STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN
POST SC DENGAN INDIKASI PRESENTASI BOKONG H+2 PADA NY T
DI RUANG BOUGENVIL RSUD Dr. GOETENG TARUNADIBRATA

Oleh:
IRA DESTIA

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2016

A. ANALISA DATA
DATA
Data Subjektif
P : klien mengatakan nyeri
bertambah jika klien bergerak, klien
menyatakan nyerinya berkurang
apabila berbaring
Q : klien mengatakan nyerinya
seperti diiris
R : klien menyatakan merasa nyeri
pada bagian perut yang terdapat luka
post op
S : kllien mengatakan skala nyeri 5
T : klien menyatakan nyeri terasa
kadang-kadang (hilang timbul) dan
berlangsung 2-3 menit
Data Objektif
Terdapat luka insisi post op SC pada
daerah abdomen
Ekspresi wajah meringis
TTV: TD: 110/80 mmHg / N=
80x/menit / RR= 18x/menit/ T=
36,70C
Data Subyektif:
Klien mengatakan nyeri pada luka
post SC
Data Objektif:
Terdapat luka inisi pada daerah
abdomen +-12 cm
Balutan luka tampak kering.
TTV: TD: 110/80 mmHg / N=
80x/menit / RR= 18x/menit/ T=
36,70C
Hb= 13.3 g/dL
Leukosit= 14.1 10^3/uL
Hematokrit 38%
Data subjektif
Pasien mengatakan belum bisa
marawat payudara yang benar agar
ASI keluar lancar.
Pasien mengatakan belum
mendapatkan informasi untuk
perawatan payudara
Do :
- Pasien tampak kebingungan saat di
tanya mengenai breast care

ETIOLOGI
Trauma
pembedahan post
op SC

MASALAH
Gangguan rasa
nyaman (nyeri)

Resiko Infeksi

Kesiapan
meningkatkan
pemberian ASI

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d Trauma pembedahan post op SC
2. Resiko Infeksi
3. Kesiapan meningkatkan pemberian ASI

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl /
jam
08 / 12
/
2016 /
12.00

Dx

Tujuan dan Kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 x 24 jam, diharapkan ibu mampu
beradaptasi dengan nyerinya dengan
kriteria hasil:
Indikator
Awal Tujuan
Mampu mengontrol
2
4
nyeri (mengetahui
penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa
3
5
nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri.
Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi & tanda
nyeri).
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Keterangan:

Intervensi
-

Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan fraktor
pencetus.
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Ajarkan terapi non
farmakologis (menggunakan
tekhnik pernafasan nafas dalam)

Rasionalisasi
- Membantu dalam menentukan kebutuhan
manajemen nyeri dan keefektifan program

- Mengetahui perkembengan klien.

- Teknik pernafasan dapat meningkatkan
relaksasi otot-otot abdomen dengan
demikian menambah ukuran kapasitas
abdomen sehingga mengurangi gesekan
antara uterus dan abdomen.

Kolaborasi pemberian analgesik - analgetik dapat menghilangkan rasa nyeri

untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
- Istirahat dibutuhkan untuk
meminimalisir rasa nyeri

1 = kuat
2 = berat
3 = sedng
4 = ringan
5 = tidak ada
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi
tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil:
Indikator
Awal Tujuan
Tidak terdapat
3
4
kemerahan pada luka
Tidak adanya edema
3
5
pada area luka
keterangan
1= tidak pernah menunjukkan
2= jarang menunjukkan
3= kadang-kadang menunjukkan
4= sangat menunjukkan
5= selalu menunjukkan

infection control
- Kaji tanda tanda vital (tekanan
darah, nadi, suhu, dan
pernafasan)
-

- Menetapkan data dasar klien, terjadinya

peradangan dapat diketahui dari
penyimpangan tanda-tanda vital terutama
peningkatan suhu tubuh.
Kaji adanya tanda-tanda infeksi
- Diteksi awal dalam menentukan tindakan
(rubor, calor, dubor, tumor,
lanjutan yang tepat dari tanda-tanda
kerusakan fungsi jaringan)
infeksi
Dorong masukan cairan oral dan
- Mencegah dehidrasi memaksimalkan
diet tinggi protein, vitamin c, dan
volume sirkulasi dan aliran urin. Protein
besi.
dan vitamin c diperlukan untuk
pembentukan kolagen : besi diperlukan
untuk sintesis Hb.
Anjurkan klien mencuci tangan dan - Membantu mencegah atau membatasi
mengganti pembalut jika sudah
penyebaran infeksi
lembab.
Lakukan perawatan luka dan ganti - Perawatan luka dapat mempercepat
balutan
penyembuhan luka dan mengurangi
Anjurkan klien untuk tetap menjaga
resiko infeksi
luka tetap kering dan bersih
Berikan antibiotic khusus untuk
- Dengan keadaan luka yang kering dan
proses infeksi yang
bersih dapat mengurangi resiko terjadinya
teridentifikasi.
infeksi
- Perlu untuk mematikan organisme

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 x 24 jam, diharapkan pasien
dapat meningkatkan kesiapan pemberian
ASI dengan kriteria hasil:
Indikator
Awal Tujuan
Pengeluaran ASI
3
4
Refleks menghisap
3
5
bayi
Puas dengan proses 3
5
menyusu
Keterangan:
1: tidak adekuat
2: sedikit adekuat
3: cukup adekuat
4: sebagian besar adekuat
5: sepenuhnya adekuat

- Berikan informasi mengenai

manfaat (kegiatan) menyusui baik
fisiologis maupun psikologis.
- Monitor kemampuan bayi untuk
menghisap.
- Ajarkan breast care atau pijat
oksitosin untuk merangsang
pengeluaran ASI.
- Tentukan keinginan dan motivasi
ibu untuk menyusui.
- Anjurkan ibu untuk tetap menyusui
bayi walaupun ASI belum keluar.

Agar dapat memotivasi ibu untuk

menyusui
Kemampuan bayi menghisap yang
baik dapat merangsang pengeluaran
ASI.
Breast care dan pijat oksitosin dapat
merangsang pengeluaran ASI.
Agar mengetahui tingkat motivasi
ibu dalam menyusui
Hisapan bayi pada putting susu ibu
dapat merangsang produksi dan
pengeluaran ASI

D. IMPLEMENTASI
Tgl/
jam
08/12/
16
11.30

DX

Implementasi

1
1

Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

12.00

1,2

Memonitor TTV

12.05

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

13.00

Mengkaji tanda-tanda infeksi

13.00

Menganjurkan klien untuk banyak minum dan makan

makanan yang tinggi protein (putih telur)

13.05

Mengkaji pengeluaran ASI ibu

Respon
DS= P : klien mengatakan nyeri bertambah jika klien
bergerak, klien menyatakan nyerinya berkurang apabila
berbaring, Q : kllien mengatakan nyerinya seperti diiris,
R : klien menyatakan merasa nyeri pada bagian perut
yang terdapat luka post op, S : klien mengatakan skala
nyeri 5, T : klien menyatakan nyeri terasa kadang-kadang
(hilang timbul) dan berlangsung 2-3 menit
DO= klien tampak meringis, terdapat luka post op SC +12cm pada bagian perut
DO= TD: 110/80 mmHg / N= 80x/menit / RR=
18x/menit/ T= 36,70C
DO= sudah diajarkan teknik relaksasi, pasien mengikuti
dan memperhatikan ketika diajari teknik relaksasi nafas
dalam
DS= pasien mengatakan bisa melakukan nafas dalam
sendiri.
DS= klien menyatakan nyeri pada bagian lukanya
DO= balutan luka nampak bersih, tidak terdapat tandatanda infeksi
DS= klien mengatakan akan banyak minum dan makan
makanan yang tinggi protein, klien menyatakan minum +1500 ml/hari
DS= ibu mengatakan ASInya sudah keluar namun tidak
banyak dan payudara sebelah kanan belum dapat
mengeluarkan ASI, ibu mengatakan mau menyusui

Paraf

13.30

Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap

08.00

Mengajarkan perawatan payudara (breast care)

08.30

13.35

Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui walaupun ASI

belum keluar
Menganjurkan klien untuk menjaga luka agar tetap kering
dan bersih

anaknya secara eksklusif

DS= ibu mengatakan isapan bayinya kuat
DO= bayi tampak menyusu
DS= klien mengatakan belum mengetahui mengenai
breast care, klien mengatakan mau untuk diajarkan
mengenai breast care
DO= klien tampak memperhatikan dengan baik, klien
menanyakan jika ada langkah yang belum dimengerti
ASI nampak keluar pada saat dilakukan breast care
DS= klien mengatakan akan tetap menyusui bayinya
walaupun ASInya belum lancar
DO= klien menyatakan akan tetap menjaga balutan
lukanya agar tetap bersih.

E. EVALUASI
Tgl/Jam

Dx
1

Evaluasi
S= P : klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak, klien menyatakan nyerinya berkurang apabila
berbaring, Q : kllien mengatakan nyerinya seperti diiris, R : klien menyatakan merasa nyeri pada bagian perut
yang terdapat luka post op, S : klien mengatakan skala nyeri 5, T : klien menyatakan nyeri terasa kadang-kadang
(hilang timbul) dan berlangsung 2-3 menit
O= klien tampak meringis, terdapat luka post op SC +-12cm pada bagian perut, TD: 110/80 mmHg / N=
80x/menit / RR= 18x/menit/ T= 36,70C
A= masalah nyeri belum teratasi
Indikator
Awal
Tujuan Akhir
Mampu mengontrol nyeri (mengetahui penyebab nyeri, mampu menggunakan 2
4
2
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
3
5
3
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi & tanda nyeri).

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

3
5
3
P= lanjutkan intervensi!
Kolaborasi pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
S= klien menyatakan nyeri pada bagian lukanya, klien mengatakan akan banyak minum dan makan makanan
yang tinggi protein, klien menyatakan minum +- 1500 ml/hari
O= balutan luka nampak bersih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi, TD: 110/80 mmHg / N= 80x/menit / RR=
18x/menit/ T= 36,70C
A= masalah teratasi sebagian
Indikator
Awal
Tujuan Akhir
Tidak terdapat kemerahan pada luka
3
4
4
Tidak adanya edema pada area luka
3
5
3

Paraf

P= lanjutkan intervensi!
- Lakukan perawatan luka dan ganti balutan
- Anjurkan klien untuk tetap menjaga luka tetap kering dan bersih
- Berikan antibiotic khusus untuk proses infeksi yang teridentifikasi.
3

S= ibu mengatakan ASInya sudah keluar namun tidak banyak dan payudara sebelah kanan belum dapat
mengeluarkan ASI, ibu mengatakan mau menyusui anaknya secara eksklusif
O= ASI nampak keluar saat dilakukan breast care
A= Masalah kesiapan pemberian ASI teratasi
Indikator
Awal
Tujuan Akhir
Pengeluaran ASI
3
4
4
Refleks menghisap bayi
3
5
5
Puas dengan proses menyusu
3
5
5
P= pertahankan intervensi
- Anjurkan klien untuk makan makanan yang bergizi
- Anjurkan klien untuk tetap melakukan breast care