IDENTITAS PASIEN
Umur : 5 bulan
MR 539717
MRS 13/03/12
ANAMNESIS
AT: dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya os
buang-buang air besar, setelah diberi makan biskuit dan pisang kemudian
BAB berdarah dan bercampur lendir. Demam (+) sejak tadi pagi, tidak
terus-menerus. BAK lancar warna kuning. Riwayat perawatan dari RS
Catherine Booth
PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis
Sakit sedang/gizi cukup/sadar
Status Vitalis
HR
: 116 x/mnt
: 40 x/mnt
: afebris
Status lokalis :
Abdomen:
P: tympani
Rectal Toucher
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab (13-3-2012)
RESUME
Bayi perempuan, 5 bulan, masuk RS. Wahidin Sudirohusodo dengan
keluhan BAB bercampur darah dan lendir, dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya os buang-buang air besar, setelah diberi makan
biskuit dan pisang kemudian BAB berdarah dan bercampur lendir. Demam (+)
sejak tadi pagi, tidak terus-menerus. BAK lancar warna kuning. Riwayat
TINDAKAN
Laparotomi eksplorasi
INTUSUSEPSI
I. PENDAHULUAN
Intususepsi ialah suatu keadaan di mana sebagian usus masuk ke dalam
usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi
sebaliknya. Bagian usus yang masuk disebut intususeptum dan bagian yang
menerima intussusepturn dinamakan intususipiens. Intususepsi disebut juga
invaginasi. Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara intususeptum
dan intususipiens, misalnya ileo-ileal menunjukkan invaginasi hanya melibatkan
ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum dan colon sebagai
intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileo colica, colo-colica
dan appendical-colica.1
Pada kasus intususepsi, panjang usus masuk ke dalam lumennya sendiri.
Ini sering terjadi pada anak-anak. Intususepsi pada anak-anak biasanya disebut
idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Kebanyakan ditemukan pada
kelompok umur 2-12 bulan, dan lebih banyak pada anak laki-laki. Sering terdapat
serangan rhinitis atau infeksi saluran napas mendahului serangan invaginasi.2
Intususepsi idiopatik umunya merupakan intususepsi ileosekal yang
kemudian masuk naik ke dalam kolon asendens dan mungkin terus sampai dapat
keluar dari rektum. Invaginasi memang dapat mengakibatkan nekrosis iskemik
bagian usus yang masuk dengan komplikasi perforasi dan peritonitis. Bila disertai
strangulasi harus diingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi.
Pada orang dewasa, tumor yang membesar ke dalam lumen seperti polip dan
disertai kontraksi peristaltik yang kuat, bisa menyebabkan terjadinya invaginasi.3
kejadian
intususepsi
(invaginasi)
dewasa
sangat
jarang,
halus. Ileum menerima banyak pembuluh darah yang pendek, yang berasal
dari 3 atau 4 atau malahan lebih arkade.
5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkalan dan
lemak jarang ditemukan didekat dinding usus halus. Pada ujung
mesenterium ileum lemak disimpan diseluruh bagian, sehingga lemak
ditemukan dari pangkal sampai dinding usus halus.
6. Kelompokan jaringan limfoid (Agmen Feyer) terdapat pada mukosa ileum
bagian bawah sepanjang pinggir anti mesentrik.
B
Gambar 2: A) Jejunum B) Ileum6
10
75% diantaranya berupa air. Sisanya terdiri residu makanan yang tidak diabsorpsi,
bakteri, sel epitel yang mengelupas, dan mineral yang tidak diabsorpsi.3
A
B
Gambar 3: A) Ileo-cecal junction B) Usus besar7
Perbedaan usus halus dan usus besar pada anatomi.
Perbedaan eksterna:5
1. Usus halus (kecuali duodenum) bersifat mobile, sedangkan colon asendens
dan colon desendens terfiksasi dan tidak mudah bergerak.
2. Ukuran usus halus umunya lebih kecil dibandingkan dengan usus besar
yang terisi.
3. Usus halus (kecuali duodenum) mempunyai mesenterium yang berjalan ke
bawah menyilang garis tengah, menuju fossa iliaka kanan.
4. Otot longitudinal usus halus membentuk lapisan kontinu sekitar usus. Pada
usus besar (kecuali appendiks) otot longitudinal tergabung dalam tiga pita
yaitu taenia colli.
5. Usus halus tidak mempunyai kantong lemak yang melekat pada
dindingnya. Usus besar mempunyai kantong lemak yang dinamakan
appendices epiploidea.
6. Dinding usus halus adalah halus, sedangkan dinding usus besar sakular.
Perbedaan interna:5
1. Mukosa usus halus mempunyai lipatan yang permanen yang dinamakan
plika sirkularis, sedangkan pada usus besar tidak ada.
11
2. Mukosa usus halus mempunyai villi, sedangkan mukosa usus besar tidak
mempunyai villi.
3. Kelompokan jaringan lifoid (agmen feyer) ditemukan pada mukosa usus
halus, jaringan limfoid ini tidak ditemukan pada usus besar.
KLASIFIKASI
Intususepsi dibedakan dalam 4 tipe:5,8
1. Enterik: usus halus ke usus halus.
2. Ileosekal: valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke sekum dan
menarik ileum di belakangnya. Valvula tersebut merupakan apeks dari
intususepsi.
3. Kolokolika: kolon ke kolon.
4. Ileokolika: ileum prolaps melalui valvula ileosekalis ke kolon.
Umunya banyak yang menyetujui bahwa intususepsi paling sering ialah di
valvula ileosekalis. Namun masih belum jelas perbandingan insisdensi untuk
masing-masing jenis intususepsi. Perrin dan Linsay memberikan gambaran: 39%
ileosekal, 31,5% ileokolika, 6,7% enterik, 4,7% kolokolika dan sisanya adalah
bentuk-bentuk yang jarang dan tidak khas.5
V. PATOFISIOLOGI
Berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya intususepsi pada
dewasa pada intinya adalah gangguan motilitas usus terdiri dari dua komponen
yaitu satu bagian usus yang bergerak bebas dan satu bagian usus lainnya yang
terfiksir/atau kurang bebas dibandingkan bagian lainnya, karena arah peristaltik
adalah dari oral ke anal sehingga bagian yang masuk ke lumen usus adalah yang
dari arah oral atau proksimal. Keadaan lainnya karena suatu disritmik peristaltik
usus, pada keadaan khusus dapat terjadi sebaliknya yang disebut retrograd
intususepsi pada pasien pasca gastrojejunostomi. Akibat adanya segmen usus yang
masuk ke segmen usus lainnya akan menyebabkan dinding usus terjepit sehingga
akan mengakibatkan aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah akan
menyebabkan nekrosis dinding usus.5
12
Gambar 4: Intususepsi.3
VI. GEJALA KLINIS
Manifestasi penyakit mulai tampak dalam waktu 3-24 jam setelah terjadi
intususepsi. Gejala-gejala sebagai tanda-tanda obstruksi usus yaitu nyeri perut,
muntah dan perdarahan. Nyeri perut bersifat serangan setiap 15-30 menit,
lamanya 1-2 menit. Di antara 2 serangan, bayi tampak sehat. Perut berbentuk
scaphoid. Serangan nyeri sudah dapat ditemukan pada anak kurang 1 tahun
(60,7%), 81,8% pada umur 1-2 tahun dan 91% pada umur lebih 2 tahun. Pada
13
anak besar lebih 2 tahun, nyeri perut merupakan gejala yang menyolok. Nyeri
perut mendadak dan hilang timbul dalam waktu beberapa detik hingga menit
dengan interval waktu 5-15 menit.1,5
Biasanya nyeri disusul oleh muntah. Beratnya gejala muntah tergantung
pada letak usus yang terkena. Semakin tinggi letak obstruksi, semakin berat gejala
muntah. Pada bayi kecil muntah malahan dapat sebagai gejala pertama ialah
muntah mula-mula terdiri atas sisa-sisa makanan yang ada dalam lambung,
kemudian berisi empedu. Sebanyak 95,5% gejala muntah terjadi pada anak
berumur kurang dari 2 tahun. Timbulnya muntah dapat tejadi 3 jam pertama
setelah berlangsungnya penyakit, masing-masing 73% pada umur kurang 2 tahun
dan 52% pada umur lebih 2 tahun. Gejala muntah lebih sering pada invaginasi
usus halus bagian atas jejunum dan ileum daripada ileo-colica.1,5
Setelah serangan kolik yang petama, tinja masih normal, kemudian disusul
oleh defekasi darah bercampur lender (currant jelly stool). Pada 59% penderita,
perdarahan terjadi dalam waktu 12 jam. Darah lendir berwarna segar pada awal
penyakit (hematokezia), kemudian berangsur-angsur bercampur jaringan nekrosis,
disebut terry stool oleh karena terjadi kerusakan jaringan dan pembuluh darah.
Hematokezia disebabkan oleh kembalinya aliran darah dari usus yang mengalami
intususepsi.1,5
14
VII. DIAGNOSIS
VII.1 Anamnesis
Anamnesis dengan keluarga dapat diketahui gejala-gejala yang timbul dari
riwayat pasien sebelum timbulnya gejala, misalnya sebelum sakit, anak ada
riwayat dipijat, diberi makanan padat padahal umur anak dibawah 4 bulan. Trias
invaginasi ialah:1,5
1. Anak mendadak kesakitan episodik, menangis dan mengangkat kaki
(craping pain), sakitnya kontinyu.
2. Muntah warna hijau (cairan lambung)
3. Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan
dalam) dan red current jelly stool.
VII.2 Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan fisis, dapat ditemukan distensi abdomen, pireksia, Dances
sign dan sousage like sign. Tanda-tanda peritonitis dijumpai bila telah terjadi
perforasi. Dances sign dan sousage like sign dijumpai pada kurang lebih 60%
kasus, tanda ini patognominik pada invaginasi. Masa invaginasi akan teraba
seperti batang sosis, yang tersering ditemukan pada daerah paraumbilikal. Daerah
yang ditinggalkan intussuseptum akan teraba kosong dan tanda ini disebut sebagai
dances sign. Pemeriksaan colok dubur teraba seperti portio uteri, feses bercampur
lendir dan darah pada sarung tangan merupakan suatu tanda patognomonik.1,5
VII.3 Pemeriksaan radiologi
Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang detail, dilakukan
juga pemeriksaan radiologi yaitu pemeriksaan foto polos abdomen posisi supine
dan erect/upright position. Foto polos abdomen yang menunjukkan tanda-tanda
intususepsi hanya didapatkan pada kira-kira 60% kasus. Foto polos abdomen
mungkin bisa normal pada awal penyakit. Semakin penyakit berlangsung, bukti
radiologi yang paling awal adalah tidak adanya udara di kuadran kanan bawah dan
15
didapatkan densitas jaringan lunak di kuadran kanan atas didapatkan pada 25-60%
pasien.adatan jaringan lunak hadir dalam 25-60% pasien.9
Temuan ini diikuti dengan pola yang jelas tentang obstruksi usus kecil,
dengan dilatasi dan air-fluid levels di usus halus saja. Jika distensi terjadi
menyeluruh air-fluid levels juga terdapat di kolon, hasil radiologi ini lebih
menunjukkan suatu gastroenteritis akut daripada suatu intususepsi.9
Foto polos abdomen posisi dekubitus lateral kiri juga bisa sangat
membantu. Jika didapatkan tanda-tanda udara di daerah sekum, intususepsi
ileocecal sangat tidak mungkin. Posisi lateral dekubitus kiri ialah posisi penderita
yang dibaringkan dengan bagian kiri di atas meja dan sinar dari arah mendatar.
Dengan posisi ini, selain untuk mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi
adanya perforasi.5,9
Foto polos abdomen untuk melihat tanda-tanda obstruksi dan massa di
kuadran tertentu dari abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi.bisa
didapatkan dilatasi lumen usus halus atau kolon dan terdapat densitas jaringan
lunak di daerah usus halus atau kolon.10,11
Foto colon in loop berfungsi sebagai diagnosis di mana terlihat gambaran
cupping sign dan mengetahui letak invaginasi. Colon in loop juga bisa sebagai
terapi dengan reposisi dengan tekanan tinggi apabila belum ada tanda-tanda
obstruksi dan kejadian kurang 24 jam. 5
B
16
Gambar 6: A) Foto polos abdomen menunjukkan dilatasi usus halus dan udara di
kuadran kanan bawah dan atas. B) Air-Fluid Levels pada posisi tidur samping
left lateral decubitus.12
17
18
Gambar 10: CT scan menunjukkan tanda klasik ying-yang sign pada intususeptum
dalam intususepiens.12
Pada orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi sangatlah
sulit, meskipun pada umumnya diagnosis preoperatifnya adalah obstruksi usus
tanpa dapat memastikan kausanya adalah intususepsi. Pemeriksaan fisik saja tidak
cukup sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan
radiologi (barium enema, ultrasonografi dan CT scan).5
VIII. DIAGNOSIS BANDING 5,7,11
1. Trauma abdomen
Pada kasus trauma abdomen, bisa didapatkan nyeri di bagian
abdomen yang bersifat terus-menerus akibat trauma yang dialami. Dari
anamnesis didapatkan adanya riwayat trauma sebelumnya, ada nyeri
abdomen yang tidak hilang timbul. Pasien dengan trauma pada abdomen
bisa mengeluh kencing berwarna merah (hematuri). Pada pemeriksaan
19
kadang pada torsio testis yang baru saja terjadi, dapat diraba adanya lilitan
atau penebalan funikulus spermatikus. Keadaan ini biasanya tidak disertai
dengan demam.15
6. Volvulus
Keadaan dimana usus terputar sehingga menyebabkan obstruksi
lumen. Kadang-kadang aliran darah juga tersumbat, sehingga terjadi
infark. Gejalanya tidak ada yang khas: muntah (kuning kehijauan), nyeri
abdomen yang kembung dan berak darah.16
7. Divertikulum Meckel
Divertikulum meckel adalah suatu kelainan bawaan, yang
merupakan suatu kantung (divertikula) yang menjulur/menonjol dari
dinding usus halus. Divertikula bisa mengandung jaringan lambung
maupun
jaringan pankreas.
Divertikulum
meckel
biasanya
tidak
Reduksi hidrostatik
Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan
Seiring dengan pemberian zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring
appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium pada haustra
sepanjang bekas tempat invaginasi.5
Gambar 11: Barium enema. Tampak kontras mengisi daerah usus yang
mengalami intusssusepsi.19
2.
Reduksi pneumatic.12,20,21
Reduksi pneumatic merupakan pilihan terapi juga di beberapa banyak
institusi. Resiko untuk terjadi komplikasi mayor dengan teknik terapi ini adalah
kecil. Kadar keberhasilan menurun dibanding dengan agen reduksi yang lain pada
pasien dengan intususepsi usus halus dan intususepsi yang mengalami prolaps.
Ketika
melakukan
terapi
enema,
tekanan
gas
untuk
insufflasi
yang
22
reduksi ini yang tidak menunjukkan refluks dari agen reduksi ke ileum, memang
mengalami perbaikan yang bagus.20
IX.2. Operatif
Reduksi manual dan reseksi usus
Pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu, angka
lekosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang
ditandai dengan distensi abdomen, feses berdarah, gangguan sistem usus yang
berat sampai timbul syok atau peritonitis, pasien segera disiapkan untuk operasi.
Pada operasi, reposisi secara manual dan hasilnya langsung diketahui. Terapi
intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan. Pada intususepsi yang
mengenai kolon sangat besar kemungkinan penyebabnya adalah suatu keganasan,
oleh karena itu, ahli bedah dianjurkan untuk segera melakukan reseksi, dengan
tidak usah melakukan usaha reduksi.5,7
23
Pada intususepsi dari usus halus harus dilakukan usaha reduksi dengan
hati-hati. Jika ditemukan kelainan telah mengalami nekrosis, reduksi tidak perlu
dikerjakan dan reseksi segera dilakukan. Pada kasus-kasus idiopatik, tidak ada
yang perlu dilakukan selain reduksi. Tumor benigna harus diangkat secara local,
tapi jika ada keragu-raguan mengenai keganasan, reseksi yang cukup harus
dikerjakan.5,7
1.
Pre-operatif.
Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti
penanganan pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan
umum seperti rehidrasi dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi deficit
2.
elektrolit.5,7
Durante operatif.
Penanganan secara khusus adalah melalui pembedahan laparotomi,
karena kausa terbanyak intususepsi pada dewasa adalah suatu keadaan
neoplasma maka tindakan yang dianjurkan adalah reseksi anastomose
segmen usus yang terlibat dengan memastikan lead pointnya, baik itu
neoplasma yang bersifat jinak maupun yang ganas.5,7
Tindakan manual reduksi tidak dianjurkan karena resiko:5,7
a. Ruptur dinding usus selama manipulasi
b. Kemungkinan iskemik sampai nekrosis pasca operasi
c. Kemungkinan rekurensi kejadian intususepsi
d. Ileus yang berkepanjangan akibat gangguan motilitas
e. Pembengkakan segmen usus yang terlibat
Batas reseksi pada umunya adalah 10 cm dari tepi-tepi segmen usus
yang terlibat. Ada pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi,
kemudian dilakukan anastomose end to end atau side to side. Pada kasus-kasus
tertentu seperti pada penderita AIDS, lesi/lead ponitnya tidak ditemukan maka
tindakan reduksi dapat dianjurkan, begitu juga pada kasus retrograde intususepsi
pasca gastrojejunostomi tindakan reduksi dapat dibenarkan, keadaan lainnya
seperti intususepsi pada usus halus yang kausanya pasti lesi jinak tindakan reduksi
dapat dibenarkan juga, tetapi pada pasien intususepsi tanpa riwayat pembedahan
abdomen sebelumnya sebaiknya dilakukan reseksi anastomose.5,7
24
3.
Pasca operatif.5
Hindari dehidrasi
Pertahankan stabilitas elektrolit
Pengawasan akan inflamasi dan infeksi
Pemberian analgetika yang tidak mempunyai efek mengganggu
motilitas usus
Pada invaginasi usus besar di mana resiko tumor ganas sebagai
penyebabnya adalah besar, maka tidak dilakukan reduksi (milking) tetapi langsung
dilakukan reseksi. Sedangkan bila invaginasinya pada usus halus, reduksi boleh
dicoba dengan hati-hati, tetapi bila terlihat ada tanda nekrosis, perforasi, edema,
reduksi tidak boleh dilakukan, maka langsung direseksi saja. Apabila akan
melakukan
reseksi
dipertimbangkan
usus
juga
sisa
halus
pada
invaginasi
usus
halus
yang
dewasa
ditinggalkan,
hendaknya
ini
untuk
Gambar 13: A) Pada saat operasi, intususepsi ditarik. B) Usus halus dari operasi
intususepsi. Tampak intussusepiens yang mengalami dilatasi.22
X. KOMPLIKASI
Jika intususepsi terlambat atau tidak diterapi, bisa timbul beberapa
komplikasi berat seperti nekrosis usus, perforasi usus, infeksi dan kematian.7
XI. PROGNOSIS
25
Dengan terapi dini yang adekuat, prognosisnya baik dan jarang terjadi
kekambuhan. Prognosis tergantung dari viabilitas usus setelah reposisi. Lebih dini
diagnosis, lebih baik prognosis. Kemunculan peritonitis menunjukkan bahwa
perjalanan penyakit akan memburuk. Karena alasan ini, tidak ada tindakan lain
yang dilakukan selain mereduksi intususepsi, kecuali jika ditemukan kondisikondisi yang menyebabkan obstruksi seperti adanya polip atau divertikulum
meckel pada saat operasi.23
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Arifin S.Z., Abbas N., Aziz T., Invaginasi [Online] 2005 [cited 2010 April
25]. Available from : URL :
http://www.yenisymposium.net/fulltext/2005(4)/ys2005_43_4_5.pdfhttp://w
ww.kalbe.co.id/files/cdk/files/14_Invaginasi.pdf/14_Invaginasi.html
2. Jong W. D. Buku Ajar Bedah.
3. Waugh A., Grant A., Anatomy and Physiology in Health and Illness. Ninth
edition. Churchill Livingstone. 2004. British. p 331-32
4. Anonymous. Anatomy. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from :
URL : http://www.netterimages.com/image/6710.htm
5. Invaginasi ilmu bedah
6. Netter F.H., Atlas of Human Anatomy. Second edition. Learning system.
2001. USA. p 261-67
7. Invaginasi\Medicine Computer Invaginasi.mht
8. Norton J.A, Bollinger R.R. et al. Surgery Basic Science and Clinical
Evidence. 2000. p 2080-81
9. Dolinak D., Matshes E.W., Lew E.O., [Online] [cited 2010 April 25].
Available from : URL: http://emedicine.medscape.com/article/930708diagnosis
10. Maconi G., Porro G.B.,Ultrasound of the Gastrointestinal Tract. 2007.
Italy. p 48-52
11. Tsokos M. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from : URL:
http://emedicine.medscape.com/article/930708-diagnosis
12. Saatcioglu O, Derin D, Uygur N. [Online] [cited 2010 April 25]. Available
from : URL: http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview
13. Ashcraft K.W., Holcomb G.W., Murphy J.P., Paediatric Surgery. Fourth
edition. Elsevier Saunders. 2005. Philadelphia. p 533-42
14. Resnick P. J. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:
http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/intussusception/
15. Lindsey J.L. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:
http://emedicine.medscape.com/article/930708-treatment
16. Lumley J.S.P., Craven J.L., Surgery International Edition. First edition.
The Medicine Group. p 213-16
27
17. Stack C.G., Dobbs P., Essentials of Paaediatric Intensive Care. 2003.
Greenwich Medical Media Limited. United Kingdom. p 125
18. Handaya A.Y. Tanya Jawab tentang Invaginasi atau Intususepsi. [Online
2009 Nopember 2009] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:
http://www.emedicine.com/PED/topic2415.htm
19. Leane S. M., [Online] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:
http://www.koni.or.id/files/documents/journal/2.%20GASTROENTERITI
S%20Oleh%20Leane%20S%20M.pdf
20. Sukentro T. [Online 2009 Juni 24] [cited 2010 April 25]. Available from:
URL:http://bedahumum.com/bu/index.php?
option=com_content&view=article&id=4:meckeldivertikulum&catid=3:artikel&Itemid=5
21. Idries A. M. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:
http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/tortio-testis/
22. Widiatmaka W., Sudiono S. [Online] [cited 2010 April 25]. Available
from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/409870-imaging
28