FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS BOROKO KECAMATAN KAIDIPANG

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
Pengunjung yang kami hormati,
Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami
menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan
digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan
kuantitas pelayanan di PUSKESMAS BOROKO agar semakin baik, maka kami mohon kepada
bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang
dimana tujuan nya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami
berikan.
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Petunjuk pengisian!
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :

No
.
1
2
3
4

1.

: Sesua

2.

: Cukup Sesuai

3.

: Kurang
URAIAN PERNYATAAN

PELAYANAN PENDAFTARAN
JAM PELAYANAN
PENYAMPAIAN ALUR PENDAFTARAN
PENYAMPAIAN INFORMASI YANG
DIBUTUHKAN PASIEN
SCORE :

TINGKAT
KEPUASAN
1
2
3

Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :

7.1.1.5