BAB III

TINJAUAN KASUS
Pada bab ini akan dibahas mengenai tinjauan kasus yang dilakukan penulis
di wilayah kerja Puskesmas Batua Kelurahan Paropo Kecamatan Panakkukang
Kota Makassar. Sistematikanya disusun berdasarkan proses keperawatan yang
dimulai dari pengkajian data yang terdiri dari pengumpulan data, klasifikasi data,
analisa data sehingga lahir diagnosa keperawatan yang dilanjutkan dengan
rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.
Uraian langkah-langkah proses keperawatan sebagai berikut:
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama

: Ny. T

b. Usia

: 80 tahun

c. Jenis Kelamin

: Perempuan

d. Suku

: Bugis- Makassar

e. Agama

: Islam

f. Pendidikan

: SD

g. Pekerjaan

: IRT

h. Status

: Telah menikah

i. Alamat

: Jl. Babusalam 1V No 7 RT C RW 05
Kelurahan Paropo Kecamatan Panakkukang
Kota

2.

Riwayat Kesehatan

Makassar.

a. Keluhan Utama
b. RiwayatKeluhanUtama

: Nyeri Kepala
: Penyakit ini dirasakan 10 tahun

yang lalu. Apabila penyakitnya kambuh, klien sering berobat ke

Puskesmas Batua. Klien merasakan nyeri pada bagian kepala dan
tengkuk terasa tegang. Nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul.
Nyeri akan terasa apabila tekanan darahnya naik dan banyak
beraktivitas dan nyeri akan berkurang apabila klien beistirahat.
Skala nyeri yang dirasakan sedang (3).
B. Fisik/Biologis
1. Pandangan lansia tentang kesehatannya
Ny. T merasa dirinya sakit dengan keluhan nyeri kepala, klien
mengatakan penglihatan dan pendengaran masih bagus.
2. Kegiatan yang mampu dilakukan lansia
Klien mampu melakukan pekerjaan yang rutin seperti mandi, BAB,
BAK sendiri.
3. Kekuatan fisik lansia
a. Kekuatan otot dan sendi
Daerah ekstremitas atas dan bawah berbeda-beda, kekuatan
tangan kanan dan kiri sama, dan tidak mampu mengangkat beban
yang berat.
b. Penglihatan dan pendengaran
Klien mengatakan penglihatan dan pendengaran masih baik, dan
klien memakai kacamata minus 1(-1)
4. Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan
Klien mengatakan sering sakit kepala dan tekanan darah klien mudah
5.

meningkat.
Kebiasaan lansia dalam memelihara kesehatan
Klien tidak mempunyai program tetap olahraga atau kebiasaan tetap

dalam memelihara kesehatannya.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Genogram

G1
G2
G3

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

6
5

52

5
0

48

: Tinggal serumah
: Garis keturunan

: Meninggal

45

4
3

38

: Garis hubungan
? : Umur tidak diketahui

: Klien

G1 : Kakek dan nenek klien meninggal karena faktor usia

G2 : Ayah dan ibu klien meninggal karena faktor usia
G3 : Klien sekarang sedang sakit hipertensi, klien tinggal bersama
anak dan cucu-cucunya, suami klien meninggal karena faktor
usia, kedua saudara klien karena sakit demam.
b. Pasangan hidup
1) Nama suami
: Alm. Tn. M
A. Riwayat pekerjaan
a.Status pekerjaan saat ini

:-

b. Pekerjaan sebelumnya

: IRT

c. Sumber pendapatan

: Sumber pendapatan dari pemerintah

karena Alm. suaminya pensiunan pegawai dan dari anak-anaknya

juga.

B. Riwayat lingkungan hidup

a. Tipe Tempat Tinggal

: Rumah permanen

b. Jumlah Kamar

: 4 kamar

c. Jumlah Orang yang Tinggal di Rumah

: 11 orang

d. Status tempat tinggal

: Milik sendiri

C. Riwayat rekreasi
a. Hobbi / minat: tidak ada yang spesifik
b. Rekreasi: Biasanya klien satu kali setahun rekreasi bersama
keluarganya
D. Sumber atau sistem pendukung yang digunakan
Biasanya keluarga terutama anak-anaknya yang menjadi sumber
pendukung dalam kehidupannya.
E. Deskripsi hari khusus
a. Tidur Siang
: 13.00 16.00
b. Tidur Malam
: 20.00 05.00
F. Riwayat kesehatan masa lalu
a.

Penyakit masa kanak-kanak : Influenza dan demam

b.

Penyakit serius kronik

:-

c.

Trauma

: Pernah jatuh di kamar tapi tidak

parah
d.

Perawatan di rumah sakit

:-

e.

Operasi

:-

G. Tinjauan sistem
a.

Keadaan Umum

: Lemah

b.

Tingkat kesadaran

: Composmentis

c.

Skala Koma Glasgow (GCS): 15

d.

Tanda-tanda Vital:

1)
2)
3)
4)

Tekanan darah
Pernapasan
Nadi
Suhu

e.

f.

: 180/90 mmHg
: 24x / menit
: 88x / menit
: 36C

Antropometri
BB

: 45 Kg

TB

: 155 Cm

Sistem Pernafasan
1) Hidung
a) Inspeksi
(1). Simetris kiri dan kanan
(2). Tidak tampak pernafasan cuping hidung
(3). Tidak tampak adanya polip
b) Palpasi
(1). Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
2) Leher
a) Inspeksi
(1). Tidak tampak pembesaran kalenjar tiroid
b) Palpasi
(1). Tidak terdapat nyeri tekan
(2). Tidak terdapat massa atau benjolan
3) Dada
a)

Inspeksi
(1). Bentuk dada normalchest
(2). Gerakan dada sesuai dengan irama pernafasan

b) Palpasi
(1). Tidak terdapat nyeri tekan
(2). Tidak teraba adanya massa
c) Auskultasi
(1). Tidak terdengar bunyi tambahan
g. Sistem Kardiovaskuler
1)

Inspeksi
a).

Conjungtiva tampak anemis

b).

Tidak terjadi pembesaran pada vena

jugularis

2) Palpasi
a). Arteri karotis teraba berdenyut
b).

Frekuensi nadi 88 x / menit

3) Auskultasi
a).

Bunyi jantung I LUB pada ICS 4 dan 5 bagian kiri

b).

Bunyi jantung II DUB pada ICS 2 dan 3 bagian kanan

h. Sistem Pencernaan
1). Mulut dan tenggorokan
a)

Inspeksi
(1). Bibir tampak lembab
(2). Tidak tampak adanya stomatitis
(3). Tidak ada kelainan dalam menelan

2).

Perut

a)

Inspeksi
(1). Bentuk perut datar
(2). Tidak tampak adanya massa dan penonjolan

b) Auskultasi
(1). Frekuensi peristaltik usus 8 x / menit
c)

Palpasi
(1).

Tidak ada nyeri tekan

i. Sistem Pengindraan
1).

Mata
a). Inspeksi
(1).

Sklera tidak ikterus

(2).

Mata tampak simetris kiri dan kanan

(3).

Tidak tampak adanya peradangan

(4).

Klien memakai kacamata minus 1 (-1)

(5).

Lapang pandang 180

(6).

Conjungtiva tampak anemis

(7).

Klien dapat menggerakkan mata ke segala arah

b).
2).

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

Telinga

a).

Inspeksi
(1).

Telinga tampak simetris kiri dan kanan

(2).

Fungsi pendengaran tidak ada kelainan

b).

Palpasi

(1).

Tidak ada nyeri tekan

(2).

Tidak teraba adanya massa

j. Sistem Persarafan
1)

Fungsi Serebral
a).

Tingkat kesadaran: Composmentis (nilai : 15)

(1).

Mata membuka secara

spontan (nilai: 4)

(2). Respon verbal terorientasi, sesuai dengan apa yang

dibicarakan (nilai : 5)
(3). Klien dapat menggerakkan extremitasnya sesuai
perintah (nilai : 6)
b).

Status Mental
(1).

Tidak

ada

kelainan

orientasi

terhadap

orang,tempat dan waktu

(2).

Klien dapat menjawab pertanyaan sesuai

dengan apa yang di tanyakan

(3).

Penampilan rapi, pakaian bersih sesuai

keadaan dan jenis kelamin

2)

Fungsi Kranial
a).

Nervus I (Olfaktorius) : Klien

dapat membedakan bau balsem dengan minyak kayu
putih

b).

Nervus

II

(Optikus)

Ketajaman penglihatan klien masih baik

c).

Nervus

III,

IV,

VI

(Okulomotorius, Troklearis dan Abdusen) : Klien dapat

menggerakkan bola matanya ke segala arah.
d).

Nervus V (Trigeminus) : Mata

klien berkedip saat ada benda asing asing menyentuh
kornea.

e).

Nervus VII (Facialis) : Klien

dapat menggerakkan wajah dan dahinya

f).

Nervus VIII (Akustikus) :

Klien mengatakan pendengarannya masih baik

g).

Nervus IX (Glasofaringeus) :
Klien dapat merasakan pahit dan manis

h).

Nervus

(Vagus)

Rangsangan menelan baik

i).

Nervus XI (Spiral Aksesorius)

: Klien mampu menggerakan tangannya

j).

Nervus XII (Hipoglosus) :

Klien mamapu menggerakan lidah ke kiri dan kanan.

k. Sistem Muskuloskeletal
1) Inspeksi
a) Bentuk kepala mesochephal.

b) Klien mengatakan kaku pada persendian lutut

c) Klien tampak kaku menggerakkan lutut
d) Tidak ada pembengkakan pada kaki dan tangan
l. Sistem Integumen
1).

Rambut
a). Inspeksi
(1).Distribusi tersebar merata diseluruh kepala
(2).Kebersihan rambut terpelihara
b). Palpasi
(1) Tekstur halus dan lembut

2).

Kulit
a).

Inspeksi
(1).

Warna kulit coklat merata di seluruh tubuh

(2).

Tidak tampak adanya lesi

b). Palpasi
(1).
3).

Tekstur kulit halus

Kuku
a).

Inspeksi
(1).

b).

Kuku tampak pendek dan bersih

Palpasi
(1).Tekstur rata dan halus
(2).Tidak mudah patah

m. Sistem Endokrin
1). Tidak terdapat pembesaran tiroid
2). Tidak terjadi keringat berlebihan
n. Sistem Perkemihan
1). Tidak tampak adanya edema palpebra
o. Sistem Reproduksi (Tidak dikaji)
p. Sistem Imun
1) Klien mengatakan tidak alergi terhadap cuaca, debu, bulu
binatang ataupun zat kimia lainnya.
q. Psikologis dan Spritual
1). Klien menyadari bahwa dirinya sudah tua.
2). Klien menyadari bahwa sekarang ini dia harus lebih
mendekatkan diri pada Tuhannya.
r. Status kognitif/efektif/sosial
1). Short Potabe Mental Status Questionare (SPMSQ), dengan
skor 3 menunjukan fungsi intelektual, mengetes oriental,
memori jauh dimana klien masih dapat menyebutkan tanggal,
hari, nama tempat dan umurnya
Keterangan penilaian SPMSQ :
d)
Kesalahan 0-2
fungsi intelektual utuh
e)
Kesalahan 3-4
fungsi intelektual ringan
f)Kesalahan 5-7
fungsi intelektual sedang
g)
Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat
2). Mini Mental State Eksam (MMSE), efek kognitif dan fungsi
mental, dimana klien masih dapat menyebutkan nama
Negara, mengingat sesuatu yang telah terjadi.

3). Inventaris Depresi Beck, dengan skor 15, tingkat depresi

sedang pada kategori :
a) Kesedihan : poin 1

klien merasa sedih dengan

penyakitnya
b) Pesimisme : poin 1

klien merasa berkecil hati

mengenai penyakitnya
c) Rasa kegagalan : poin 0
d) Ketidakpuasan : poin 0

klien tidak merasa gagal

klien tidak merasa tidak

puas
e) Rasa bersalah : poin 1
f)

klien merasa buruk dari

keadaan sebelumnya
Tidak menyukai diri sendiri : poin 0

tidak merasa kecewa dengan dirinya

g) Membahayakan diri sendiri : poin 0

klien
klien

tidak mempunyai pikiran untuk membahayakan dirinya

sendiri
h) Menarik diri dari sosial : poin 0

klien tidak

kehilangan minat pada orang lain

i) Keragu-raguan : poin 1
klien berusaha mengambil
keputusan
j) Perubahan gambaran diri : poin 1
dirinya tampak tua
k) Kesulitan kerja : poin 1

klien khawatir
klien jarang melakukan

aktivitas
l) Keletihan : poin 1

klien lebih lelah dari yang

biasanya
m) Anoreksia : poin 0

nafsu makan klien tidak buruk

dari biasanya
4). Apgar Keluarga

a)

Adaptasi

: klien merasa puas karena dapat

berkumpul dengan anak-anaknya beserta cucucucunya.

b) Hubungan

: klien merasa senang karena selama

ini ada keterbukaan di dalam keluarga dalam

mengungkapkan masalah
c) Pertumbuhan : klien merasa senang karena
keluarga selalu mendukungnya
d) Afeksi
: klien merasa puas dengan cara
keluarga dalam berespon terhadap emosi klien
seperti marah atau sedih
e) Pemecahan : klien merasa puas dengan cara
keluarga menyediakan waktu bersama-sama
D. Psikologis
1. Daya Ingat

: klien masih dapat mengingat hal-hal yang terjadi di

masa lalu dan sekarang

2. Proses Pikir : baik
3. Alam Perasaan
: baik
4. Orientasi
: klien dapat berorientasi terhadap tempat dan

1.

waktu dimana ia berada

E. Sosial Ekonomi
Kesibukan lansia mengisi waktu luang adalah berkumpul dengan
anak beserta cucu-cucunya
2. Sumber keuangan yakni dari pemerintah dan bantuan anak-anaknya
3. Klien tinggal bersama anak dan cucu-cucunya
4. Klien akrab dengan tetangganya, dan orang-orang di lingkungannya
F. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah : klien menganut agama Islam dan taat
beribadah
2. Penyelesaian masalah klien yaitu selalu merundingkan dengan
keluarganya dan selalu berdoa supaya diberi petunjuk oleh Tuhan

3. Klien mengatakan kurang memahami penyakitnya dan merasa

cemas dengan keadaannya
G. Pola Aktifitas Sehari-hari
Aktivitas sehari-hari

Sebelum sakit

Selamat sakit

Nutrisi
1.

1 porsi dihabiskan

1 porsi dihabiskan

Selera makan

Nasi + sayur + lauk

Nasi + sayur + lauk

2.

pauk

pauk

Menu makan dalam 24 3 x sehari

2 x sehari

jam
3.
Frekuensi dalam 24 jam

Mandiri

Mandiri

4.
Cara makan
Cairan
1. Jenis minuman

Air putih, kopi

Air putih

2. Frekuensi

6 7 x sehari

6 7 x sehari

(2000 ml)

(2000 ml

Eliminasi.
a.

BAB

1)

Tempat

WC

WC

1 x sehari

1 x sehari

lembek

lembek

WC

WC

1)

4-5 x sehari

4 - 5 x sehari

Tempat pembuangan

(1600 ml)

(1600 ml)

Kuning

Kuning

Amoniak

Amoniak

13.00 -14.00

13.00 - 14.00

pembuangan
2)

Frekuensi

3)

Konsistensi

b.

BAK

2)
Frekuensi
3)
Warna
4)
Bau
Istirahat / tidur
1.
Jam tidur
a. Siang
b. Malam
c. Kebiasaan sebelum

21.00 - 05.00

21.00 - 05.00

Nonton TV, dan

Nonton TV, dan

berdoa

berdoa

Tidak ada

Tidak ada

tidur
Olahraga
1. Program olah raga
Personal hygiene
a.

Mandi
1)
Frekuensi
2)
Cara

b.

2 x sehari

Mandiri, memakai

Mandiri, memakai

sabun

sabun

1 x seminggu
Cuci rambut

1)

2 x sehari

1 x seminggu

Mandiri, memakai

Mandiri, memakai

shampo

shampo

Frekuensi
2)

2 x / hari

2 x / hari

Cara

Mandiri,

Mandiri,

menggunakan gosok

menggunakan gosok

gigi dan odol

gigi dan odol

c.

Gosok gigi
1)

Frekuensi

2)

Cara

Rokok/Alkohol/obat-obatan
a.

Apa klien
merokok

b.

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Apa klien
minum alcohol

H. Pengumpulan Data dan Data Fokus

1. Klien mengatakan nyeri kepala
2. Klien mengatakan tengkuk terasa tegang
3. Ekspresi wajah klien meringis
4. TTV:
TD: 180 / 90 mmHg
N : 88 x / menit
P : 24 x / menit
S : 36C
5. Klien kaku menggerakkan lutut
6. Klien mengatakan kaku pada persendiaan lutut
7. Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas dengan leluasa
8. Conjungtiva anemis

9. Klien berjalan dengan pelan

10. Posisi tubuh sedikit membungkuk
11. BB 45 Kg dan TB 155 Cm
12. Klien sering bertanya tentang penyakitnya
13. Klien mengatakan dirinya cemas dengan keadaannya
14. Klien gelisah
15. Skala nyeri sedang (3) dengan rentang skala 0-5
16. Klien mengatakan mampu berjalan tetapi tidak terlalu lama
17. Klien lemah
18. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul
1.

DATA SUBYEKTIF
Klien mengatakan nyeri 1.
kepala

2.

2.
Klien

mengatakan

N : 88 x / menit

Klien mengatakan nyeri

P : 24 x / menit

yang dirasakan bersifat hilang

timbul
4.

S : 36C
3.

berat

Klien kaku menggerakkan

lutut

5.
Klien mengatakan kaku 6.

pada persendiaan lutut

6.

BB 45 Kg dan TB 155 Cm

Klien mengatakan tidak 4.

mampu mengangkat beban yang

5.

TTV:
TD: 180 / 90 mmHg

tengkuk terasa tegang

3.

DATA OBYEKTIF
Ekspresi wajah klien meringis

7.

Klien mengatakan tidak 8.

Klien berjalan dengan pelan

Conjungtiva anemis
Klien lemah
Klien gelisah

dapat beraktivitas dengan leluasa

7.

Klien
mampu

berjalan

Klien

Skala nyeri sedang (3) dengan

mengatakan
tetapi

rentang skala 0-5

tidak 10.

terlalu lama
8.

9.

Posisi tubuh sedikit

membungkuk

sering

bertanya

tentang penyakitnya
9.

Klien mengatakan cemas

dengan keadaan dirinya

I. Analisa Data
No.
1.

Data
DS:
1. Klien mengatakan nyeri

Etiologi
Peningkatan
tekanan darah

kepala
2. Klien mengatakan
tengkuk terasa tegang

Tekanan perifer
meningkat

3. Klien megatakan nyeri

yang dirasakan bersifat
hilang timbul

Tekanan vaskuler
serebral

DO:

Meransang

1.

pengeluaran

Ekspresi wajah klien

mediator kimia

Masalah
Nyeri

meringis

(bradikinin,

2.

serotonin, dan

Conjungtiva anemis

prostaglandin)

3.
Klien lemah

Thalamus

4.
Skala nyeri sedang (3)

Cortex cerebri

5.
TTV:

Persepsi Nyeri

TD: 180 / 90 mmHg

N : 88 x / menit
P : 24 x / menit
S : 36C
2.

DS :

Proses Penuaan

1.

Gangguan
mobilitas fisik

Klien

mengatakan

mampu

tidak

mengangkat Penurunan fungsi

beban yang berat

tubuh

2.
Klien mengatakan kaku pada
persendiaan lutut

Terganggu sistem

3.

muskuloskeletal

Klien

mengatakan

tidak

dapat beraktivitas dengan

Berkurangnya

leluasa

massa otot,

4.

perubahan

Klien mengatakan mampu

degeneratif

berjalan

tetapi

tidak

terlalu lama

jaringan
connective

DO:
1.

Klien

kaku

menggerakkan lutut
2.

menurun,

Klien berjalan
dengan pelan

3.

Posisi

Kekuatan otot

endurance dan
koordnasi

tubuh

menurun

sedikit membungkuk
4.

BB 45 Kg dan

ROM Terbatas

TB 155 Cm
Gangguan
mobilitas fisik

3.

DS:
1.

Perubahan status
kesehatan

Klien sering bertanya tentang

penyakitnya
2.

Kurang informasi

Kecemasan

Klien mengatakan dirinya

cemas
keadaannya
DO:
1. Klien gelisah

tentang penyakit

dengan
Kurang
pengetahuan
tentang
pengawasan dan
pengobatan

Stressor
meningkat

Koping tidak
efektif

4.

DS:-

Cemas
Peningkatan

DO:

tekanan darah

Tanda-tanda vital:
TD:180/90 mmHg
N : 88 x / menit
S : 36 oC

Baroreseptor
berrespon

P : 24 x / menit

Penurunan

Risiko penurunan
curah jantung

ransangan
simpatis ke
jantung dan otot
polos vascular

Kecepatan denyut
jantung menurun
dan TPR
( temperature,
pulse,
respiration )
menurun

Penurunan curah
jantung
J. Prioritas Masalah
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan serebral
ditandai dengan :
DS :
a. Klien mengatakan nyeri kepala
b. Klien mengatakan tengkuk terasa tegang
c. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul
DO :
a. Ekspresi wajah klien meringis

b. Conjungtiva anemis
c. Tanda tanda vital
TD : 180 / 90 mmHg
N : 88 x / menit
P : 24 x / menit
S : 36 oC
2. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan fungsi sistem muskuloskeletal
ditandai dengan :
DS :
a. Klien mengatakan tidak mampu mengangkat beban yang berat
b. Klien mengatakan kaku pada persendian lutut
c. Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas dengan leluasa
d. Klien mengatakan mampu berjalan tetapi tidak terlalu lama
DO :
a. Klien kaku menggerakan lutut
b. Klien berjalan dengan pelan
c. Posisi tubuh sedikit membungkuk
d. BB 45 Kg dan TB 155 Cm
e. Klien lemah
3. Kecemasan b/d perubahan status kesehatan ditandai dengan :
DS :
a. Klien sering bertanya tentang penyakitnya
b. Klien mengatakan dirinya cemas dengan keadaannya
DO :
a. Klien gelisah
4. Risiko penurunan curah jantung b/d peningkatan after load ditandai
dengan :
DS : DO :
TD : 180 / 90 mmHg
N : 88 x / menit
P : 24 x / menit
S : 36 oC

K. Diagnosa Keperawatan
NO

DIAGNOSA

TANGGAL DI

TANGGAL

KEPERAWATAN

TEMUKAN

TERATASI

1.

Gangguan rasa nyaman nyeri 17 - 07 - 2009

b/d

peningkatan

tekanan

serebral
2.

Gangguan mobilitas fisik b/d 17 07 - 2009

penurunan

fungsi

sistem

muskuloskeletal
Kecemsan b/d perubahan status 17 07 - 2009

3.

19-07-2009

kesehatan
4.

Risiko

penurunan

curah 17 07 - 2009

19-07-2009

jantung b/d peningkatan after

load

L. Rencana Keperawatan

DIAGNOSA
No
1.

RENCANA KEPERAWATAN

KEPERAWATA
N
Gangguan
nyaman

TUJUAN

rasa Klien

akan

1. Kaji

RASIONAL

tingkat 1.

Me

nyeri:

mbantu

penyebab,

menentukan

tekanan serebral, dengan kriteria:

kualitas,

intervensi

ditandai dengan:

1.

lokasi, durasi

selanjutnya

DS:

Klien akan

dan skala (0-

lfjsd

b/d

nyeri mengatakan

INTERVENSI

peningkatan nyeri

1. Klien

hilang,

mengatakan

mengatakan

nyeri kepala

sakit kepala

hilang

5)
Fljldk
2. Observasi

fklf fnf

2. Klien
mengatakan

2.

tanda-tanda

Ekspresi wajah

vital

2.

Per
ubahan

tengkuk

klien akan

frekuensi

terasa tegang

tampak

tanda-

tenang

vital

3. Klien
mengatakan
nyeri

3.

mempengaruh

yang Tengkuk tidak

3. Ajarkan

i tingkat nyeri

dirasakan

akan terasa

teknik

bersifat

tegang

relaksasi

hilang timbul
DO:
1.
Ekspresi

wajah

klien
meringis

4.

nafas

Tanda-tanda

dhfsdkhf
napas

jdlhflgf

dalam

dapat

vital dalam

fkdjfhjkffkdfj

mereleksasi

batas

hf

otot

normal

kdjghdkfjghd

sehingga

a.TD:120-

fkjhgdf jghdg

dapat

Conjungtiva

mmHg

teknik

b.R:16-24

distraksi

3.

x/menit

Dmfgjk

Tanda-tanda

c.N:60-100

jhkhjh

x/menit

TD:

180/90

d. S: 36-37C

4. Anjurkan

otot

mengurangi

4.

Dis
traksi

5. Anjurkan
klien

nyeri

beristirahat

dan

dapat

mengurangi

untuk

mmHg
: 88 x /

De
ngan

140/70-80

vital:

3.

dalam

2.
anemis

tanda

nyeri
5.

Me

menit

mengurangi

minimalkan

aktifitas

stimulasi yang

berlebihan

dapat memacu

: 24 x /

menit
S : 36C

peningkatan
6. Anjurkan
klien
tempat

kerja jantung
ke

hkhfkghkhjgh
kdfj

pelayanan

6.

De

kesehatan

ngan

untuk

memeriksakan

memeriksaka

diri di tempat

n diri

pelayanan
kesehatan,
penyakit klien
dapat
diketahui
secara
spesifik,

dan

bisa

dapat

terapi

yang

sesuai

untuk

kesembuhan
2.

Gangguan
mobilitas
b/d

Gangguan

fisik mobilitas fisik Kaji

penurunan dapat berkurang

fungsi

klien
1. Pengkajian

1.

sistem dengan

tingkat

kemamapua

kemampuan

dan

dan

kelemahan

muskuloskeletal

kriteria :

kelemahan

berguna

DS :

1.

secara

untuk

1.

Klien

fungsional

membantu

Klien

akan

mengataka

menentukan

mengatakan

intervensi

tidak mampu

beraktivitas

mengangkat

dengan

beban

leluasa

berat
2.
Klien

yang

dapat

selanjutnya
2. Agar klien
dapat

2.

2.

Ajarkan latihan

Klien

akan

mengataka

rentang
gerak ROM

mengetahui
tentang
latihan
rentang

mengatakan

kaku

pada

aktif/pasif

persendiaan

persendiaa

sehingga

lutut

klien

pada

3.

kaku

aktif/pasif

lutut

telah hilang

gerak ROM

dapat

melakukan

Klien

dengan

mengatakan
tidak

benar
3. Beraktifitas

dapat

dapat

beraktivitas

menyehatka

dengan

3.

leluasa

Beri

dorongan

4.

untuk

Klien

melakukan

mengatakan

aktivitas

mampu

secara

berjalan

bertahap

tetapi

tidak

sesuai

terlalu lama

kemampuan

tubuh,

tetapi
sebaiknya
sesuai
toleransi
kemampuan
sehingga
dapat
menghindari

DO:
1. Klien

cedera

kaku

menggerakka

4. Peran

n lutut

keluarga

2. Klien

penting agar

berjalan

4.

dalam

dengan pelan

Anjurkan

aktifitas

3. Posisi

kepada

sehari-hari

sedikit

keluarga

klien

membungkuk

untuk

tetap

membantu

kooperatif

4. BB

45

tubuh

Kg

dan TB 155

klien dalam

Cm

dalam

dapat

kegiatan
latihan

dan

aktivitas
sehari-hari

3.

Kecemasan

b/d Kecemasan

1.

Kaji

1.

perubahan status akan hilang ,

tingkat

kesehatan

dengan kriteria:

kecemasan

sejauh

DS:

1.

klien

tingkat

1. Klien

Mengetahui

sering Klien tidak

mana

kecemasan

bertanya

bertanya-

yang

tentang

tanya

dirasakan oleh

penyakitnya

tentang

klien

2. Klien
mengatakan

penyakitnya

2.

2.

Anjurkan
klien

2.

untuk Agar klien merasa

dirinya cemas Ekspresi wajah

mengungkap

dihargai,

dengan

klien tampak

kan

dihormati

keadaannya

tenang

perasaannya

DO:
Klien gelisah

3.

Dengarka

3. Agar

klien

n apa yang

merasa

dikeluhkan

diperhatikan

oleh klien
4.

Jelaskan
pada

klien

4. Agar

klien

dapat mengerti

tentang

tentang

proses

penyakitnya

penyakitnya
5. Keyakinan

5.

Berikan

klien

dorongan

berdoa

spiritual pada

Allah,

klien

menguatkan

agar

pada

lebih

dirinya

mndekatkan

sehingga cepat

diri

sembuh

pada

TYME
4.

dengan

dari

penyakitnya

Risiko penurunan Risiko

1.

1.

curah jantung b/d penurunan

Observasi tanda-

Perubahan tanda-

peningkatan after curah

jantung

tanda

load,

terjadi,

tekanan

,terutama

ditandai tidak

vital:

tanda

vital

dengan:

dengan kriteria:

darah,

frekuensi

DS:-

1.

pernafasan,

jantung
mempengaru

DO:

anda-tanda

nadi

Tanda-tanda

vital

suhu

vital:

batas

dalam

dan

hi perubahan
curah jantung

TD: 180 / 90

normal,

mmHg

yaitu:

2.

a.TD:120-

Ajarkan tindakan

ketidaknyama

menit

140/70-80

yang nyaman

nan dan dapat

S : 36 oC

mmHg

seperti

menurunkan

P : 24 x / menit

b.R:16-24

pijatan

rangsangan

x/menit

punggung

simpatis.

c.N:60-100

dan

x/menit

meninggikan

: 88 x /

d.S:3637C

M. Implementasi

2.

Mengurangi

leher,

tempat tidur.

HARI /
TANGGAL
Sabtu,

NO.

JAM
DX
I 09.00

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1.

Mengkaji

18 -07-

tingkat nyeri: penyebab, kualitas, lokasi ,

2009

skala ( 0 - 5 )
Hasil:
Klien

nyeri

kepala

karena

tekanan

darahnya tinggi, yang dirasakan hilang

timbul, pada seluruh bagian kepalanya,
09.10

dengan skala nyeri 3 (sedang)

2.

Mengobserva
si tanda-tanda vital:
Hasil:
a. TD: 180 / 90 mmHg

b. N : 88 x / menit

09.15

c. P : 24 x / menit
d. S : 36C
3.

Mengajarkan
teknik relaksasi nafas dalam
Hasil:
Teknik relaksasi nafas dalam adalah
salah satu cara untuk mengurangi rasa
nyeri yang di alami dengan cara menarik
nafas dalam melalui hidung dan
menghembuskannya dengan perlahan
melalui mulut. Dengan cara ini darah

09.20

dapat mengalir dengan lancar pada

daerah nyeri, sehingga nyeri dapat
berkurang
4.

Menganjurka
n teknik distraksi

Hasil:
Teknik distraksi adalah metode untuk
09.30

menghilangkan rasa nyeri, dengan cara

mengalihkan perhatian pasien pada halhal yang lain sehingga pasien akan lupa
dengan apa yang dideritanya.
5.

Menganjurka
n

09.35

klien

untuk

beristirahat,

dan

mengurangi aktivitas berlebihan

Hasil:
Klien mengatakan akan beristirahat, dan
mengurangi aktivitas yang berat
6.

Menganjurka
n klien ke tempat pelayanan kesehatan
terdekat untuk memeriksakan diri
Hasil:
Klien mengatakan akan ke Puskesmas

Sabtu,

II

09.40

untuk memeriksakan diri

1. Mengkaji tingkat kemampuan

18 -07-

kelemahan secara fungsional

2009

Hasil:

dan

a. Klien mengatakan kaku pada

persendian
b. Klien mengatakan tidak dapat
beraktivitas dengan leluasa
c. Klien tampak lemah
2. Mengajarkan latihan rentang gerak ROM
09.50

aktif/pasif
Hasil:
Latihan rentang gerak ROM adalah
latihan yang dilakukan pada otot dan

persendian,

yang

gerakan-gerakannya

dapat merangsang otot dan sendi untuk

dapat berfungsi dengan baik. Caranya
yaitu dengan menggerakkan persendian
sesuai jenis gerakannya. Cara ini bisa di
bantu oleh orang lain ataupun dapat
dilakukan sendiri
3. Memberi dorongan
10.00

aktivitas

secara

untuk melakukan
bertahap

sesuai

kemampuan
Hasil:
Klien mengatakan mau melakukannya
4. Menganjurkan kepada
10.10

keluarga untuk

membantu klien dalam kegiatan latihan

dan aktivitas sehari-hari
Hasil:
Keluarga

klien

mengatakan

mau

melakukannya
Sabtu,

III

10.20

1.

18-07-2009

Mengkaji
tingkat kecemasan klien
Hasil:
Klien mengatakan masih cemas dengan

10.25

keadaan dirinya
2.

Menganjurka
n

klien

untuk

mengungkapkan

perasaannya
Hasil:
10.30

Klien tampak tidak malu mengungkapkan

perasaannya kepada perawat
3.

Mendengarka
n apa yang dikeluhkan oleh klien

Hasil:
10.35

Klien tampak bersungguh-sungguh

menceritakan penyakitnya
4.

Menjelaskan
pada klien tentang proses penyakitnya
Hasil:
Hipertensi adalah penyakit tekanan darah
tinggi

yaitu

diatas

140/90

mmHg.

Penyakit ini dapat menimbulkan banyak

penyakit lainnya seperti penyakit pada
ginjal, gagal jantung, stroke. Hipertensi
dapat disebabkabn oleh konsumsi garam
dan kopi yang berlebihan, makan daging,
stres, usia yang sudah lanjut, kegemukan,
dan

disebabkan

karena

faktor

keturunan.Oleh karena itu, ibu harus

10.40

menghindari itu semua agar tekanan

darahnya dapat normal.
5.

Memberikan
dorongan spiritual pada klien agar lebih
mendekatkan diri pada TYME
Hasil:
Klien

mengatakan

rajin

menjalankan

sholat lima waktu

Sabtu,
18-07-2009

IV

10.45

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil:
a.

TD: 180 / 90 mmHg

b.

N : 88 x / menit

c.

P : 24 x / menit

d.

S : 36C

10.50

2. Mengajarkan

tindakan

yang

nyaman

seperti pijatan punggung dan leher,

meninggikan tempat tidur
Hasil:
Klien

mengerti

dan

mau

melaksanakannya
Minggu,

09.00

1.

19-07-2009

Mengkaji tingkat nyeri:

penyebab,

kualitas, lokasi , skala ( 0 - 5 )

Hasil:
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
berkurang, bersifat hilang timbul, dengan
skala ringan (1)
09.05

2.

Mengobserva
si tanda-tanda vital:
Hasil:

09.10

a.

TD: 180 / 80 mmHg

b.

N : 92 x / menit

c.

P : 24 x / menit

d.

S : 36C

3.

Menginngatk
an kembali teknik relaksasi nafas dalam
Hasil:
Klien tampak bernapas melalui hidung

09.15

dan menghembuskan melalui mulut

4.

Mengingatka
n kembali teknik distraksi
Hasil:
Klien tampak menonton televisi dan mau

09.20

bercerita dengan perawat mengenai

penyakitnya

5.

Mengingatka
n kembali klien untuk beristirahat, dan
mengurangi aktivitas berlebihan
Hasil:

09.25

Klien sudah mengurangi aktivitas yang

berlebihan
6.

Menganjurka
n klien ke tempat pelayanan kesehatan
terdekat untuk memeriksakan diri
Hasil:
Klien mengatakan akan ke Puskesmas

Minggu,

II

09.50

19-07-2009

untuk memeriksakan diri

1. Mengkaji tingkat kemampuan

dan

kelemahan secara fungsional

Hasil:
Klien mengatakan dirinya masih sangat
lemah,kaku pada persendian, dan tidak
dapat beraktivitas dengan leluasa
10.00

2. Mengingatkan kembali latihan rentang

gerak ROM aktif/pasif
Hasil:
Klien tampak melakukan latihan gerak
ROM aktif/pasif

10.15

3. Memberi dorongan
aktivitas

secara

untuk melakukan
bertahap

sesuai

kemampuan
Hasil:
Klien mengatakan mau melakukannya
10.20

4. Mengingatkan kembali kepada keluarga

untuk membantu klien dalam kegiatan
latihan dan aktivitas sehari-hari

Hasil:
Keluarga
Minggu,

III

10.25

klien

mengatakan

mau

melakukannya
1. Mengkaji tingkat kecemasan klien

19-07-2009

Hasil:
Klien mengatakan tidak cemas dengan
10.30

keadaan dirinya
2.

Mengingatka
n kembali klien untuk mengungkapkan

10.40

perasaannya
Hasil:
Klien sudah berani mengungkapkan
perasaannya kepada perawat

10.45

3.

Mendengarka
n apa yang dikeluhkan oleh klien
Hasil:
Klien senang, karena perawat mendengar
keluhannya

10.50
4.

Menjelaskan
pada klien tentang proses penyakitnya
Hasil:
Klien mengatakan sudah mengerti tentang
hipertensi dan hal-hal yang perlu dihindari
seperti mengkonsumsi garam dan kopi
yang berlebihan

5.

Memberikan
dorongan spiritual pada klien agar lebih
mendekatkan diri pada TYME
Hasil:
Klien mengatakan rajin menjalankan sholat

lima waktu

Minggu,

IV

11.00

1.

19-07-2009

Mengobserva
si tanda-tanda vital
Hasil:

11.10

a.

TD: 180 / 80 mmHg

b.

N : 92 x / menit

c.

P : 24 x / menit

d.

S : 36C

2.

Mengajarkan
tindakan yang nyaman seperti pijatan
punggung dan leher, meninggikan tempat
tidur
Hasil:
Klien mengerti dan mau melakukannya

N. Evaluasi
HARI /

NO.

JAM

TANGGAL
Sabtu,

DX
I

09.00 S:

17-07-2009

EVALUASI KEPERAWATAN

a.

Klien mengatakan masih nyeri kepala

b.

Klien mengatakan tengkuknya terasa

tegang
O:
a.

Ekspresi wajah klien meringis

b.

Tanda-tanda vital:
TD: 180 / 90 mmHg
N : 88 x / menit
P : 24 x / menit
S : 36C

A: Masalah nyeri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1.
2.
3.
4.
5.

Kaji tingkat nyeri dan skalanya

Observasi TTV
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Ajarkan teknik distraksi
Anjurkan kembali klien untuk beristirahat

dan mengurangi aktivitas berlebihan

6. Anjurkan klien untuk ke Puskesmas terdekat
S:
Sabtu,

II

09.10

a.

17-07-2009

Klien mengatakan kaku pada persendiaan

lutut

O:
a.

Klien berjalan pelan

A: Masalah gangguan mobilitas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kemampuan dan kelemahan
secara fungsional
2. Ajarkan klien untuk melakukan rentang
gerak ROM aktif/pasif
3. Beri dorongan untuk melakukan aktivitas
secara bertahap sesuai kemampuan
4. Anjurkan pada keluarga untuk membantu
klien dalam kegiatan dan aktivitas sehari-hari
S:

a. Klien mengatakan cemas dengan keadaannya

Sabtu,

III

09.20 O :

17-07-2009

a.

Klien gelisah

A : Masalah kecemasan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kecemasan klien
2. Anjurkan klien untuk mengungkapkan
perasaannya
3. Dengarkan apa yang dikeluhkan klien
4. Jelaskan kepada klien tentang proses
penyakitnya
5. Berikan dorongan spiritual kepada klien
Sabtu,

IV

18-07-2009

09.30 S:O:
a.

Tanda-tanda vital:
1.

TD: 180 / 90 mmHg

2.

N : 88 x / menit

3.

P : 24 x / menit

4.

S : 36C

A: Risiko penurunan curah jantung belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Ajarkan tindakan yang nyaman seperti pijatan
punggung dan leher, meninggikan tempat
tidur.
Minggu,
19-07-2009

09.00 S:
a. Klien mengatakan masih nyeri kepala
b. Klien mengatakan tengkuknya terasa tegang
O:
a. Ekspresi wajah klien meringis
b. Tanda-tanda vital:
TD: 180 / 80 mmHg

N : 92 x / menit
P : 24 x / menit
S : 36C
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri dan skalanya
2. Observasi TTV
3. Mengingatkan kembali teknik relaksasi nafas
dalam
4. Mengingatkan kembali teknik distraksi
5. Mengingatkan kembali klien untuk
beristirahat dan mengurangi aktivitas
berlebihan
O. Mengingatkan kembali klien untuk ke
Puskesmas terdekat
Minggu,

II

19-07-2009

09.30 S:
a. Klien mengatakan kaku pada persendiaan lutut
O:
a.

Klien berjalan pelan

A: Masalah gangguan mobilitas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kemampuan dan kelemahan
secara fungsional
2. Mengingatkan kembali klien untuk
melakukan rentang gerak ROM aktif/pasif
3. Beri dorongan untuk melakukan aktivitas
secara bertahap sesuai kemampuan
4. Mengingatkan kembali pada keluarga untuk

membantu klien dalam kegiatan dan aktivitas

Minggu,
19-07-2009

III

sehari-hari
09.40 S : Klien mengatakan tidak cemas lagi
O: Ekspresi wajah klien tenang
A: Masalah kecemasan teratasi
P:-

Minggu,

IV

S:O:
09.50
a.

19-07-2009

Tanda tanda
vital
TD: 180 / 80 mmHg
N : 92 x / menit
P : 24 x / menit
S : 36C

A : Resiko penurunan curah jantung tidak terjadi

P:-