ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn P DENGN GANGGUAN SINDROM

KORONER AKUT (NSTEMI)

I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Diri Klien
Nama
Tempat/tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal masuk RS
Sumber informasi
Agama
Suku
Lama bekerja

: TnP
: Singaraja,16 Mei 1977
: 44 Tahun
: laki-laki
: SMA
: Wiraswasta (pedagang)
: Desa Tibubeneng Canggu, Kuta Utara
: 26 November 2016
: Pasien
: Hindu
: Bali
:-

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT

: Pasien mengatakan nyeri pada dadanya

: pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri

pada dadanya
1. Keluarga terdekat yang bisa dihubungi, (orang tua, wali, istri)
Nama
: Ny Y
Umur
: 36 Tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Desa Tibubeneng Canggu, Kuta Utara
Hubungan dengan pasien
: Istri
2. Alergi : 3. Kebiasaan : pasien mengatakan kebiasaannya semasih muda selalu merokok,
minum kopi, dan sering meminum alkohol.
4. Obat-obatan : 5. Pola nutrisi
Frekuensi/ pola makan
: 3 kali sehari
Berat Badan
: 69 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
Jenis makanan
: Nasi, Sayur, Tahu, Tempe, dan Daging.
Makanan Yang Tidak Disukai
: Makanan Pantangan
: Nafsu Makan
o Kurang , alasannya : pasien mengatakan nafsu makannya berkurang karena
mual dan tidak nafsu makan .
Perubahan Berat Badan 3 bulan terakhir
o Berkurang dari 77 kg menjadi 69 kg
6. Pola eliminasi
a. Buang Air Besar
Frekuensi
: Normal
Warna
: kuning
Waktu
: Pagi

Konsistensi : lembek
b. Buang Air Kecil
Frekuensi
: +/- 500 cc / Hari
Bau
: Amis
Warna
: kuning
7. Pola tidur dan istirahat
Lama tidur/hari
: +/- 10 jam / hari
Kebiasaan Pengantar Tidur
:Kebiasaan saat tidur
:Kesulitan dalam tidur
:
o Sering/mudah terbangun
8. Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan
: Duduk
Olahraga
: jarang/ tidak pernah
Kegiatan diwaktu luang
: tidur
Kesulitan/ keluhan dalam hal ini
o Mudah merasa kelelahan
o Sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

II.

9. Pola kerja
Jenis pekerjaan : Pedagang
Lamanya
Jumlah jam kerja : 12 jam
lamanya: 12 jam
Jadwal kerja
: Setiap Hari
RIWAYAT KELUARGA

Laki laki
Perempuan
Kelainan jantung
Riwayat hipertensi
Garis pernikahan
Garis keturunan

: 10 Tahun

III.

IV.

RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan lingkungan
Bahaya
Polusi

: baik
: tidak ada
: tidak ada

ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan
b. Kesulitan yang dialami
2. Persepsi diri
a. Hal yang dipikirkan saat ini

::: pasien mengatakan semoga oprasi nya

berjalan dengan lancar

b. Harapan setelah menjalani perawatan : pasien mengatakan semoga setelah
dilakukan oprasi ini saya bisa pulih kembali atau setidaknya lebih baikan.
c. Perubahan yang dirasakan setelah sakit: pasien mengatakan perubahan yang
dirasakan setelah sakit yaitu pola hidup sehat
3. Suasana hati
: Bingung dan tidak tenang
4. Hubungan/komunikasi
:
a. Bicara
o Jelas
o Relevan
o Mampu mengekspresikan
o Bahasa yang digunakan
: Bahasa Indonesia dan Bahasa Daerah ( Bali)
b. Tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal dengan keluarganya yaitu (istri dan anak-anaknya)
c. Kehidupan keluarga
o Adat istiadat
: baik
o Pembuatan keputusan dalam keluarga
: sebagai kepala keluarga
o Pola komunikasi
: komunikasi efektif (baik)
o Keuangan
: cukup
d. Kesulitan dalam keluarga : 5. Kebiasaan seksual
: baik
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :b. Pemahaman terhadap fungsi seksual
: pasien mengatakan
untuk meneruskan keturunan dan mencari kepuasan tersendiri
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
Dibantu orang lain yaitu istri pasien
b. Yang disukai tentang diri sendiri : c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : kebiasaan yang buruk seperti, merokok,
minum-minuman alkohol.
d. Yang diakukan jika sedang stres
7. Sistem nilai kepercayaan

: tidur

a. Siapa atau siapa yang menjadi sumber kekuatan

pasien

mengatakan yang menjadi sumber kekuatan adalah Tuhan

b. Apakah Tuhan, Agama , kepercayaan penting untuk anda :

pasien

mengatakan Ya
c. Kegiatan Agama atau kepercyaan yang dilakukan ( macam dan frekuensi) ;
pasien mengatakan kegiatan seperti mebanten, dan juga sembahyang
d. Kegiatan Agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah
V.

sakit berdoa dan sembahyang walaupun dari tempat tidur

PENGKAJIAN FISIK
A. Vital sign
Tekanan darah
: 113/66 mmHg
Suhu
: 37 oC
Nadi
: 80 X/menit
Pernafasan
: 18 X/menit
B. Kesadaran
: compos mentis
GCS : E = 4, M=6, V=5
C. Kesadaran umum :
Sakit/Nyeri
: sedang
Skala nyeri
:2
Nyeri di daerah : Dada
Status gizi
: norml
BB
: 69 kg
TB
: 170 cm
Personal hygiene
: bersih
Rientasi waktu/tempat/orang : baik
D. Pemeriksaan fisik Head To Toe
1. Kepala
Bentuk : simetris
Lesi/luka :2. Rambut
Warna : hitam
Kelainan : 3. Mata
Penglihatan
: normal
Sklera
: ikterik
Pupil
: isokor
Kelainan
:4. Hidung
Penciuman
: normal
Sekret/darah/polip
: Tarikan caping hidung : ya
5. Telinga
Pendengaran
: normal
Skret/cairan/darah
: tidak ada
6. Mulut dan gigi
Bibir
: kering
Mulut dan tenggorokan : normal
Gigi
: penuh/normal

7. Leher
Pembesaran tiroid
Lesi
Nadi karotis
Pembesaran limfoid
8. Thorax
Jantung : 1. Nadi

teratur
Paru

: tidak
: tidak
: teraba
: tidak
: 84 X/menit , 2. Kekuatan : lemah , 3. Irama :

: 1. Frekuensi nafas

: teratur , 2. Kwalitas : normal , 3. Suara

nafas
: vesikuler , 4. Batuk : tidak , 5. Sumbatan jaan nafas : - ,
Retraksi dada : ada
9. Abdomen
Peristaltik usus : tidak ada
Hiperperistaltik : tidak ada
Kembung
: ya
Nyeri tekan
: tidak ada
Ascites
: tidak ada

VI.

10. Genetalia
Pimosis : tidak
Alat bantu
: tidak
Kelainan : tidak
11. Kulit
Turgor : elastis
Laserasi : Warna Kulit
: putih
12. Ekstrimitas
Kekuatan otot : baik
ROM
: penuh
Hemiplegi/parese
: tidak ada
Akral
: Capillary refill time
: < 3detik
Edema : tidak ada
DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan penunjang : laboratorium DLL
HASIL LABORATORIUM TANGGAL 29 NOVEMBER 2016

Parameter
WBC
NE %
LY %
MO%
EO%
BA%
NE#
LY#
MO#

Hasil
6.93
60.90
3.18
5.44
1.70
0.79
4.22
2.16
0.38

Satuan
103/L
%
%
%
%
%
103/L
103/L
103/L

Nilai Rujukan
4.1 - 11.0
47 -80
13 -40
2.0 -11.0
0.0 -2.0
2.50 7.50
1.00 4.00
0.10 1.20
0.00 - 0.50

Remaks

Metode
Flowcytometr
i
Flowcytometr
i
Flowcytometr
i
Flowcytometr

EO#
BA#

RBC
HGB
HCT
MCV
MCH

0.12
0.05
5.35
14.17
45.10
84.28
26.48
31.42
16.60
243.40

103/L
103/L
103/L
g/dL
%
fL
pg
g/dL
%
103/L

0.0 0.50
0.0 -0.1
4.5 5.9
13.5 -17.5
41.0 -53.0
80.0 100.0
26.0 34.0
31 36
11.6 14.8
150 440

i
Flowcytometr
i
Flowcytometr
i
Flowcytometr
i
Flowcytometr
i
Flowcytometr

MCHC
RDW

i
Flowcytometr

PLT

i
Flowcytometr
i
Flowcytometr
i
Flowcytometr
i
Flowcytometr
i
Flowcytometr
i
Flowcytometr
i
Flowcytometr
i
Flowcytometr
i
Flowcytometr
i
b. Program terapi
Farmakologi
Aspilet 80 mg diberikan setiap 24 jam
Clopidogler 75 diberikan setiap 24 jam
Simvastatin 20 mg diberikan setiap 24 jam
Captopil 12,5 diberikan setiap 24 jam
Bisovolol 5 mg diberikan setiap 24 jam
Nonfarmakologi
Terapi relaksasi

Mengajarkan pada pasien bagaimana cara mengatur nafas dalam

Terapi ROM
B. ANALISIS DATA
DATA FOKUS
ANALISIS
Data Subjektif :
Kebiasaan hidup tidak sehat,
Pasien mengeluh nyeri dada
seperti merokok dll
saat melakukan aktivitas
Data Objektif :
Sindrom koroner akut
Pasien tampak lemas, dengan
aliran darah ke arteri miokard
kesaaran pasien compos
berkurang
mentis, nafas spontan, TD :
120/80 mmHg , HR : 60-100
x/menit

MASALAH
akut berhubungan

Nyeri

dengan agen cedera biologi (

misalnya, infeksi, iskemia,
dan

neoplasma)

ditandai

yang
dengan

peruhabahan pada parameter

fisiologis (misalnya tekanan

terjadi darah, frekuensi jantung,dan

ketidakseimbangan
antara

suplay

iokardium

ke frekuensi pernafasan).

O2

yang

dapat

menimbulkan iskemia,
perubahan

metabolisme

aerobik menjadi anaerob yang

menghasilkan asam laktat
DS :
Pasien mengeluhkan nyeri

menimbulkan Nyeri
Kurang berolahraga, dan
factor pencetus lainnya

dada
Terbentuk plak
DO :
TD : 113/66 mmhg, HR
:

106

x/menit,

RR:

19x/menit, skala nyeri :

Plak pecah/robek
Penurunan aliran darah ke
coroner

3
Cardiac output

Penuruna

curah

jantung

berhubungan

dengan

perubahan

afterload,

penurunan

frekuensi

jantung, perubahan irama

jantung,

perubahan

kontraktilitas,

perubahan

preload, perubahan volume

sekuncup

Penurunan curah jantung

DS :
Pasien mengeluh lemas

Cardiac output
Penurunan kemampuan tubuh

DO :
Pasien

tidak

melakukan ROM

dapat

untuk enyediakan energy

Intoleransi

berhubungan dengan status

kesehatan
kebugaran

Kelemahan

aktifitas

ditandai

pribadi,
fisik

yang

dengan

status

pernafasan : pertukaran gas,

Intoleramsi aktfitas

tingkat kelelahan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ( misalnya, infeksi,
iskemia, dan neoplasma) yang ditandai dengan peruhabahan pada parameter
fisiologis (misalnya tekanan darah, frekuensi jantung,dan

frekuensi

pernafasan).
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan status kesehatan pribadi, kebugaran
fisik yang ditandai dengan status pernafasan : pertukaran gas, tingkat
kelelahan
3. Penuruna curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload, penurunan
frekuensi jantung, perubahan irama jantung, perubahan kontraktilitas,
perubahan preload, perubahan volume sekuncup
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
1

Rencana Keperawatan
NOC
NIC
Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah diberikan asuhan a. lakukan
Diangnosa Keperawatan

cedera biologi ( misalnya, infeksi, keperawatan selama 2X24

manajemen nyeri

iskemia, dan neoplasma) yang ditandai jam

yang

diharapkan

pasien

dengan peruhabahan pada parameter mampu mengerti tentang

komprehensif

fisiologis (misalnya tekanan darah, tujuan

Kretireal Hasil :
frekuensi jantung,dan
frekuensi
a. Faktorfaktor
pernafasan).
penyebab dan faktor

yang

yang berkontribusi
b. Tanda dan gejala
nyeri
c. Strategi

pencegahan
e. Teknik relaksasi yang

gaya hidup

lokasi,
karakteristik,
onset/durasi,
frekuensi,
kualitas,

untuk

mengelola nyeri
d. Tindakan-tindakan

efektif
f. Manfaat

melipui

intensitas,

beratnya nyeri dan

faktor pencetus
b. observasi adanya
petunjuk

modifikasi

atau

nonverbal
mngenai

ketidaknyamanan
terutama

pada

mereka yang tidak

dapat
berkomunikasi
secara efektif
c. gali pengetahuan
pasien

terhadap

nyeri
d. pilih
danimplementasi
tindakan

yang

beragam
(misalnya,
farmakologi,
nonfarmakolgi,
interpersonal,
untuk
menfasilitasi
penurunan
sesuai

nyeri
dengan

kebutuhan
e. kolaborasi dengan
pasien

orang

terdekat dan tim

kesehatan

lainya

untuk memilih dan

mengimplementas
ikan

tindakan

penurun

nyeri

nonfarmakologi
sesuai

dengan

kebutuhan.
2

Intoleransi

aktifitas

berhubungan Setelah dilakukan asuhan

Catat

prekuensi

dengan

status

kesehatan

pribadi, keperawatan selama 2X24

kebugaran fisik yang ditandai dengan Jam

diharapkan

jantung, irama ,

pasien

dan perubahan TD

status pernafasan : pertukaran gas, mampu mengerti tentang

selama

tingkat kelelahan

sesudah aktifitas
Tingkatkan

tujuan:
Terjadi

peningkatan

dan

toleransi pada klien setelah

istirahat (ditempat

dilaksanakan

tidur)
Batasi

tindakan

keperawatan selama di RS

aktifitas

pada dasar nyeri

Kriteria Hasil :

dan

berikan

dalam aktifitas sesuai

aktifitas

sensori

kemampuan klien
frekuensi jantung 60-

yang tidak berat

Jelaskan
pola

100 x/ menit
TD 120-80 mmHg

klien

berpartisipasi

peningkatan
bertahap

dari

tingkat

aktivitas,

contoh

bangun

dari

kursi

bila

tidak ada nyeri,

ambulansi

dan

istirahat selama 1

jam setelah makan

Kaji ulang tanda
gangguan

yang

menunjukan
toleran

terhadap

aktivitas
memelurlukan
pelaporan

pada

dokter
a
3

Penuruna curah jantung berhubungan Tujuan :

dengan perubahan afterload, penurunan 1
frekuensi jantung, perubahan irama

Keefektifan
jantung

Pertahankan
kepatenan jalan

pompa
b

nafas
Posisikan klien

jantung,

perubahan

kontraktilitas, 2

perubahan preload, perubahan volume

sekuncup

Status sirkulasi

untuk
mendapatkan

Kriteria Hasil :
1

Keefektifan

pompa

jantung
a Tekanan darah sistol

ventilasi

yang

adekuat

(mis.,

membuka jalan
nafas

dan

normal
Tekanan

diastole normal
Denyut
jantung

apical normal
Denyut nadi perifer

normal
Tekanan

PaCO2

dan

sentral normal
Keeimbangan intake

HCO3

dalam

dan output dalam 24

rangka

darah

menaikkan
posisi
c

kepala

ditempat tidur)
Monitor
kecenderungan
Ph

vena

jam
Status sirkulasi
a Tekanan darah sistol

arteri,

mempertimban
gkan

jenis

ketidakseimban

normal
Tekanan

diastole normal
Tekanan
nadi

(mis.,

normal
Saturasi

oksigen

atau metabolic)

normal
Tekanan

vena

sentral normal
Tekanan darah rata-

fisiologis yang

rata normal
PaO2
(Tekanan

kompensasi

gan yang terjadi

respiratorik
dan kompensasi
mekanisme
terjadi

(mis.,

oksigen

paru atau ginjal

dalam darah arteri)

dan penyangga

parsial

darah

normal
PaCO2

(Tekanan

fisiologis)
Pertahankan

parsial

pemeriksaan

karbondioksida)

berkala

normal

terhadap

pH

arteri

dan

plasma
elektrolit untuk
membuat
perencanaan
perawatan yang
e

akurat
Ambil
specimen yang
diinstruksikan
untuk
mendapatkan
analisa
keseimbangan
asam

basa

(mis.,

analisa

gas

darah,

urine,
f

dan

serum)
Monitor
pengelolaan
yang
mencampur
asam-basa
(mis., alkalosis
respiratorik dan
metabolic
asidoseis

primer)
Monitor

pernafasan
Menitor

pola

penentuan
pengangkutan
oksigen

ke

jaringan (mis.,
rendahnya PaO2
SaO2

level

hemoglobin dan
kardia
i

output)

jika tersedia
Monitor adanya
gejala
kegagalan
pernapasan
misalnya
rendahnya PaO2
dan
meningkatnya
level PaCO2 dan
kelelahan

otot

pernapasan
Monitor intake

dan output
Monitor
kehilangan
asam

(mis.,

muntah
pengeluaran
nasogastric,
diare,

dan

diuresis)
dengan
l

cara

yang tepat
Monitor
neurologi (mis.,
tingkat
kesadaran

dengan tepat
m Berikan

pengobatan
nyeri
n

dengan

tepat
Berikan

terapi

oksigen dengan
tepat
1

Perawatan
jantung
a Pastikan tingkat
aktifitas pasein
yang

tidak

membahayakan
curah

jantung

atau
mempropokasi
serangan
b

jantung
Dorong adanya
peningkatan
aktifitas
bertahap ketika
kondisi pasien
sudah

sudah

ditstabilkan
(mis,.

Dorong

aktifitas

yang

lebih

ringan

atau

waktu

yang

lebih

singkat dengan
waktu istirahat
yang
dalam
melakukan

seing

aktifitas)
Evaluasi
episode

nyeri

dada
(intensitas,
lokasi,

durasi,

dan factor yang

memicu

serta

meringankan
d

nyeri dada)
Lakukan
penilaian
kompreensif
pada

sirkulasi

perifer

(mis.,

cek nadi perifer,

edema,
pengisian ulang
kapiler,
dan

warna
suhu

ekstrimitas)
secara

rutin

sesuai
e

kebijakan agen
Monitor tandatanda

vital

secara rutin
Monitor
disritmia
jantung,
termasuk
gangguan ritme
dan

konduksi

jantung
Catat tanda dan

gejala penuruna
h

curah jantung
Monitor
keseimbangan
cairan

(intake

dan

outpun

serta

berat

badan harian)
Monitor sesak

nafas,
kelelahan,
takipnea

dan

orthupenea
Evaluasi

perubahan
k

tekanan darah
Sediakan terapi
antiaritmia
sesuai
kebijakan

unit

(mis.,

obat

antiaritmia,
kardioversi atau
defirbrilasi)
sebagaimana
mestinya
E. IMLPEMENTASI KEPERAWATAN
N
O
1

TGL/JAM

IMPLEMENTASI

RESPON KLIEN

PARAF

28

08.00 : mengukur vital sign pada Pasien

sangat Perawat

November

pasien
09.00 : memandikan pasien

sangat

2016
07.15/14.0
0

kooperaktif
Pasien

kooperaktif dan senang

10.00 : membantu ADL pasein

ketika dimandikan
Pasien sangat senang

Perawat

ketika
11.00 : mengukur vital sign pada
pasien
12.00 : membantu pasien untuk

dibantu

dan

Perawat
sangat kooperaktif
Pasien
sangat

kooperaktif
makan dan minum dan memberikan Pasien merasa sengang
obat

saat dibantu dan sangat

13.00 : melakukan EKG pada pasien

kooperaktif
Pasien

Perawat

sangat Perawat

kooperaktif dan mau

14.00 : mengukur vital sign pada
pasien

diajak kerja sama

Pasien
sangat
kooperaktif

Perawat

29

08.00 : mengukur vital sign pada Pasien

Perawat
sangat Perawat

November

pasien
09.00 : memandikan pasien

sangat

2016
07.1514.00

kooperaktif
Pasien

kooperaktif dan senang

10.00 : membantu ADL pasein
11.00 : mengukur vital sign pada

Perawat

ketika dimandikan
Pasien sangat senang
ketika

dibantu

dan Perawat

sangat kooperaktif
pasien
Pasien
sangat Perawat
12.00 : membantu pasien untuk
kooperaktif
makan dan minum dan memberikan
Pasien merasa sengang
obat
saat dibantu dan sangat
13.00 : melakukan EKG pada pasien
14.00 : mengukur vital sign pada
pasien

kooperaktif
Pasien

sangat Perawat
kooperaktif dan mau
diajak kerja sama
Pasien
kooperaktif

sangat
Perawat

Perawat
F. EVALUASI
Tanggal/jam
Senin,2
November
2016

S
O

Evaluasi keperawatan
: Saat ini nyeri dada tidak ada

paraf
Perawat

: kesadaran composmentis, keadaan

umum lemah, nafas spontan ,

TD : 120/80
EKG : SR
Dan diberikan cairan NacL 0.9% diberikan 8
tetes
A. : intoleransi aktifitas
Resiko penurunan curah jantung
P : monitor vital sign, membantu ADL

Lanjutkan perawatan /intervensi

29 november : Saat ini nyeri dada tidak ada
2016

: kesadaran composmentis, keadaan

umum lemah, nafas spontan ,

TD : 120/80
EKG : SR
Dan diberikan cairan NacL 0.9% diberikan 8
tetes
B. : intoleransi aktifitas
Resiko penurunan curah jantung
P : monitor vital sign, membantu ADL
Lanjutkan perawatan /intervensi

Perawat

DENPASAR, 3 NOVEMBER 2016

MAHASISWA

NAMA PEMBIMBING/CI
Ns. Luh Rai Radharani,S.,Kep
NIP : 198604062012122001

Nama Pembimbing /CT

NIP :

Ida Ayu Made Utari

NIM : P07120215039