PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA

Jln. Langsat No.1 Raba Telp.(0374) 43142 Bima Email:rsudbima@ymail.com

PROSES KREDENSIALING
PERAWAT KLINIK V KAMAR OPERASI

A. Identitas Perawat/Bidan
Nama Perawat

: ............................................................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Tanggal

: ........................................

B. Identitas Tim Kredensialing/ Mitra Bestari

No

Nama

Kualifikasi Khusus/ Jabatan

Bidang keahlian

1
2
3
4

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat

1. Kompeten Sepenuhnya
2. Memerlukan Supervisi
3. Tidak Kompeten

Kode Untuk Mitra Bestari

1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Disetujui Karena Tidak
Kompeten
atau
Bukan
Kewenangannya
Bima, .

Clinical Privilege Keperawatan RSUD Bima

PERAWAT KLINIK V KAMAR OPERASI

1. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
1

Asuhan Keperawatan

Diminta

Rekomendasi

Diminta

Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,

PK II, PK III dan PK IV

2. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I, PK II, PK III dan PK IV

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Clinical Privilege Keperawatan RSUD Bima

Ketua Sub Komite Kredensial