PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI)

UNIT/TIM P3KGB PDGI CABANG MAKASSAR

Sekretariat : Ruko Malino No.04 Perum Bukit Baruga Makassar
website:pdgicabangmakassar.blogspot.com: Email; pdgicabmks@yahoo.com
FORMAT 6

SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

Nomor

: PDGI/P3KGB /../2016

Makassar,.2016

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

: Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
No. KTA
KOMPETENSI
Alamat
Telp / Fax
e-mail
Tahun Sertifikat Kompetensi

: drg. Andi Rukwati Ningsih

: Ujung Pandang, 26 Oktober 1968
: 2301-011940
: Dokter Gigi
: Jl. Ujung Pandang Baru No. 3
: 082188116161
: andirukwatiningsih@gmail.com
:

Hasil check list kelengkapan dokumen :

DOKUMEN untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI
a. FC KartuTanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah dilegalisir
P3KGB
b. FC KartuTanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
c. Borang Data Pribadi (Form 1 )
d. Surat Pernyataan Kepatuhan Pada Etika Profesi (Form 2)
e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Form 3)
f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)
g. Hasil Validasi Dokumen P3KGB (Form 4)
h. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
i. Pas foto berwarna terbaru latarbelakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 - 2 lb)
j. FC Bukti Pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI-P3KGB nomor Rekening
0335-01-001199-30-6 BRJ Cab. Jakarta Kramat SebesarRp. 250.000.DOKUMEN untuk REGISTRASI ULANG
k. Borang Data Pribadi (Form 1)
l. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dart dokter yg memiliki SIP (Form 5) m.
m. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
n. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI nomor rekening 93.20.5556
Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan Sebesar Rp. 300.000.o. Pas foto terbaru dengan latarbelakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 2 lb)
p. Surat Tanda Terima Berkas (STTB) (Form 6)
Keteranqan,;
Fungsi Form6 adalah:
Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d p adalah sah dan/atau sesuai aslinya.
Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi PDGI Cabang Ke Dinas yang menyatakan bahwa
Surat Izin Praktek masih berlaku sampai Surat izin Praktek baru diterbitkan.
Form6 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan
Berkas di buat rangkap 4 untuk Dokter Gigi, PDGI Cabang, PB PDGI-P3KGB dan DinasUnit/Tim
P3KGB.................
Unit/Tim P3KGB
Ketua Unit/Tim P3KGB

( drg.RINI PRATIWI, M.Kes )

NPA. 2301 104298

Pengurus PDGI Cabang Makassar

Ketua

( Dr. drg. ASDAR GANI, M.Kes )

NPA. 2301 104266