EM

AK

D
RSU

A
AN
K A L IJ A G

UN

Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis
RSUD
Sunan
Kalijaga
Kabupaten Demak

BUKU PEDOMAN
PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUNAN KALIJAGA KABUPATEN
DEMAK
TAHUN 2009

JILID 1

REVISI IV
RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK
JL. SULTAN FATAH NO. 669/50 DEMAK 59511
TELP. (0291) 685018, FAX. (0291) 681609
EMAIL: rsud_suka@yahoo.com
ii

EM

AK

D
RSU

A
AN
K A L IJ A G

UN

Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis
RSUD
Sunan
Kalijaga
Kabupaten Demak

BUKU PEDOMAN
PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUNAN KALIJAGA KABUPATEN
DEMAK
TAHUN 2009

JILID 1

REVISI IV
RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK
JL. SULTAN FATAH NO. 669/50 DEMAK 59511
TELP. (0291) 685018, FAX. (0291) 681609
EMAIL: rsud_suka@yahoo.com
iii

EM

AK

D
RSU

A
AN
K A L IJ A G

UN

Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis
RSUD
Sunan
Kalijaga
Kabupaten Demak

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat-Nya, sehingga revisi ke-IV Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
Jilid I di RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak dapat tersusun dengan baik.
Rekam medis merupakan pemegang peranan penting dalam pelayanan rumah
sakit, agar pimpinan rumah sakit dapat menilai seberapa jauh keberhasilan pelayanan
medis yang telah diberikan kepada pasien, dan merupakan salah satu parameter untuk
menentukan mutu pelayanan medis disuatu rumah sakit. Sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor: 269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
Maka setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Rekam medis harus berisi informasi
yang lengkap sesuai standart yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI.
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Jilid I ini disusun sebagai
penyempurnaan buku pedoman sebelumnya dan untuk melengkapi kebutuhan yang
sangat mendesak, hal ini merupakan tindak lanjut dari Sub Komite Rekam Medis.
Dalam kesempatan ini pula atas tersusunnya buku ini kami mengucapkan banyak
terima kasih kepada:
1. dr. Wahyu Hidayat, Sp.KK, selaku Direktur RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten
Demak
2. dr. CH. Rini Pratiwi, Sp. A, selaku ketua Komite Medis RSUD Sunan Kalijaga
Kabupaten Demak.
3. Ibu Nani Amrin, SKM, selaku Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medis
RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak.
4. Bapak Darsono, selaku Kasi Rekam Medis RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten
Demak.
5. Ibu Sri Utami, Amd. PK, selaku Kepala Instalasi Rekam Medis RSUD Sunan
Kalijaga Kabupaten Demak.
6. Semua Staf Instalasi Rekam Medis RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak.
Akhirnya kami berharap agar Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
Jilid I Revisi IV yang disahkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Sunan
Kalijaga Kabupaten Demak Nomor : 445/1443/2009 ini dapat digunakan sebagai
acuan dan petunjuk dalam melaksanakan tugas di RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten
Demak, khususnya yang berkaitan dengan Instalasi Rekam Medis

Demak, 30 Nopember 2009

Sub Komite Rekam Medis
RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak

dr. Sri Suwarni, Sp. S

NIP : 19580304 198511 2 001

iv

EM

AK

D
RSU

A
AN
K A L IJ A G

UN

Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis
RSUD
Sunan
Kalijaga
Kabupaten Demak

SAMBUTAN DIREKTUR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Alhamdulillahi robbil alamin, dengan ini kami panjatkan puji dan syukur ke
hadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita
semua sehingga Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Jilid I Revisi IV ini
dapat tersusun dengan baik.
Kami menyambut gembira atas upaya dan kerja keras dari Sub Komite
Rekam Medis dan Instalasi Rekam Medis yang telah berhasil menyusun Buku
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Jilid I Revisi ke IV RSUD Sunan Kalijaga
Kabupaten Demak yang merupakan penyempurnaan dari buku revisi sebelumnya.
Buku ini selanjutnya dapat digunakan sebagai acuan dan petunjuk dalam pelaksanaan
tugas di RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak khususnya yang berkaitan dengan
penyelenggaraan rekam medis.
Harapan kami buku pedoman ini dipelajari dan dipahami oleh seluruh
pejabat dan staf di RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak khususnya instalasi
rekam medis untuk melaksanakan tugasnya. Diharapkan kegiatan pelayanan
administrasi dan manajemen RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak dapat berjalan
lancar, tertib, benar dan sesuai dengan pedoman yang ada.
Kami ucapkan selamat dan penghargaan kepada sub komite rekam medis
dan instalasi rekam medis serta semua yang terlibat atas keberhasilannya menyusun
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Jilid I revisi ke-IV RSUD Sunan
Kalijaga Kabupaten Demak.

Semoga dengan adanya

buku pedoman ini

penyelenggaraan rekam medis dapat terlaksana sesuai harapan.

Wassalamualaikum Wr. Wb.
Demak, 30 Nopember 2009
Direktur RSUD Sunan Kalijaga
Kabupaten Demak
dr. Wahyu Hidayat, Sp. KK
Pembina Tingkat I

EM

AK

D
RSU

A
AN
K A L IJ A G

UN

Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis
RSUD
Sunan
Kalijaga
Kabupaten Demak

NIP. 19630303 198911 1 001

DAFTAR ISI
Halaman Judul. i
SK Penetapan oleh Direktur . .

ii

Kata Pengantar

iv

Sambutan Direktur..

Daftar Isi.

vi

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..

B. Visi, Misi dan Motto ....................................................

C. Falsafah Rekam Medis.. 2

D. Pengertian Rekam Medis .

E. Kegunaan Rekam Medis ..

F. Sifat Rekam Medis ... 5

G. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis 6

BAB II

H. Organisasi Rekam Medis .............................

I. Isi Rekam Medis ..

29

PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

A. Pemberian Nomor Rekam Medis.

32

B. Pemberian Identitas Pasien Dewasa.. 33

C. Penatalaksanaan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir
dengan Persalinan Normal ................ 34
D. Penatalaksanaan Bayi Lahir Secara Sectio Caesarea ................... 35
E. Pemberian dan Penomoran Pasien di IGD ...

36

BAB III PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

A. Penulisan Nama 37
B. Indeks Utama Pasien (KIUP) ...

37

C. Penyimpanan KIUP .. 38

vi

EM

AK

D
RSU

A
AN
K A L IJ A G

UN

Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis
RSUD
Sunan
Kalijaga
Kabupaten Demak

BAB IV PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

A. Sistem Penyimpanan. ...

39

B. Jangka Waktu Penyimpanan ....

39

C. Penyimpanan Rekam Medis Aktif ...

40

D. Penyimpanan Rekam Medis In-Aktif ..

40

E. Sistem Penjajaran .

40

F. Kode Warna

40

BAB V PEMINJAMAN, PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN

REKAM MEDIS
A. Peminjaman Dokumen Rekam Medis .. 41
B. Pengambilan Dokumen Rekam Medis dari Rak Penyimpanan

41

C. Pemasangan Lembar Perunut (Out Guide/Tracer) ...

42

D. Pengiriman Dokumen Rekam Medis ...

42

E. Pengembalian Dokumen Rekam Medis ...

42

F. Peraturan dan Tata Tertib Pengamanan Dokumen Rekam Medis

43

G. Pemeliharaan Dokumen Rekam Medis 44

H. Kerahasiaan Informasi dalam Dokumen Rekam Medis ... 44
BAB VI PROSEDUR PASIEN DIRAWAT
A. Ketentuan Pendaftaran Pasien di Rawat Jalan .....

47

B. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan 47

C. Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat (IGD) . 49
D. Ketentuan dan Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap . 50
E. Ketentuan dan Prosedur Pasien Rawat Inap Pulang ................

50

F. Ketentuan dan Prosedur Pasien Keluar Rumah Sakit .....

51

G. Ketentuan dan Prosedur Konsul Pasien ...

51

H. Ketentuan dan Prosedur Pasien Pulang Paksa .

51

BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

A. Kewenangan Mengisi Dokumen Rekam Medis ........................... 52
B. Pencatatan Rekam Medis ....

53

C. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus .

53

vii

EM

AK

D
RSU

A
AN
K A L IJ A G

UN

Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis
RSUD
Sunan
Kalijaga
Kabupaten Demak

D. Ringkasan Selama Dirawat ..

54

E. Ketentuan dan Prosedur Informed Consent .

55

F. Laporan Kecelakaan . 56
G. Otopsi (Bedah Mayat) ..

57

H. Pembuatan Visum Et Repertum ...

57

I. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi ..

57

J. Riwayat Penyakit Pasien .

58

K. Catatan Perintah Dokter untuk Pengobatan .

58

L. Laporan Anestesi .

59

M. Laporan Operasi atau Tindakan Lainnya .

60

N. Catatan Observasi Pasien .

61

O. Catatan Perkembangan Pasien .

62

P. Penulisan Diagnosa ..

63

Q. Bukti

Dokter

Penanggung

Jawab

Pasien

Memberikan

Penjelasan Tentang Penyakit Pasien dan Pendidikan Tentang

Kewajiban Pasien .

64

R. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis Secara

Lengkap, Benar, Jelas, Akurat dan Tepat Waktu Tanpa Coretan

64

BAB VIII PELAPORAN

A. Laporan Internal Berkala .

65

B. Laporan eksternal Berkala ...

65

C. Laporan Khusus Sewaktu

66

BAB IX SUB KOMITE REKAM MEDIS

A. Keputusan Pembentukan Sub Komite Rekam Medis ..

67

B. Tugas Pokok, Fungsi dan Tanggung Jawab Sub Komite Rekam

Medis ...

67

C. Keanggotaan . 69
D. Tata Kerja .....................................................................................

69

E. Hubungan Kerja ...........................................................................

69

F. Uraian Tugas

70

G. Struktur Organisasi ..

71

viii

PENANGGUNG JWB RMGD/RI

Martuti Dwijayati, Amd. PK

ASSEMBLING
Sunarto AS.

KA. INSTALASI REKAM MEDIS

Sri Utami, Amd. PK

KODING/INDEKSING
Sri Eko Rina P., Amd. PK

FILLING/ADM
Kiswan

ANALISING/REPORTING
Ali Ashadi

PENUTUP..

Keterangan: ...................... garis koordinasi

ix
KASI REKAM MEDIS
Nurkhayati, SH

A
AN
K A L IJ A G

KASI PEMASARAN
Sukardjo, SKM, M.Kes

KABID. PEMASARAN & REKAM MEDIS

Nani Amrin, SKM

DIREKTUR
dr. Wahyu Hidayat, Sp. KK

IX

STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK

: Surat Keputusan Direktur RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten

Demak
Nomor : 800 / 1696 / 2009
Tanggal :
23 Desember 2009

Lampiran

EM

AK

D
RSU

UN

Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis
RSUD
Sunan
Kalijaga
Kabupaten Demak

72

Lampiran-lampiran

EM

AK

D
RSU

A
AN
K A L IJ A G

LAMPIRAN
LAMPIRAN

VERIFIKASI JAMKESDA
Suciani, Amd. PK

PENANGGUNG JWB RM RJ
Ika Kurniasari, Amd. PK

UN

Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis
RSUD
Sunan
Kalijaga
Kabupaten Demak

EM

AK

D
RSU

A
AN
K A L IJ A G

UN

Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis
RSUD
Sunan
Kalijaga
Kabupaten Demak

xi

EM

AK

D
RSU

A
AN
K A L IJ A G

UN

Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis
RSUD
Sunan
Kalijaga
Kabupaten Demak

xii