FORMULIR TUNJANGAN FUNGSIONAL

GURU RA DAN MADRASAH DILINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN A

KAB. LOMBOK TENGAH
TAHUN 2016
I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap
(gelar akademik di belakang)

: .

2. Tempat dan Tanggal Lahir

: .

3. Pendidikan Terakhir

SLTA

D1

Pria

D2

Jurusan ..

Fakultas :

Nama Perguruan Tinggi :

4. Kepemilikan Akta Mengajar
5. Tugas Tambahan
II. DATA PENUGASAN
6. Total Pengalaman Menjadi Guru

Akta I

Akta II

Akta III

Kepala

Waka

Pustakawan

: . Tahun (Mulai..S.d. .)

7. Tempat Tugas Utama

RA

Madrasah

Nama Lembaga

Alamat Lembaga

Telepon/Fax/email
8. Status Penugasan
9. Mata Pelajaran Utama
(Bagi guru mata pelajaran)
10. Beban Mengajar Perminggu

Guru Kelas
Guru Mata Pelajaran
:
Lama Mengajar mata pelajaran in
: JPL (Jam Pelajaran)

11. Tempat Mengajar selain tempat

tugas utama (sebutkan)

RA

Madrasah

Lainnya

1.

2.

3.
12. Mata pelajaran lain yang diajarkan

:
Lama mengajarkan mata pelajaran ini :

(Bagi guru mata pelajaran)

Lama mengajarkan mata pelajaran ini :

Lama mengajarkan mata pelajaran ini :

13. Total beban mengajar per minggu

: ..JPL (Jam Pelajaran)

untuk mata pelajaran tambahan

Sayadengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir in

dan dapat dipertanggung jawabkan. Jika data yang saya sampaikan ada yang tidak benar, maka saya siap
resiko yang menjadi akibatnya termasuk digugurkan dari usulan memperoleh tunjangan fungsional ini.

Mengetahui/memverifikasi
Kebenaran data
Kepala Madrasah

Catatan :
- dilampirkan fotocopy ijazah terakhir ang dilegalisir dan fotocopy SK pengangkatan sebagai guru honor dari RA/Madrasah/Yayasan yang dilegalisir
- CPNS/PNS yang honor di RA/Madrasah tidak berhak di usulkan

TERIAN AGAMA

Wanita

D3

S1

S2

S3

Tahun Lulus :
Akta IV
Laboran

Lainnya

lajaran
pelajaran ini : tahun

n ini : tahun

n ini : tahun

n ini : tahun

formulir ini benar

saya siap menerima segala
nal ini.
., ..
Yang Bersangkutan

..

ang dilegalisir