PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS

TIBAWA KECAMATAN TIBAWA
Jln. Raja Bobihoe No. 159 Isimu Selatan

I.

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN PEMBENTUKAN TIM INVESTIGATOR

INSIDEN : Bidan Hartati Badaraf menyuntikan pasien Ny. IE yang sedang hamil dengan
suntikan kb yang seharusnya pasien di suntik dengan TT 2.
TIM :
Ketua

: dr. Hays Kuengo

Anggota

: 1. Herlina Maksum Amd.Keb

2. Elen Moso Amd.Kep
3. Dewi Lamara S.Farm

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

YA / TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili dalam tim ?
YA

/ TIDAK

Notulen : Dewi Lamara S.Farm

Tanggal dimulai
II.
DATA DAN INFORMASI
- Observasi langsung : Pasien Ny.IE keadaan umum : Baik, Tidak Ada keluhan dari
pasien
Dokumentasi :
1. Status rekam medik pasien
2. Buku register pasien di poli kebidanan
3. Kartu ibu hamil
- Interview staf yang terlibat :
Dalam hal ini staf yang terlibat ada 2 orang yakni Hartati Badaraf (Tati) yang merupakan
-

petugas poli kb pada hari itu dan Sri Handayani Rachim Amd.Keb yang merupakan bidan
desa dari pasien tersebut.

III.

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

IV.

FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/
STAF
YANG
TERLIBAT

V.

IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Masalah
1

Instrumen/tools

VI.

ANALISIS INFORMASI
FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG NORMAL

PROSEDUR YG DILAKUKAN SAAT

APAKAH TERDAPAT BUKTI PERUBAHAN

(SOP)

INSIDEN

DLM PROSES

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG

APAKAH PENGHALANG

MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ?

DILAKUKAN ?

GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

VII. FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

AKAR
MASALAH

TINDAKAN

TINGKAT
REKOMENDASI
(Individu, Tim,
Kepala
Puskesmas,
Dinkes)

PENANGGUNG
JAWAB

WAKTU

SUMBER
DAYA
YG DI
BUTUHKAN

BUKTI
PENYELES
AIAN

PARAF