Langkah langkah mengisi kuisioner :

1.
2.
3.
4.

Membaca dan memahami kuisioner

Mengamati film
Memberi penilaian terhadap film sesuai dengan kriteria pertanyaan dalam kuisioner
Memberikan nilai yang sesuia dengan mecentang kolom yang ada

Lampiran 1
Surat Pengantar Form Persetujuan
Kami yang bernama : Wida Aprilia, Khamnatul Makhiyati, Alfian Ardi Fajrin, Qorina
Nala Farah sebagai mahasiswa d3 Radiologi Fakultas Vokasi Universitas Airlangga. Saat ini
kami sedang melakukan penelitian mengenai Pengaruh Window Width dan Window Level
Terhadap Sensitivitas Citra untuk Kasus Fraktur Maxillofacial. Penelitian ini merupakan salah
satu kegiatang dalam menyelesaikan tugas akhir di program Studi d3 Radiologi Fakultas Vokasi
Universitas Airlangga.
Untuk keperluan tersebut kami mohon kesedian saudara untuk menjadi responden dalam
penelitian. Jika saudara bersedia silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti
kesediaan anda. Partisipasi anda dalam penelitian in bersifat sukarela, sehingga bebas untuk
mengundukan diri setiap saat tanpa adanya sanksi apapun. Terimakasih atas penelitian saudara
dalam penelitian in.
Penelit

Form Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Dengan Judul Penelitian Pengaruh Window
Width dan Window Level Terhadap Sensitivitas Citra Untuk Kasus Fraktur Maxillofacial
Nama

Status

Instansi

Menyatakan stuju/tidak setuju menjadi responden penelitian tersebut.

Surabaya,
Responden

KUISIONER
Pengaruh Window Width dan Window Level Terhadap Sensitivitas Citra Untuk
Kasus Fraktur Maxillofacial

1. Identitas Responden
Nama
:
Profesi
:
Hari/tanggal :
2. Adakah p[erbedaan dari kelima gambar tersebut?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
3. Berikan penilaian hasil pemerikasaan CT Scan Kepala dengan bone windo setting
dibawah ini dengan skala nilai mulaik dari angka 1-5 :
No

Variabel kualitas radiografi

1.

Gambaran struktur tulang

2.

Gambaran soft tissue

3.

Kejelasan Fraktur

4.

Kejelasan kontras & Densitas

Variasi 1

Variasi 2

Variasi 3

Variasi 4

Variasi 5

Keterangan :
1 = sangat kurang
2 = kurang
3 = cukup baik
4 = sangat baik
4. Diantara kelima variasi gambar, variasi manakah yang menunjukkan ke 4 aspek dengan
sangat baik? Berikan kritik dan saran!