Application for Employment

Posisi yang Dilamar

Position Applied for

Tanggal Permohonan
Date of Application

Pasfoto
Terakhir
Recent
Photograph

A. INFORMASI PRIBADI PERSONAL INFORMATION

Nama Lengkap Full Name
Alamat Rumah Home Address
Telepon Rumah Home Number
Nomor HP Mobile Number
Alamat Email Email Address
Agama Religion
Tempat & Tanggal Lahir
Place & Date of Birth
Kebangsaan & Suku
Nationality & Ethnicity
Status Perkawinan Marital Status
Nomor KTP ID Number

B. RIWAYAT KELUARGA FAMILY BACKGROUND

Saya anak ke
I am the

dari
child from

bersaudara (termasuk diri Anda sendiri)

siblings (include yourself)
Nama
Name

Jenis
Tanggal Lahir
Kelamin
Date of Birth
Gender

Pekerjaan dan Jabatan

Occupation and Position

Suami /Istri Husband/Wife

1.
Anak Children

2.
3.

Ayah Father
Ibu Mother
1.
Adik atau Kakak Sister or
Brother

2.
3.

Human Resources Organizational Development

HR-OD/AFE Rev. 17 Juni 2015

C. RIWAYAT PENDIDIKAN EDUCATIONAL BACKGROUND

Nama Sekolah & Lokasi
Name of School & Location

D1

Akademi Academy

Tahun
Year
Dari
Sampai
From
To

Tingkat Pendidikan
Level of Education
D2

Jurusan
Major

D3
S1

Universitas University

S2

D. UJIAN PROFESI / SERTIFIKASI PROFESSIONAL EXAMINATION / LICENSE

Tahun Kelulusan
Year Passed

Nama Ujian Profesi / Sertifikasi

Name of Professional Examination / License
1.
2.

E. RIWAYAT PEKERJAAN (DARI YANG TERBARU) EMPLOYMENT HISTORY (FROM MOST RECENT)
Nama Perusahaan
Company Name

Tahun
Year

Jabatan
Position

Alasan Keluar
Reason for Leaving

1.
2.
3.
Jelaskan secara singkat 3 tanggung jawab utama Anda pada jabatan terakhir, serta tunjukkan posisi Anda dalam
struktur unit fungsional Anda.
Briefly describe 3 major responsibilities in the last position, and indicate your position in the structure of your
functional unit.

Tanggung Jawab Utama Major Responsibilities

Struktur Organisasi Organizational Structure

1.
2.
3.

F. BAHASA ASING FOREIGN LANGUAGE

Bahasa Language

Baik Good

Lisan Verbal
Sedang Fair

Kurang Poor

Baik Good

Tulisan Written
Sedang Fair
Kurang Poor

1.
2.
3.
\

Human Resources Organizational Development

HR-OD/AFE Rev. 17 Juni 2015

G. PELATIHAN (3 TAHUN TERAKHIR) TRAINING (LAST 3 YEARS)

Nama Pelatihan
Name of Training

Penyelenggara
Organizer

Tahun
Year

Keterangan
Remarks

1.
2.

H. ORGANISASI PROFESIONAL (3 TAHUN TERAKHIR) PROFESSIONAL ORGANIZATIONS (LAST 3 YEARS)

Nama Organisasi
Name of Organization

Tahun
Year

Posisi
Position

Kegiatan
Activity

1.
2.

I. RIWAYAT KESEHATAN HEALTH RECORD

Pernahkah Anda mengalami sakit atau kecelakaan yang menyebabkan Anda dirawat di Rumah Sakit?
Have you ever experienced illness or accident that causes you to be hospitalized?
Ya Yes

Tidak No

Penyakit atau Kecelakaan Illness or Accident :

Kapan When :

J. INFORMASI LAIN OTHER INFORMATION

Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan atau penghasilan lain?
Do you have any side job or another income?
Ya Yes
Jika ya, dimana?
If yes, where?

Tidak No

Bersediakah Anda ditempatkan di luar kota?

Are you willing to be relocated?
Ya Yes

Tidak No

Mengapa Anda ingin bergabung dengan perusahaan Sequis?

Why do you want to join Sequis?

Tanggal dapat bergabung Available date for employment :

Human Resources Organizational Development

HR-OD/AFE Rev. 17 Juni 2015

Kegiatan apa yang Anda lakukan untuk mengisi waktu luang Anda?
What activities do you do in your spare time?

Adakah saudara Anda yang bekerja di instansi pemerintah?

Are there any of your family member who work in government agencies?
Ya Yes

Tidak No

Jika ada, dimana?

If yes, where?

Adakah saudara Anda yang bekerja di PT. A.J. Sequis Life atau PT. A.J. Sequis Financial atau perusahaan asuransi
jiwa lain?
Are there any of your family member who work at PT. A.J. Sequis Life or PT. A.J. Sequis Financial or other life
insurance companies?
Ya Yes

Tidak No

Nama
Name

Perusahaan
Company

Pekerjaan & Jabatan

Occupation & Position

Hubungan
Relationship

1.
2.

K. REFERENSI REFERENCES
Mohon berikan 2 referensi yang tidak memiliki hubungan keluarga.
Kindly give 2 references whos not a relative.
Nama
Name

Perusahaan
Company

Jabatan
Position

Hubungan
Relationship

No. Telepon
Contact Number

1.
2.

L. PERNYATAAN DECLARATION
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di sini adalah benar dan lengkap sejauh pengetahuan saya.
Dalam hal pekerjaan, saya memahami bahwa informasi palsu atau menyesatkan yang saya berikan dalam
formulir aplikasi atau wawancara dapat mengakibatkan pemutusan hubungan kerja.
I certify that the information given herein is true and complete to the best of my knowledge. In the event of
employment, I understand that false or misleading information given in my application form or interview(s) may
result to termination of employment.

Nama Pelamar dan Tanda Tangan

Applicants Name and Signature

Human Resources Organizational Development

Date
Tanggal

HR-OD/AFE Rev. 17 Juni 2015