STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama
b. Umur
c. Alamat
d. Pendidikan
e. Jenis Kelamin
f. Suku
g. Agama
h. Status Perkawinan
i. Tgl. Masuk Panti Wredha
j. Tgl. Pengkajian

:..
:..
:..
:..
:..
:..
:..
:..
: .
:..

2.

Riwayat Kesehatan Sekarang

:

3.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

:

4.

Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram )

Keterangan :

5.

= laki-laki

= perempuan

---

= tinggal serumah

Pengkajian Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran
b) Tanda Vital

c)

o
o
o
o
Tinggi Badan

:..
:
Tekanan Darah :.
Suhu
:.
Nadi
:.
Pernafasan
:.
: / Berat Badan : .

2) Kepala Dan Leher

a. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala :
Simetris / tidak simetris
Kulit kepala : bersih / ketombe
Rambut bersih / kotor

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 1

b.

c.

d.

e.

Mata

Warna rambut : hitam / putih / di cat

Massa
Nyeri tekan
Distribusi rambut : rata / jarang
Lain-lain :
Bentuk normal
Tidak simetris
Konjungtiva : anemis + / Tanda radang + / - : kanan / kiri
Riwayat operasi ; + / - , kapan :
Alat bantu ,( plus / minus ) ukuran : kanan : kiri :
Lain-lain :
Respon Pupil thd cahaya :
Isokor
Miosis
midriasis

Hidung
Bentuk normal
Tidak simetris
Peradangan
Nyeri tekan
Perdarahan
Sinusitis
Riwayat alergi + / - ; sejak kapan : ..
Cuping hidung
Lain-lain : .
Mulut dan Tenggorokan
Bentuk normal
Tidak simetris
Mukosa : kering / lembab
Warna bibir : normal / cyanosis
Lesi
Massa
Warna lidah :
Kesulitan menelan
Nyeri tenggorokan
Gannguan bicara
Lain-lain :.
Telinga
Normal
Tidak simetris
Lesi
Massa
Nyeri tekan
Alat bantu pendengaran
Serumen / cairan
Bau
Fungsi pendengaran :
Lain-lain
:

f.

Leher
Kekakuan, mulai kapan : .
Nyeri, skala nyeri
:..
Massa , besarnya
:..
Vena Jugularis
: .
Tiroid
:..
Trakea
:..
Lain-lain
:..
3) Dada
Bentuk : ..

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 2

Simetris / Tidak simetris

Pergerakan dada ;
Nyeri
Masaa
Tactil fremitus :...
Jantung
Inspeksi :..
Palpasi :..
Perkusi :..
Auskultasi:
Paru
Inspeksi :..
Palpasi : ..
Perkusi :..
Auskultasi:
Lain-lain :
Payudara dan Ketiak
Bentuk normal
Tidak simetris
Nyeri tekan; kanan / kiri
Massa; kanan / kiri ; ukuran :..
Bengkak; kanan / kiri
Pembesaran kelenjar; kanan / kiri
Abdomen
Inspeksi
:.
Palpasi
:.
Perkusi
:.
Auskultasi
:.
Genetalia
Inspeksi
:.
Palpasi
:.
Ekstremitas
Kontraktur
:.
Nyeri tekan
:.
Pembengkakan :.
Kekuatan otot

4)

5)

6)

7)

8) Kulit dan Kuku

a. Kulit

b.

6.

Kuku

Warna
:..
Lesi
:..
Kehangatan
:..
Turgor
:..
Kebersihan
:..
Kelembaban
:..
Lain-lain :

Warna
;..
Capillary refill time:
Lain-lain :

Pola Aktifitas Sehari-hari ( dikaji mulai bangun sampai tidur kembali )

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 3

7.

Pengkajian Psikososial, Emosional, dan Spiritual

a. Psikososial

b. Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1
Apakah klien mengalami sulit tidur ? ( ya / tidak )
Apakah klien sering merasa gelisah ? ( ya / tidak )
Apakah klien sering murung / menangis sendiri ? ( ya / tidak )
Apakah klien sering was-was / kawatir ? ( ya / tidak )
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika terdapat lebih dari atau sama
Dengan 1 jawaban ya
PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan ? ( ya / tidak )
Ada masalah atau banyak pikiran ? ( ya / tidak )
Ada gangguan atau masalah dengan keluarga ? ( ya / tidak )
Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? ( ya / tidak )
Cenderung mengurung diri ? ( ya / tidak )
Bila terdapat lebih dari atau sama dengan satu jawaban ya
Positif terdapat masalah emosional
c.

Spiritual

Pengkajian Tingkat Kemandirian

BARTHEL INDEKS
NO

KRITERIA

NILAI
BANTUAN MANDIRI

Makan / minum

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur / sebaliknya

3
4
5
6
7
8
9
10

Kebersihan diri ; cuci muka, menyisir rambut dll

Keluar / masuk kamar mandi
Mandi
Berjalan ( jalan datar )
Naik Turun tangga
Berpakaian / bersepatu
Mengontrol defekasi / BAB
Mengontrol berkemih / BAK

PENILAIAN

JUMLAH

8.

KETERANGAN :
0 - 20 : ketergantungan penuh / total
21- 61 : ketergantungan berat
62- 90 : ketergantungan moderat
91- 99 : ketergantungan ringan
100
: mandiri
KESIMPULAN :..
Pengkajian Status Mental Usia Lanjut
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
( SPMSQ ) SHORT PORTABLE MENTAL STATU QUETIONARE
BENAR

SALAH

NO
1
2
3
4
5

PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Kapan anda lahir ?

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 4

6
7
8
9
10

Berapa umur anda ?

Siapa presiden Indonesia sekarang ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
20 dikurangi 3 berapa dan seterusnya
JUMLAH

KETERANGAN :
Salah 0 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 10 : kerusakan intelektual berat
KESIMPULAN :
b.

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental

N
O

ASPEK
KOGNITIF

Orientasi

NILAI
MAX

NILAI
DIDAPAT

KRITERIA

Menyebutkan dengan benar :

Tahun. x
Musim. v
Tanggal. v
Hari. v
Bulan. x

Orientasi

Menyebutkan tempat keberadaan kita :

Negara
Kota / kabupaten
Provinsi
Panti

3
4

Registrasi
Perhatian dan
kalkulasi
Mengingat
Bahasa

3
5

Sebutkan 3 nama obyek

Berhitung 100 dikurangi 7 sampai 5 tingkat

3
9

Mengulangi menyebutkan obyek pada no. 3

Tunjukan benda dan tanyakan
namanya
Buat kalimat dan minta klien
menirukan
Mengikuti perintah sebanyak 3
langkah
Minta untuk melakukan gerakan
Minta untuk menulis
Minta untuk menyalin gambar

5
6

JUMLAH

20

KETERANGAN :
24 30
: Tidak ada gangguan kognitif
18 23
: gangguan kognitif sedang
0 - 17
: gangguan kognitif berat

9.

KESIMPULAN :

.
Pengkajian Keseimbangan
N
O
1
2
3

ASPEK PENILAIAN
Berdiri dgn kaki normal
Berdiri dgn postur normal ( mata tertutup )
Berdiri dgn 1 kaki
KANAN

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 5

NILAI
2

4
5
6
7
8
9
10
11
12

KIRI
Berdiri, fleksi tungkai & berdiri ke posisi netral
Berdiri, lateral & fleksi tungkai
Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari kaki yang lain
Berjalan sepanjang garis lurus
Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
Berjalan mundur
Berjalan mengikuti lingkaran
Berjalan dengan tumit
Berjalan dengan ujung kaki
JUMLAH

KRITERIA PENILAIAN :
4 : Melakukan aktivitas dengan lengkap
3 : sedikit bantuan ( untuk keseimbangan )
2 : dengan bantuan sedang sampai maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktivitas
KETERANGAN :
42 54 : melakukan aktivitas dengan lengkap
28 41 : sedikit bantuan ( untuk keseimbangan )
14 27 : dengan bantuan sedang sampai maksimal
< 14 : tidak mampu melakukan aktivitas
KESIMPULAN :

B. ANALISA DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

N
O

DATA

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 6

ETIOLOGI

MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

N
O

TANGGAL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 7

C. PERENCANAAN

TGL

No.
Dx

Tujuan &
Kriteria Hasil

INTERVENSI

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 8

RASIONAL

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 9

D. PELAKSANAAN

Tanggal

No. Dx

Waktu

IMPLEMENTASI

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 10

TTD

E. EVALUASI

Tanggal

No. Dx

Waktu

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 11

EVALUASI

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 12