Anda di halaman 1dari 4

RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA

Jl. Mayjend. Soengkono. KM 1 Purbalingga


Telp . (0281) 892222 / 892277. Fax. (0281)
893031
Email : rsuhipbg@yahoo.co.id
Website : www.rsuharapanibu.com
NO

TGL/JAM

KEADAAN UMUM PASIEN

TTV
TD
N
S
RR

:
:
:
:

FORM LAPORAN PASIEN HARIAN

THERAPI

DOSIS

JAM PEMBERIAN OBAT

PJ .Pasien Pagi / Siang / Malam

(.)

NO. RM
NAMA
RUANG
DOKTER DPJP
Diagnosa
MONITORING
CAIRAN INFUS / TRANFUSI

PROGRAM/ TINDAKAN

:
:
:
:
:

HASIL PENUNJANG

KETERANGAN

Purbalingga,
PJ .Pasien Pagi / Siang / Malam

(.)

Anda mungkin juga menyukai