Resiko Ketidakefektifan Perfusi Gastrointestinal

No

Tujuan dan Kriteria Hasil

Diagnosa Keperawatan
Resiko

Intervensi

(NOC)
(NIC)
Perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC :

Ketidakefektifan

Gastrointestinal

x jam diharapkan resiko ketidakefektifan Bleeding Reduction : Gastrointestinal

a. Definisi

perfusi gastrointestinal tidak terjadi dengan

Berisiko

terhadap

penurunan kriteria hasil :

sirkulasi gastrointestinal, yang dapat NOC :

menganggu kesehatan

Blood Loss Severity

Hemoragi gastrointestinal akut

Infark miokardium

Suhu tubuh 36,50C-37,5oC

b. Faktor risiko
Anemia
Aneurisme aorta abdomen
Diabetes Melitus
Disfungsi

hati

(mis.

Sirosis,

hepatitis)

Jenis kelamin wanita

Ketidakseimbangan
hemodinamika
Koagulasi

intravaskulal

diseminata
Koagulopati (mis. Anemia sel
sabit)

Tidak terlihat kehilangan darah

Tidak terjadi hematuria
Tidak terlihat darah keluar dari anus
Tidak terjadi hemoptysis
Tidak terjadi hematemesis
Tidak ada distensi abdomen
Tidak ada perdarahan paska pembedahan
Tekanan darah sistolik 100-130 mmHg
Tekanan darah diastolic 60-90 mmHg
Denyut nadi 60-100x/menit

Kelembaban membrane mukosa

Turgor kulit elastis
Cemas berkurang
Hemoglobin (Hgb)
Laki : 14-18 gf/dl
Perempuan : 12-16 gf/dl
Hematokrit (Hct)
Laki : 40-48%
Perempuan : 37-43%

Evaluasi

respon

psikologis

pasien

terhadap

perdarahan dan persepsinya mengenai kejadian

tersebut
Pertahankan jalan nafas jika diperlukan
Monitor indikasi penyaluran oksigen dalam jaringan
(misalnya PaO2, SaO2, dan level hemoglobin dan
kardiak output), jika tersedia
Monitor tanda dan gejala perdarahan yang terus
menerus (misalnya periksa semua sekresi terhadap
adanya darah)
Monitor status cairan, termasuk intake dan output,
jika diperlukan
Berikan cairan intravena jika diperlukan
Monitor tanda-tanda syok hipovolemik (misalnya
penurunan kardiak output, nadi yang cepat dan
lemah, pernafasan meningkat, keringat dingin,
kelemahan, kulit dingin dan lembab)
Ukur lingkar abdomen, jika diperlukan
Tes semua sekresi terhadap adanya darah dan
perhatikan adanya darah dalam muntahan, sputum,
feses, urin, drainase NGT, drain luka, jika diperlukan
Dokumentasikan warna, jumlah dan karakter dari

 Masa protombin abnormal

Masa

tromboplastin

Gastrointestinal Function
parsial

abnormal
Merokok
Penurunan kinerja ventrikel kiri
Penyakit
Ulkus

gastrointestinal

duodenum

lambung,

atau

kolitis

(mis.
ulkus

iskemik,

pankreatitis iskemik)
Penyakit ginjal

(mis., ginjal

polikistik, stenosis arteri ginjal,

gtagal ginjal)
Penyakit vaskular
Program pengobatan
Sindrom kompartemen abdomen
Stroke
Trauma
Usia >60 tahun
Varises gastroesofagus

Toleransi (terhadap) makanan yang

lembek
Nafsu makan membaik
Frekuensi BAB 1 x sehari
Warna feses kuning-coklat, tidak ada
darah maupun nanah
Konsistensi feses lembek
Bising usus 3 x permenit
Warna cairan lambung jernih, tidak ada
darah maupun nanah
Jumlah residu cairan lambung ketika
aspirasi <50 cc
pH cairan lambung dalam batas normal
(1-2 hingga 4-5)
Serum albumin dalam batas normal (3,45,4 g / dL)
Hematokrit dalam batas normal (37 48
%)
Glukosa darah (puasa: 55-110 mg/dl, 2
jam PP: 55-115 mg/dl, sewaktu: 70-115
mg/dl)
Sel darah putih (4500-10000 sel/mm3)
Circulation system
Tekanan darah sistol normal = 100-130
mmHg
Tekanan darah diastol normal = 60-90
mmHg

feses
Monitor pemeriksaan pembekuan darah dan hitung
darah lengkap (CBC) dengan diferensiasi sel darah
putih, jika diperlukan
Hindari penggunaan antikoagulan
Monitor pemeriksaan pembekuaan darah/koagulasi,
termasuk protrombin time (PT), PTT, fibrinogen,
degradasi fibrin, dan hitung platelet jika memang
diperlukan
Berikan pengobatan

(misalnya

laktulosa

atau

vasopressin), jika diperlukan

Hindari pH lambung yang terlalu ekstrim dengan
memberikan

medikasi

yang

sesuai

(misalnya

antasida atau agen penghambat histamin 2), jika

diperlukan
Masukkan selang nasogastrik untuk menghisap dan
memonitor sekresi, jika diperlukan
Pertahankan
tekanan
dalam

manset/balon

nasogastrik, jika diperlukan

Lakukan bilas lambung, jika diperlukan
Hindari stres
Kaji status nutrisi pasien
Bangun hubungan yang mendukung dengan pasien

dan keluarga
Instruksikan pasien dan keluarga untuk mengurangi
dan meningkatkan aktivitas fisiknya
Instruksikan pasien dan keluarga mengenai prosedur
(misalnya endoskopi, sklerosis, dan pembedahan),
jika diperlukan
Instruksikan pasien dan atau keluarga mengenai

 Tekanan Vena Sentral normal

(0-8

diperlukan
Instruksikan

mmHg)
Frekuensi nadi normal (60-100 x/m)
Tekanan PaO2 normal (Tekanan parsial
karbondioksida

kebutuhan

dalam

darah

arteri)

menghindari

penggantian
pasien

darah,

dan

atau

penggunaan

obat

jika

memang

keluarga
anti

untuk

inflamasi

(misalnya aspirin, dan ibuprofen)

Koordinasikan konseling bagi pasien dan atau
keluarga (misalnya clergy, alkoholik anonimus), jika

(80,00-100,00 mmHg)

diperlukan.
Gastrointestinal Instubation
Tekanan PaCO2 normal (Tekanan parsial Pilih jenis dan ukuran selang nasogastric dengan
karbondioksida dalam darah arteri)
mempertimangkan penggunaan dan rasionalisasi
(35,00-45,00 mmHg)
Saturasi oksigen (95%-100%)
Urine output normal (30-50 ml/jam)

dilakukan penyisipan
Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai alas
an menggunakan selang gastrointestinal
Masukkan selang sesuai dengan protocol institusi
Berikan pasien segeas air atau kepingan es untuk

Capyllary refill ( 2detik)

menelan selama penyisipan (silakukan)

Posisikan pasien di sisi kanan atau memfasilitasi

Tidak terjadi hipotensi ortostastik

pergerakan selangg ke (arah) abdomen

Berikan
obat-obatan
yangs
esuai

Tidak terdapat suara nafas tamabahan

meningkatkan peristaltic (usus)

Tentukan penempatan selang yang benar dengan

untuk

Tidak terdapat distensi vena leher

engamati tanda dan gejala (selang masuk ke trakea,

Tidak terdapat edema perifer

memeriksa warna dan/atau tingkat pH aspirasi,

memeriksa

Tidak terdapat asites

Tidak terjadi kelelahahan
Tidak terjadi peningkatan berat badan

rongga

mulut

dan/atau

mencatat

penempatan film x-ray, jika diperlukan

Hemodynamic Control
Lakukan penilaian komprehensif terhadap status
hemodinamik (yaitu, memeriksa tekanan darah ,

(IMT normal 18,5-25,00 kg/m2)

Tidak terjadi gangguan kongnisi
Wajah tidak pucat
Tidak terdapat kemerahan pada kaki
akibat posisi kaki tergantung/dipendent
rubor
Klaudikasi intermiten
Suhu tubuh 36,50C-37,5oC

denyut jantung, denyut nadi, tekanan vena jugularis ,

tekenan vena sentral , atrium kiri dan kanan, tekanan
ventrikel dan tekanan arteri pulmonalis), dengan
tepat.
Gunakkan beberapa parameter untuk menentukan
status klinis pasien (yaitu tekanan nadi proposional
dianggap sebagai parameter definitif)
Monitor dan dokumentasikan tekanan

nadi

proposional ( yaitu, tekanan darah sistolik-tekanan

darah diastolik dibagi dengan tekanan darah sistolik
sehingga

mengahasilkan

persentase

yang

Tidak terjadi pingsan

proposional.
Berikan pemeriksaan fisik berkala pada populasi

Tidak terdapat luka ekstremitas bawah

berisiko (misalnya pasien gagal jantung)

Kurangi kecemasan dengan memebrikan informasi

Tidak terjadi mati rasa pada bagian

yang akurat dan perbaiki setiap kesalah pahaman.

Arahkan pasien dan keluarga mengenai pemantauan

ekstremkitas atas atau bawah

hemodinamik (misalnya
perawatan)
Jelaskan tujuan

obat-obatan terapi tujuan

keperawatan

dan

bagaiamana

kemajuan akan diukur

Identifikasi adanya tanda dan gejala
Peringatakn dini sistem hemodinamik
dikompromikan
kemampuan

(misalnya

untuk

dispnea

olahraga,

yang

penururnan

ortopnea,

sangat

kelelahan, pusing, melamun, endema, palpitasi ,

dispnea paroxyimal nocturnal, perubahan berat badan
tiba-tiba)

 Pertimbangakan status volume (yaitu, apakah pasien

hipervolumi, hipovolemi atau berada pada rentang
cairan yang seimbang)
Monitor adanya tanda dan gejala masalah status
volume (misalnya distensi vena, peningkatan di vena
jugularis interna kanan, reflek vena jugularis
positif ,pada abdomen endema, asites, krekles,
dispnea, ortopne, dipsnea paroxymal nocturnal)
Tentukan status perfusi (yaitu apakah pasien terasa
dingin suam-suam kuku atau hangat?)
Monitor adanya tanda dan gejala pada status perfusi (
misalnya hipotensi simvtomatik, dingin diujung kaki
dan tangan, termasuk lengan

dan kaki; mental

obtundation atau mengantuk terus; elevasi ditingkat

serum kreatinin BUN, hiponatremia; tekanan nadi
sempit, dan tekanan nadi proposional 25% atau
kurang
Lakukan auskultasi pada paru untuk mencari ada
bunyi atau susara nafas tambahan lainnya.
Ingat bahwa suara paru tambahan bukan satu-satunya
indikator hemodinamik
Lakukan auskultasi pada jantung
Monitor dan catat tekanan darah, denyut jantung,
irama dan denyut nadi
Monitor apakah alat jantung berfungsi
Moinitor resistensi sistemik pembuluh darah dan
paru
Monitor curah jantung, indeks cardiac dan indeks

kerja stroke ventrikuler, yang sesuai

Berikan obat-obat inotropik positif dan obat-obat
kontraktilitas
Berikan obat antiaritmia
Monitor efek obat
Monitor denyut nadi perifer, pengisisan kapiler, suhu
dan warna ekstrimitas
Tinggikan kepala tempat tidur
Tinggikan kaki tempat tidur
Monitor apa ada endema perifer, distensi vena
jugularis;bunyi jantung S3 S4; dispnea; penambahan
berat badan; dan distensi organ, terutama di paruparu atau jantung
Monitor kapiler paru, tekanan arteri sekitar, tekanan
vena sentral dan atrium kanan
Monitor kadar elektrolit
Jaga keseimbangan dengan memberikan cairan IV
atau diuretik
Berikan obat vasodilator dan vasokonstriktor
Monitor asupan dan pengeluaran, output urine , dan

berat badan pasien

Evaluasi efek terapi cairan
Pasasng kateter urine
Minimalkan stres lingkungan
Berkolaborasi dengan dokter, sesuai indikasi