------------------------ AKTA HIBAH ----------------------------------------------------- Nomor : 10.

------------------------------- Pada hari ini, hari Sabtu, tanggal lima Desember tahun
dua ribu lima belas (05-12-2015), Pukul 11.30 WITA
(sebelas lewat tiga -------puluh menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah). ---------------------------- Menghadap kepada saya, MOHAMMAD JEFFRY MAULIDI
, ------Sarjana Hukum, Notaris berkedudukan di Mataram,
dengan --------dihadiri para saksi yang akan disebut pada
bagian akhir akta ini, dan -yang telah dikenal oleh saya,
Notaris : -------------------------------------1. Tuan LALU INDRA, lahir di Mataram, pada
tanggal lima April seribu sembilan ratus enam
puluh enam ---(05-04-1966), bertempat
tinggal di Jalan Panjitilar --- Negara nomor 15,
Kelurahan Tanjung Karang, -------Kecamatan
Ampenan, Kota Mataram, pemegang ----- Kartu
Tanda Penduduk Republik Indonesia
NIK/NIKS : 52.7103.050466.0001, berlaku
sampai dengan ----tanggal lima April tahun
dua ribu tiga belas (05-04-2013), WargaNegara Indonesia; ----------------------2. Nyonya NITA RUSANTI lahir di Singaraja,
pada tanggal sembilan Oktober seribu
sembilan ratus ------tujuh-puluh satu (09-101971), Dagang, pemegang - Kartu TandaPenduduk Republik Indonesia NIK/NIKS :
23.5003.491071.0002, berlaku sampai dengan
-----tanggal sembilan Oktober tahun dua ribu
sepuluh ----(09-10-2010), Warga Negara

Indonesia Menurut -----keterangan para

pengahadap adalah suami isteri ----yang
melakukan tindakan hukum/saling
memberikan persetujuan atas harta bersama ;
------------------------- Untuk selanjutnya disebut sebagai :
---------------------------------------------PIHAK KESATU
-------------------------3. Tuan SAHDI, lahir di Mataram, pada tanggal dua
belas ----Maret seribu sembilan delapan puluh tiga
(12-03-1983), -----Karyawan Swasta, bertempat
tinggal di Komplek --------------Perumahan BTN Bumi
Harapan Permai, Jalan Saturnus 1 ----Nomor 18,
Rukun Tetangga (RT) 001, Desa
-------------------Telagawaru,Kecamatan Labuapi
Kabupaten Lombok Barat, -- pemegang Kartu Tanda
Penduduk Republik Indonesia -------NIKS :
5201081203830001, berlaku sampai dengan ---------tanggal dua belas Maret tahun dua ribu empat belas
(12-03-2014), Warga Negara Indonesia;
---------------------------Untuk

selanjutnya

disebut

sebagai

----------------------------------------------------------

PIHAK

KEDUA ---------------------------

Para

penghadap

dikenal

oleh

saya,

Notaris.

------------------------------ Para penghadap tersebut diatas, menerangkan terlebih

dahulu -----dengan tidak mengurangi ijin dari Instansi yang
berwenang, -----------manakala ijin tersebut diperlukan ;

-------------------------------------------- Dengan ini penghadap pihak

kesatu telah menghibahkan dan ------menyerahkan

kepada

penghadap

pihak

kedua,

yang

menerangkan --pula dengan ini telah menerima hibah dari pihak kesatu,
----------------yaitu

atas

----------------------------------------------------------------------Sebidang tanah Sertipikat Hak Milik Nomor :

02222, --------seluas 300 M2 (Tiga Ratus
Persegi), berikut segala -

Meter

apa yang ditempatkan,

ditanam dan didirikan diatas tanah --- tersebut, yang

menurut

sifatnya,

penggunaannya

atau

--------

menurut Undang-Undang dianggap sebagai benda

tetap

-----

(tidak

bergerak)

---------------------------------------------------Terletak

dalam

------------------Kota

Propinsi

Nusa

Mataram,

Tenggara

Kecamatan

Barat,

Mataram,

Kelurahan Monjok ; -----Tercatat/terdaftar atas nama

Tuan

LALU

INDRA

---------------tersebut

diatas

-------------------------------------------------Lebih

lanjut

sebagaimana

--------

diuraikan

dalam

Sertipikat

(Tanda Bukti Hak) tertanggal empat belas April

seribu ------ sembilan ratus sembilan puluh sembilan
(14-04-1999), -----Surat ukur Nomor : 1302/1999,
tertanggal dua belas -- April seribu
sembilan

puluh

sembilan

sembilan ratus

(12-04-1999),

yang

dikeluarkan oleh Kepala Kantor ---------Pertanahan

Kabupaten Lombok Tengah, dan untuk keperluan ini
Sertipikat mana telah diperlihatkan kepada saya,
Notaris.

-- Pihak kedua menerangkan bahwa ia telah mengetahui

dengan -----betul segala sesuatu yang dihibahkan menurut
akta ini, oleh sebab ---itu para pihak tidak tidak memerlukan
uraian/rincian

lebih

lanjut

------dalam

akta

ini

------------------------------------------------------------------ Selanjutnya para pihak menerangkan bahwa hibah ini

dilakukan ---dan diterima dengan ketentuan serta syaratsyarat

perjanjian

---------sebagai

berikut

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Pasal

1.

------------------------------------ Terhitung sejak hari dan tanggal akta ini ditanda tangani,
-----------segala sesuatu yang dihibahkan menurut akta ini,
pindah menjadi ----milik/kepunyaan dan dikuasai oleh pihak
kedua, dan oleh --------------karenanya terhitung sejak hari ini
pula pihak kedua berhak untuk -----menggunakan dan
menjalankan hak-haknya sebagai pemilik atas -----apa yang
dihibahkan

tersebut

----------------------------------------------Demikian pula segala hasil,

keuntungan beban, bahaya dan ------------kerugian yang
diderita, akan menjadi tanggungan serta dipikul --------oleh
pihak kedua. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------kepada

pihak

dihibahkan

Pasal
Pihak

kedua

bahwa

tersebut

tidak

kesatu

segala

2.
menanggung

------sesuatu

dijaminkan

dan

yang
tidak

----------diberati dengan beban dalam bentuk apapun pada

pihak orang lain, -tidak dalam sengketa serta bebas dari
sitaan,

dan

pihak

kesatu

-------memang

berhak

untuk

melakukan hibah ini, oleh karena itu pihak ----kedua yang

menerima hibah, tidak akan mendapat tuntutan atau

-----gugatan dari pihak lain mengenai apa yang diterimanya
sebagai

------hibah.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 3. ----------------------------------- Pihak kesatu menyerahkan segala apa yang dihibahkan
kepada ----pihak kedua dalam keadaan seperti pada hari ini,
oleh karena itu -----pihak kesatu tidak menjamin terhadap
cacat-cacat dari apa yang -----dihibahkan tersebut, baik
yang tampak maupun yang tidak tampak. --------------------------------------

Pasal

4.

------------------------------------- Pihak kesatu dengan ini melepaskan segala hak yang ia

miliki ------atas segala apa yang telah dihibahkan tersebut,
agar pihak kedua ----dapat meninta kepada pihak yang
berwajib mengenai pemindahan ---hak atas segala apa yang
dihibahkan menurut akta ini, berdasarkan --aturan hukum
yang berlaku ; ------------------------------------------------- Untuk
keperluan ini pihak kesatu dengan ini memberi kuasa
---------kepada pihak kedua, guna mengurus pemindahan
hak/balik nama ----atas segala sesuatu yang dihibahkan
tersebut keatas nama pihak -----kedua yang menerima hibah
;------------------------------------------------- Terhadap hal-hal diatas,
melakukan

segala

pemberitahuan,

meminta

dan

menerima

---------memberikan,

segala

keterangan,

--------------menghadap kepada yang berwajib, baik Sipil

maupun

Militer

serta

----Instansi

yang

-----------------------------------------------------------menanda

tangani

serta

mengajukan

terkait

Membuat

;
dan

permohonan,

---selanjutnya melakukan segala tindakan hukum lainnya

yang -----------diperlukan dan bermanfaat bagi penerima

kuasa. -------------------------- Kuasa-kuasa diatas tidak dapat
dicabut dan juga tidak akan ---------berakhir karena sebabsebab yang ditentukan menurut peraturan ----UndangUndang yang mengatur tentang berakhirnya suatu kuasa.
-----------------------------------------

Pasal

5.

---------------------------------------- Para penghadap pihak kedua

telah sama setuju dan bersepakat -untuk setiap tindakan
hukum

yng

sebagaimana

dilakukan

terkait

terurai

------------berdasarkan

dengan

menurut

akta

persetujuan

baik

-----tanah/persil
ini,
secara

harus
tertulis

maupun secara lisan ----diantara para penghadap pihak

kedua. ------------------------------------------------------------------------

Pasal

6.

------------------------------------- Akhirnya para pihak menegaskan bahwa penyerahan dari

segala ---sesuatu yang dihibahkan menurut akta ini kepada
pihak kedua, -------telah terjadi secara sah menurut hukum,
dan pihak kedua --------------menyatakan dapat menerima
baik

penyerahan/hibah

----------------------------------------------

tersebut.
Pasal

7.

-----------------------------------Tentang segala hal yang timbul

sebagai akibat dari akta ini, ---------para pihak telah memilih
tempat kedudukan hukum yang umum ------dan tetap di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri di Mataram. ----------------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI
------------------------- Dibuat dan diresmikan di Praya, pada hari dan tanggal
seperti

----------tertulis

dibagian

awal akta

ini,

dengan

dihadiri oleh : ---------------------------------------- Tuan KHAERUL

IMAM, dan ; ----------------------------------------------- Nona LALE

YULIANA; --------------------- Keduanya Pegawai Kantor Notaris, bertempat tinggal di
Praya------------selaku

para

saksi.

--------------------------------------------------------- Segera setelah akta ini dibacakan sebagaimana mestinya

oleh ------saya, Notaris, kepada para penghadap dan para
saksi, lalu akta ------- iditanda tangani oleh mereka masingmasing berturut-turut dan saya,
penghadap

selain

Notaris, sedangkan para

menandatangani

akta

ini,

juga

membubuhkan cap jempol tangan kanan, cap jempol tangan

---- kiri, sidik jari telunjuk tangan kanan, dan sidik jari
telunjuk tangan kiri
selanjutnya

akan

pada lembar kertas tersendiri yang

dijahitkan

pada

minuta

akta

ini.

------------------------------------------------------------------ Dilangsungkan dengan tanpa coretan, gantian maupun

tambahan.
-- Aseli Sahih Akta ini telah di tanda tangani dengan
sempurna. --------------------------------

DIBERIKAN

SEBAGAI

SALINAN

-------------Notaris di Praya

= MOHAMMAD JEFFRY MAULIDI, S.H. =