PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

D I N AS K E S E H ATAN

UPT. PUSKESMAS MOJOGEDANG I

Jl.Tanjung Anom No. 15 Mojogedang Karanganyar Kode Pos 57752
Email : mojogedangsatu@yahoo.com
SURAT RUJUKAN PASIEN UMUM
No
Lampiran
Perihal

: 445/05/PU.
:: Rujukan

/ 20

Kepada Yth. :
..........................................
Di ......................................
Dengan ini kami rujuk penderita untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan lebih lanjut :
Nama

: ...............................................................................................................................

Umur

: ...............................................................................................................................

Jenis Kelamin

: ...............................................................................................................................

Alamat

: ...............................................................................................................................

Diagnosa

: ...............................................................................................................................

Terapi / Tindakan

: ...............................................................................................................................

Atas kerjasamanya kami mengucapkan terimaksih.

Mojogedang, ...............................
Kepala Puskesmas Mojogedang I

dr. INDARWATI BUDIASTUTI

NIP. 19720401200312 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

D I N AS K E S E H ATAN

UPT. PUSKESMAS MOJOGEDANG I

Jl.Tanjung Anom No. 15 Mojogedang Karanganyar Kode Pos 57752
Email : mojogedangsatu@yahoo.com
SURAT RUJUKAN PASIEN JAMINAN KESEHATAN DAERAH (JAMKESDA)
No
Lampiran
Perihal

: 445/05/PU.
:: Rujukan

/ 20

Kepada Yth. :
.........................................
Di .....................................
Dengan ini kami rujuk penderita untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan lebih lanjut :
Nama

: ..........................................................................................

Umur

: ..........................................................................................

Jenis Kelamin

: ..........................................................................................

Alamat

: ..........................................................................................

Diagnosa

: ..........................................................................................

Terapi / Tindakan

: ..........................................................................................

Atas kerjasamanya kami mengucapkan terimaksih.

Mojogedang, ...............................
Kepala Puskesmas Mojogedang I

dr. INDARWATI BUDIASTUTI

NIP. 19720401200312 2 006