LAPORAN KASUS KECIL

GLOSSOSTOMATITIS APTHOSA

Pembimbing :
Dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL
Disusun Oleh :
Novella Iona Tiffany
(11-2014-158)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 12 Oktober 2015 14 November 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2015

LAPORAN KASUS KECIL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
I.

IDENTITAS
Nama lengkap : Ny. Muslikhah

Agama : Islam

Usia : 56 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Alamat : Banjarsari RT. 02 RW. 02

Nomor RM : 072xxx

Banjarsari, Gajah, Demak

II.

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Diambil secara autoanamnesa pada hari Selasa, 3 November 2015 pukul 11.00 WIB di
poliklinik THT RS Mardi Rahayu.
Keluhan utama : Nyeri lidah
Riwayat penyakit sekarang :
Os datang dengan keluhan nyeri lidah sudah 3 hari ini. Nyeri dirasakan pada ujung lidah
dan sekitarnya terutama saat makan. Os mengeluh lidahnya seperti terbakar namun tidak
ada perubahan rasa saat mengecap. Os mengatakan ada sariawan yang terlihat di ujung
lidah saat bercermin. Os mengeluh terasa nyeri dan tidak nyaman pada tenggorok namun
tidak disertai batuk dan demam. Os sering mengalami sariawan di tempat yang berbedabeda selama 4 tahun ini dan kambuh-kambuhan. Dalam satu tahun kambuh sebanyak lebih
dari 4 kali dan makin berat selama 3 hari ini. Os tidak mengalami gangguan berbicara. Os
menyikat gigi satu kali dalam sehari. OS memiliki riwayat sakit gigi dan kurang menjaga
kebersihan mulut. Os belum berobat ke dokter. Os merasa tidak nafsu makan disertai
dengan penurunan berat badan kurang lebih 3 kg dalam 1 bulan terakhir ini karena
kesulitan dalam makan. Stress disangkal, riwayat menggunakan gigi palsu disangkal,
riwayat penggunaan obat dalam jangka waktu panjang disangkal, riwayat merokok
disangkal, riwayat keluarga atau kerabat yang menderita sakit serupa disangkal.

RiwayatPenyakitDahulu:
-

Riwayatgastritisdisangkal
Riwayathipertensidisangkal
Riwayatdiabetesmellitusdisangkal
Riwayatalergidisangkal
Riwayatpsikosomatisdisangkal

RiwayatPenyakitKeluarga:
-

Riwayatgastritisdisangkal
Riwayathipertensidisangkal
Riwayatdiabetesmellitusdisangkal
Riwayatalergidisangkal
Riwayatpsikosomatisdisangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung anak pasien yang sudah
bekerja mandiri dan berkecukupan.
Kesan : Ekonomi cukup.
III.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presens
Tanggal Pemeriksaan

: 3- November - 2015

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Jam : 11.00 WIB

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Nadi

: 80 x / menit

Frekuensi Napas

: 20 x / menit

Suhu

: 36,2 oC
2

Status Lokalis
Kepala dan Leher
Kepala
Wajah
Leher

: Normocephal
: Simetris
: Anterior
: KGB tidak tampak membesar
Posterior
: KGB tidak tampak membesar

Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian

Dextra

Sinistra

Bentuk normal, benjolan (-),

Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), radang (-)

nyeri tekan (-), radang (-)

Tragus pain (-), fistel (-),

Tragus pain (-), fistel (-).

abses (-)

abses (-)

Retroauricula

Nyeri tekan (-), oedem (-)

Nyeri tekan (-),oedem (-)

Mastoid

Nyeri tekan (-), oedem (-)

Nyeri tekan (-),oedem (-)

Discharge (-), serumen (-),

Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), oedem (-),

hiperemis (-), oedem (-),

corpus alienum (-)

corpus alienum (-)

Intak

Intak

(+) arah jam 5

Putih keabu-abuan

(+), arah jam 7

Putih keabu-abuan mengkilap

mengkilap seperti mutiara

Cekung

seperti mutiara
Cekung

Auricula

Preauricula

Canalis auditorius
externus

Membran timpani
Cone of
-

light
Warna

Bentuk

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung
3

Pemeriksaan rutin umum hidung

Dextra
Bentuk
Sekret cavum nasi

Sinistra
Normal

Mukoserous

Mukoserous

Merah muda,

Merah muda,

pembesaran (-)

pembesaran (-)

Mukosa warna merah

Mukosa warna merah

muda,
Pembesaran (-)

muda,
Pembesaran (-)

Mukosa warna merah

Mukosa warna merah

Konka inferior

muda,
Pembesaran (-)

muda,
Pembesaran (-)

Meatus media

Merah muda

Merah muda

Meatus inferior

Merah muda

Merah muda

Mukosa Cavum Nasi

Konka media

Septum

Deviasi (-)

Massa

Tumor (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tenggorok
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
~
Oral
: dapat membuka mulut dengan baik
~
Mukosabukal
: merahmuda
~
Ginggiva
: merahmuda
~
Gigi geligi
: caries Molar 2 inferior sinistra dan dekstra
~

Lidah 2/3 anterior

: 1 Ulkus (minor type) di ujung lidah inflamatif dan disertai

oedem, hiperemis(+) nyeri sentuh (+)

~
~
~
~

Arkus faring
Palatum durum
Palatum mole
Tonsil

: simetris
: merahmuda
: merahmuda

Dextra

Sinistra

Ukuran

T1

T1

Kripta

Tidakmelebar

Tidakmelebar

Permukaan

Rata

Rata

Warna

Merahmuda

Merahmuda

Detritus

(-)

(-)

Fixative

(+)

(+)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Pilar anterior

Merahmuda

Merahmuda

Dinding posterior orofaring:Hiperemis (-), granulasi (+)

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan pemeriksaan
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Swab mukosa lidah : Kultur dan sensitivitas tes
3. Serologi: Anti HIV
4. Foto Thoraks
5. Biopsi (bila perlu)
6. Anti Nuclear Antibody (bila perlu)

V.

RESUME
5

Pemeriksaan subyektif
Keluhan utama : Glossalgia
Riwayat Penyakit Sekarang :
Episode akut : glossalgia 3 hari disertai odinofagi, burning sensation (+), residifitas
stomatitis 4 tahun lebih dari 4 kali, dipicu dengan oral hygiene buruk (+), weight loss 1
bulan, disarthria (-)
Eliminasi diagnosis banding dan causatif :
gigi protesa (-), smoking history (-) , riwayat konsumsi obat jangka panjang (-),
riwayatkeluarga / kerabat sakit serupa (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

: Gastritis (-), hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Alergi (-)

Psikosomatis (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

: Gastritis (-), hipertensi (+), Diabetes Mellitus (-),Alergi (-)

Psikosomatis (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

: Cukup

Pemeriksaan Obyektif
Tanda Vital
: Tekanan darah (110 / 70 mmHg)
Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga
: dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus telinga
: dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum hidung
: dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
:
o Pemeriksaan Orofaring :

Mukosa bukal : Hiperemis (+)

Ginggiva
: Merah muda

Gigi-geligi
: Caries Molar 2 inferior sinistra dan dekstra

Lidah 2/3 anterior

: 1 Ulkus (minor type) di ujung inflamatif dan disertai
oedem, hiperemis(+) nyeri sentuh (+)

Arkus faring
: Simetris

Palatum durum
: Merah muda

Palatum mole
: Merah muda

Dinding posterior orofaring : Hiperemis (-) , granulasi (+)

VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. Glossostomatitis apthosa
2. Glossostomatitis herpetika rekuren
3. Carcinoma Lidah

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Glossostomatitis apthosa
VIII. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada
IX.

PROGNOSA
Dubia ad Bonam.

X.

PENATALAKSANAAN
1. Medika Mentosa
A. Antibiotik adekuat
B. Antiinflamasi
C. Antifungi lokal dan sistemik
D. Toilet orofaring : gurgle
E. Simptomatik (Analgesik, antianxietas)
F.Multivitamin : B1, B6, B12, dan vit C (kalau perlu)
2. Terapi Prediposing Factor
A. Konsul dokter gigi (bila perlu)
B. Edukasi untuk menjaga oral higiene menjadi dentogenik fokal infeksi
3. Terapi Suportif
A. Diet makanan cair dan lunak
B. Perbanyak minum air putih

XI.

KOMPLIKASI
1. Stomatitis mayor type : Trans Malignancy
2. Immnunodefisiensi
3. Odinofagi hebat disfagi :
a. Gangguan nutrisi : malnutrisi
b. Dehidrasi : syok hipovolemik