingkup
Demografi pasien dan diagnosa klinis
Dimensi Mutu
Efektivitas
103
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Gambaran pasien yang berobat di RSUD

Dr.R.Soetijono Blora dengan diagnosis klinik DHF
Definisi Operasional Gambaran pasien yang berobat di RSUD
Dr.R.Soetijono Blora dengan diagnosis klinik DHF
Frekuensi
Tujuan
Periode Analisa
Tiga Bulan
Nomerator
Jumlah Pasien DHF yang sembuh
Denominator
Jumlah Seluruh pasien DHF yang dirawat pada

periode yang sama
Formula
Sensus Harian
Sumber Data
Instalasi Rekam Medis
Standar
Ada
Penanggungjawab
Pengumpul Data
8. Profil IAM 8 : Manajemen Keuangan :

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Ruang Lingkup
Manajemen keuangan
Dimensi mutu
Efektivitas
Tipe Indikator
Tujuan
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Struktur
Proses
Hasil
Untuk mengetahui kemampuan Rumah Sakit dalam

menggunakan aktiva yang dimiliki untuk
menghasilkan pendapatan
Laporan Keuangan meliputi realisasi anggaran dan
arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan
selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.
Tiga bulan
1 bulan
104
Numerator
Jumlah lapoaran keuangan yang tepat waktu
Denominator
Jumlah bulan dalam 1tahun ( 12 bln)
Formula
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data
Jumlah lapoaran keuangan yang tepat waktu

(dibagi) : Jumlah bulan dalam 1tahun( 12 bln) X
100%
Sub bagian kepegawaian
100%
Bagian Keuangan
9. Profil IAM 9 : Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf :
Pegawai yang terlatih dalm penggunaan APAR
Judul
Pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR
Ruang Lingkup
Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya jumlah pegawai yang terlatih dalam
Tujuan
penggunaan APAR
APAR (alat Pemadamkebakaran Ringan,merupakan
pertolongan awal jika timbu lkebakaran dan dapat
Definisi Operasional memadamkan kebakaran yang dalam skala kecil.
Jumlah pegawai yang terlatih dalam penggunaan
APAR dan dapat memeperagakannya
Frekuensi
Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa
Setiap 3 (tiga) bulan
Nomerator

APAR dan dapat memperagakannya
Jumlah pegawai yang sudah mengikuti pelatihan
penggunaan APAR
Denominator
Sumber Data
Kepegawaian
Formula
105
APAR dan dapat memperagakannya : (dibagi)

Jumlah pegawai yang sudah mengikuti pelatihan
penggunaan APAR x100%
Standar
100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Kasubdit DIKLAT
d) 5 Indikator Library of Measure

1. ILM 1 acute myocard infark
Pemberian aspirin pada pasien AMI pada saat keluar/pulang dari Rumah
Sakit
Ruang Lingkup
Pemberian aspirin pada pasien AMI pada saat

keluar/pulang dari Rumah Sakit
Manajemen Resiko
Dimensi Mutu
Keselamatan Pasien
Judul
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Hasil
Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI,

sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita
Tujuan
acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi
resiko adverse events dan kematian
Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah
sejenis obat turunan dari salisilat yang sering
digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan
rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap
demam), dan anti-inflamasi (peradangan).
acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian
otot jantung akibat suplai darah tidak cukup untuk
jantung, acute myocardial infarction (AMI)
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute
myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar
rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check
dokumen bahwa setiap pasien acute myocardial
infarction (AMI)pada saat,pulang / keluar rumah sakit
dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin .
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
106
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Formula
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data
Tiap tiga bulan

saat pulang/keluar rumah sakit dalam satu bulan
(orang)
Jumlah pasien AMI yang pulang/keluar rumah sakit
dalam satu bulan (orang) bulan yang sama
saat pulang/keluar rumah sakit dalam satu bulan
(orang) : Jumlah pasien AMI yang pulang/keluar
rumah sakit dalam satu bulan (orang) x 100%
Sampel rekam medik
100 %
Kasie pelayanan medik
2. ILM VI nursing sensitive care

Angka kejadian pasien jatuh
Judul
Angka Kejadian Pasien Jatuh
Ruang Lingkup
Mengurangi
resiko
cidera
terjatuh,mencegah KTD,KNC
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tipe Indikator
pasien
akibat
Struktur
Proses
Hasil
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di
rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang
Tujuan
serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak
pasien,mencegah KTD,KNC
Definisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden
secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari
tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih
bagian
tubuh
berada
di
lantai,
sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera
sien jatuh yang terjadi saat berada di unit
perawatan
107
Klasifikasi Perlukaan;
None pasien tidak mengalami perlukaan
Minor menyebabkan perawatan luka,
pembersihan luka, penggunaan obat topical,
memar atau lecet
Moderate menyebabkan luka robek yang
perlu dijahit, splinting, dan keseleo pada sendi
atau otot
Major menyebabkan pembedahan, insisi,
traksi, terjadi patah tulang, atau membutuhkan
konsultasi untuk neurological atau luka
internal
Death pasien meninggal karena luka akibat
jatuh
UTD Unable to Determine
Frekuensi
Pengumpulan Data
Setiap Bulan
Periode Analisa
Setiap Bulan
Nomerator
Jumlah pasien yang jatuh
Denominator
Formula
Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang)

: Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender
dikali 100%
Sumber Data
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar
0%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Tiap Karu rawat inap
3. ILM VI nursing sensitive care

Angka kejadian dicubitus
Judul
Angka kejadian decubitus
Ruang Lingkup
Manajemen resiko
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Keselamatan pasien
108
Struktur
Tujuan
Proses
Hasil
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di

rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus
Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan

yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada dasar
jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan
tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan
yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau
gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel,
NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit
ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam
pertama sejak mulai waktu rawat inap
Frekuensi
Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa
Tiap tiga bulan
Jumlah pasien dekubitus dalam jangka waktu
Numerator
tertentu (orang )
Jumlah seluruh pasien baru dalam periode yang
Denominator
sama
Jumlah pasien dekubitus dalam jangka waktu
formula
tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru dalam
periode yang sama x 100%
Sumber Data
Sensus harian
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data
0%
Kasie keperawatan
4. ILM VII Perinatal care

Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exclusive selama dirawat
diruang perinatalogi
Judul
Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI

exlusive selama dirawat di Ruang Perinatalogi
Ruang Lingkup
Pelayanan Perinatalogi
Dimensi Mutu
Prosedur
Tipe Indikator
Struktur
Proses
109
Hasil
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

menangani BBLR
ASI exlusive adalah pemberian asi kepada bayi baru
Definisi Operasional lahir tanpa ada pemberian makanan tambahan
,cairan gula maupun susu formula.
Frekuensi
Tujuan
Periode Analisa
Tiga bulan
Nomerator
Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI

diruang perinatalogi selama 1 bulan
Jumlah semua bayi baru lahir yang dirawat diruang
perinatologi selama 1bulan
Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI
diruang perinatalogi selama 1 bulan (dibagi) : Jumlah
semua bayi baru lahir yang dirawat diruang
perinatologi selama 1bulan x 100 %
Denominator
Formula
Sumber Data
Rekam Medis Rumah Sakit
Standar
100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Karu Perinatalogi
5. ILM III stroke

Pasien stroke yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis
Judul
Pasien stroke yang telah mendapatkan pelayanan

rehabilitasi medik
Ruang Lingkup
Rehabilitasi Medik
Dimensi Mutu
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tipe Indikator
Tujuan
Struktur
Proses
Hasil
Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke

yang dihubungkan dengan penanganan pasien
stroke dengan pelayanan rehabilitasi
110
Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan nontraumatik intraserebral, perdarahan subarachnoid

atau hemoragik infark
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur
onset mendadak, dianggap sekunder berfokus
Definisi Operasional iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan
intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain.
Gangguan cerebrovascular ini disebabkan oleh
kekurangan aliran darah ke area otak, umumnya
sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya
tekanan darah
Frekuensi
Periode Analisa
Tiga bulan
Nomerator
Jumlah pasien yang telah mendapat pelayanan

rehabilitasi dalam satu bulan (orang))
Jumlah pasien stroke dalam bulan yang sama
(orang)
Jumlah pasien yang telah mendapat pelayanan
rehabilitasi dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien
stroke dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___
%
Denominator
Formula
Sumber Data
Survey
Standar
100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
111
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan

untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari bagian
di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus
pengendalian (Control Cicle ) dengan memakai siklus Plan Do Study Action( PD S A ) ( rencanakan laksanakan pembelajaran aksi ). Pola P-D-S-A .
Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus
menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi,
seperti tampak pada gambar 1.
Action
(6)Mengambil tindakan
yang tepat
Plan
(1)
Menentukan
Tujuan dan insiden
(2)Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
Pendidikan dan
latihan
(5)
Study
Memeriksa akibat
pelaksanaan
(4)
(3)
Melaksanakan
pekerjaan
112
Do
Keempat
tahapan
Plan
: perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do
: melakukan tes atau perubahan
Study
siklus
PDSA:
: data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah
dipelajari
Act
: rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh

Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu

didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan
standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan
113
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under PD-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti
dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada
sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau
bahkan secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2
114
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem
informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A
yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden
didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah
tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan,
semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
115
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal
dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan
dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang
harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu
dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang
bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer.
Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari
pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
116
mengakibatkan
penyimpangan
merupakan
konsepsi
yang
penting
dalam
pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan
dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses.
Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan
kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata
hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang sematamata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan
hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk
mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas
kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian
kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output,
tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu
pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian
kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat
dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja
dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
117
BAB XIII
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )
1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
118
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masingmasing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management, sehingga
Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai
feedback session dan bukan final rating PA
4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar
group level )
5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan
ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi
6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat
persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke
masing karyawan di Divisinya
Performance Appraisal (PA) 2012
1. 1. Customer Focus (20%)
Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu
memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang
dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan
pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST)
2. Communication Skills (10%)
Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang
relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi dan
partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman, ide dan informasi
3. Strive for Excellence (10%)
Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya
4. Continuous Learning (10%)
Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan
melakukan perbaikan
5. Building Trust (10%)
Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu
119
bekerjasama dengan orang lain

6. Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)
Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya serta
kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi
banyak tantangan
7. Disiplin Kerja (10%)
Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan komitmen
terhadap pekerjaan
8. Hasil Kerja (20%)
Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya
BAB XIV
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik,
FMEA )
3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
5. Clinical Pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
8. Akreditasi RS
120
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )
1. Pemilihan indikator mutu klinis
2. Pemilihan indikator manajemen
3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
4. Penyusunan profil indikator
5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6. Analisa data indukator mutu
7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien

a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
Pimpin dan dukung staf anda
Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
Kembangkan sistem pelaporan
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :

121
Ketepatan identifikasi pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing masing unit.
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan
melapor kepada tim mutu
sesuai
dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
Melakukan Matrik Assesment
Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya
Rekapitulasi pelaporan insiden
Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan

bersama Tim KPRS dan Manajemen
Pembahasan laporan insiden
Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri

oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
Tindak lanjut insiden
122
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk

ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan
unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk
dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil
tindakan perbaikan.
Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari

tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat
dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan
perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar
permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis

Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA
pembentukan tim yang terdiri
keahlian dalam
hal pertama yang dilakukan adalah
dari unit yang terkait, staf yang mempunyai
pembuatan RCA/ FMEA
dan orang yang
mempunyai
kompetensi sesuai kasus.

Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian
yang
potensial menimbulkan sentinel event.
Menyusun laporan dan rekomendasi
123
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS
sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit
terkait.
Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form
Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka
akan
dilakukan RCA / FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis
Pertemuan dengan SMF

Dalam menetapkan
indikator klinis maka
manajemen
akan
mengadakan
pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit.
Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen

Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait
Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam
medis pasien
Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
Menganalisa dan menyusun laporan
124
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat
melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun
laporan kepada pimpinan RS
Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan
manajemen dan
kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut
4. Audit Klinis Pelayanan Medis

Penetapan Topik
Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat
tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF.
Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak
lain.
Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis
tahun 2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit,
kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan
keluhan.
Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya

3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri
dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun
dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:
Latar belakang
Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
125
Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam
Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di
Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau
SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi
Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi
untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan
menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana
perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data
serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
4. Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah
menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran
dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan
dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka
Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan
data
kedua
(re-audit)
Dilakukan
setelah
126
tindak
lanjut
selesai
dilaksanakan ( antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang
digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data).
5. Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit
dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana
pada
point
(tindak
lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite
Medik dan Direksi.
5. Clinical Pathway
1. Menyusun Panduan Clinical Pathway
2. Pemilihan 5 area prioritas
3. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
4. Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3
Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop

Keselamatan Pasien
Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung

terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
127
Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )

Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa
kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan
Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
Angka dekubitus
Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
Angka infeksi luka operasi
Angka infeksi akibat pemasangan CVC
Angka infeksi VAP
Angka Infeksi MRSA
Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan

makanan, dengan melakukan :
a.
Monitoring hygiene pada petugas dietary
b.
Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan

c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal
swab)
d.
Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
Pemantauan kualitas air

Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air
128
cadangan secara rutin.
Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi

Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran /
pemeriksaan debu.
Sterilisasi
Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
Pendidikan dan pelatihan staff

Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke
dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap

karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang
kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
Pembentukan Tim Akreditasi RS
Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
Melengkapi dokumen akreditasi baru
Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
Self assesmen persiapan akreditasi
Penilaian akreditasi dari KARS
Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan
129
10. Monitoring sasaran mutu unit

Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai
dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak
sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan
Korektif dan Pencegahan. Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke
unit-unit terkait sebagai masukan dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan
sebagai penghargaan bagi unit bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara
konsisten.
130
BAB XV
FASILITAS DAN PERALATAN
Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai
program yang dilakukan
Untuk kegiatan pelatihan pelatihan internal fasilitas dan peralatan

berkoordinasi dengan sekretaris direksi sesuai kebutuhan
Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan SUB BAG
PROGRAM
BAB XVI
PERTEMUAN / RAPAT
Rapat berkala terdiri dari :
1. Rapat Rutin
Rapat Rutin diselenggarakan pada :
131
Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Waktu : Setiap 2 minggu sekali.
Jam
: 08.00
Tempat
: Ruang Rapat Komite Medik
Peserta :Direktur Utama RSU dr. R. Soetijono Blora, Tim mutu dan tim
terkait.
Materi
:Evaluasi kinerja mutu,Masalah dan

pemecahannya,evaluasi,rekomendasi
Incident Report
Waktu
: Setiap hari Senin
Jam
: 12.30 - selesai
Tempat
: Ruang Rapat Komite Medik
Peserta
: Direktur Utama RSUD Dr.R.Soetijono Blora

ketua Komite Medis,
tim manajemen terkait
Materi
: pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut
2. Rapat Insidentil
Rapat insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal
yang perlu dibahas segera
132
BAB XVII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan
133
dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit
secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality
Assurance
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada
Tim PMKP untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan
Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan
insiden untuk dilaporkan
kepada Sub Tim Keselamatan Pasien , kemudian
dilakukan RMG oleh Tim Manajemen Resiko dan dilakukan pembahasan dengan
Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin .
B. Pelaporan Program Kerja PMKP

No Kegiatan
1
Indikator
Dilaporkan kepada :
Komite PMKP
Direksi
Tiap bulan max tgl Tiap TW
Keterangan
Melalui
laporan
Mutu
15 bulan berikutnya
realisasi
pencapaian
program
134
kerja
selesai Tiap
Komite PMKP
selesai Melalui
laporan
Program
Tiap
Patient Safety
pelaksanaan
pelaksanaan
realisasi
program
program
pencapaian
program
kerja
Komite
Manajemen
Tiap senin
PMKPManager
Tiap
senin
Tiap senin
Resiko Klinik
dilakukan
pembahasan
laporan
insiden
bersama
Komite
PMKP, Tim KPRS

Root
Cause Tiap
Analysis dan pembahasan
pembahasan RCA
FMEA
Indikator Tiap bulan
dibuat laporan
Laporan realisasi
Tiap TW
Klinik
pencapaian target
Pelayanan
indikator
Medis
Audit
Klinis Tiap
Pelayanan
5
dan manajemen
Tiap
selesai
selesai Tiap TW
selesai Tiap
pelaksanaan audit
email
selesai Melalui
pelaksanaan
laporan
realisasi
audit
klinis
selesai Tiap selesai Melalui
audit
Medis
Clinical
Tiap
Pathway
pelaksanaan
pelaksanaan
realisasi
program
program
pencapaian
program
melalui
Pendidikan & Tiap
selesai Tiap
laporan
kerja
Komite PMKP
selesai Melalui
laporan
Pelatihan
pelaksanaan
pelaksanaan
realisasi pencapa
PMKP
program
program
ian program kerja

PMKP
135
Pencegahan
Melalui
laporan
dan
kegiatan
Komite
pengendalian
PMKP
infeksi
Akreditasi RS
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Melalui
laporan
kegiatan
Komite
PMKP
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden
dilaporkan kepada Komite PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator
klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk
direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien oleh Komite Peningkatan Mutudan Keselamatan
Pasien
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Komite
PMKP kepada Pimpinan rumah sakit , dan unit terkait
136
BAB XVIII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan
secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RSUD Dr.R.Soetijono Blora.
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala
yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka
pimpinan (Direktur) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya
melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Quality Champion
6. Laporan kegiatan Tim PPI
137
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit

Laporan Realisasi pencapaian Program PMKP
BAB XIX
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami
susun agar dapat digunakan sebagai Komite PMKP dalam merencanakan,
melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu
dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit RSUD Dr.R.Soetijono Blora.
Namun demikian upaya upaya ini akan lebih berhasil jika didukung
oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit
kerja di Rumah Sakit Umum Dr.R.Soetijono Blora ini.
138

Buku Pedoman PMKP New (E.P 1.1)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman PMKP New (E.P 1.1)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSUD Dr. R.

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Umum Dr.R. Soetijono

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Uraian Tugas

Memberlakukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

B. Tata Laksana .................................................................................. 2

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

Sejarah RSUD dr. R. Soetijono Blora

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

Gambaran Produk Jasa Dan Produk Unggulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

1. Profesional dalam berpikir.

RSUD dr. R. Soetijono

Melaksanakan dan Memberikan Pelayanan Kesehatan Paripurna

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

c. Meningkatkan sarana dan prasarana.

Sahabat Karib Dikala Sakit, Sahabat Dekat Dikala

Etika pelayanan (7S):

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

Meningkatkan kerja Tim PMKP dan

Manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit dalam

mendukung program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA

KOMITE MUTU DAN

SUB KOMITE KESELAMATAN

SUB KOMITE MUTU

PJ KESELAMATAN PASIEN DAN MUTU UNIT KERJA

PJ PENGUMPUL DAN ANALISA DATA

II. Tugas Pokok dan Fungsi

peningkatan mutu, menajemen risiko dan keselamatan pasien serta

RSUD Dr. R.SOETIJONO BLORA