LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

KARSINOMA MAMMAE

Disusun oleh:
Lia Laras Wati
012116433
Pembimbing:
dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Lia Laras Wati

NIM

: 01.211.6433

Fakultas

: Kedokteran Umum

Universitas

: Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan

: Ilmu Bedah

Pembimbing

: dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal

Agustus 2015

Pembimbing,

dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

II.

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
No. RM
Bangsal

: Ny. M
: 64 tahun
: Perempuan
: Karanganyar, Legok, Candisari
: Pembantu rumah tangga
: 331864
: Prabu Kresna

Tanggal Masuk

: 10 Agustus 2015

ANAMNESA

Keluhan Utama

: Benjolan pada payudara kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 4 tahun yang lalu pasien mengeluh adanya benjolan kecil pada
payudara kanannya. Mula-mula benjolan itu sebesar kelereng, kemudian
lama-lama membesar. Benjolan tersebut dirasakan padat, berbatas tegas, tepi
rata, tidak bisa digerakkan, dan tidak terasa nyeri. Sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit, pasien mengeluh benjolan tersebut semakin membesar,
memerah, dan keluar cairan berupa darah berwarna merah. Keluhan nyeri
dan keluar cairan berupa nanah disangkal. Benjolan pada ketiak kiri
disangkal. Keluhan tidak disertai dengan demam. Pasien mengeluh terjadi
penurunan berat badan yang signifikan. Selama tiga minggu pasien yang

awalnya memiliki berat badan 65 kg menjadi 53 kg. Tidak terdapat

gangguan dalam BAB dan BAK.
Pasien haid pertama pada usia kurang lebih 13 tahun, siklus 30 hari, teratur.
Penderita tidak menikah dikarenakan ada permasalahan pribadi yang tidak
bisa diceritakan. Tidak ada riwayat pemakaian pil KB. Pasien terakhir kali
menstruasi pada usia 55 tahun. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:

R. Diabetes
R. Asma
R. Jantung
R. Hipertensi
R. Alergi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

R. Diabetes
R. Asma
R. Jantung
R. Hipertensi
R. Alergi
R. Kanker

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: adik perempuannya meninggal karena kanker

payudara 2 tahun lalu

Riwayat Sosioekonomi:
Pasien adalah seorang pembantu rumah tangga

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran
BB/TB
IMT
TTV
- TD
- N
- RR
- S

: Compos Mentis
: 53/157 (BMI = 21,2)
: normal
: 160/90 mmHg
: 80 x/menit
: 23 x/menit
: 36,7 0c

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: Normocephal

Rambut

: Sebagian besar putih, Persebaran rata, tidak mudah

dicabut
Mata

: Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Hidung

: Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)

Telinga

: Normotia, Sekret (-)

Tenggorokan

: Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1

Leher

: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

KGB

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada

axilla, supraklavikula, submandibular, submental, pre-aurikula, postaurikula

Paru
-

Inspeksi

: simetris, tarikan nafas sela iga (-)

Palpasi

: vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama

kuat, massa (+) pada payudara kanan

-

Perkusi

: terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan

Auskultasi

: lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-)

dan wheezing(-/-)
Jantung

Inspeksi

: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus cordis teraba

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
o Inspeksi

: datar

o Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepar

dan limpa tidak teraba, massa (-)

o Perkusi

: Timpani

o Auskultasi

: bising usus 6 x/menit

Ekstremitas : Akral Dingin (-), Oedem (-)

Status Lokalis

Pemeriksaan mammae dextra :

Inspeksi :

1. Kanan kiri tidak simetris

2. Lokasi di mammae dextra
3. Bentuk oval
4. Peaudorange negatif
5. Retraksi puting susu negatif
6. Ulcerasi negatif
7. Ulkus negatif
8. Hiperemis positif
9. Warna

Palpasi :
1. Ukuran 8 cm
2. Konsistensi keras
3. Batas tidak tegas
4. Immobile
5. Permukaan berbenjol-benjol
6. Tidak nyeri
7. Suhu sama dengan sekitar
8. Pulsasi negatif
9. Discharge puting negatif
10. Bruit positif
11. Non pitting

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan

2 Sept 2014

Nilai normal

Hb

12,5

12,0 16 g/dL

Hematokrit

36,80

37 47%

7,2

4,8 11 /uL

237.000

150.000 450.000

GDS

110

70 - 115

Ureum

19,7

15 - 43

Creatinin

0,9

0,7 1,1

Natrium

138

134 147

Kalium

3,6

3,5 5,2

Kalsium

1,2

1,12 1,32

HBsAg

Negatif

Negatif

Leukosit
Trombosit

Radiologi X Foto Thoraks PA

Cor : Apex jantung bergeser ke laterocaudal, pinggang jantung

mendatar disertai elevasi main bronkus kiri. Retrocardiac dan
retrosternal space dan retrosternal space menyempit. Elongasi aorta.

Pulmo: Corakan vaskuler kedua lapang paru meningkat, tampak

multiple nodul disertai bercak pada lapangan tengah paru kanan kiri
dan lapangan bawah paru kanan.

Kesan :
Kardiomegali (LV, suspek LA)
Multiple nodul disertai infiltrat pada lapangan tengah paru kanan
kiri dan lapangan bawah paru kanan curiga nodul metastasis.

V.

RESUME
Telah diperiksa seorang wanita dengan adanya benjolan kecil pada payudara
kanannya sejak 4 tahun yang lalu.

Mula-mula benjolan itu sebesar

kelereng, kemudian lama-lama membesar. Benjolan tersebut dirasakan

padat, berbatas tegas, tepi rata, tidak bisa digerakkan, dan tidak terasa nyeri.
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh benjolan
tersebut semakin membesar, memerah, dan keluar cairan berupa darah
berwarna merah. Keluhan nyeri dan keluar cairan berupa nanah disangkal.
Benjolan pada ketiak kiri disangkal. Keluhan tidak disertai dengan demam.
Pasien mengeluh terjadi penurunan berat badan yang signifikan. Selama tiga
minggu pasien yang awalnya memiliki berat badan 65 kg menjadi 53 kg.
Tidak terdapat gangguan dalam BAB dan BAK.
Pasien haid pertama pada usia kurang lebih 13 tahun, siklus 30 hari, teratur.
Penderita tidak menikah dikarenakan ada permasalahan pribadi yang tidak
bisa diceritakan. Tidak ada riwayat pemakaian pil KB. Pasien terakhir kali
menstruasi pada usia 55 tahun. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya
disangkal.

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran
: Compos Mentis
BB/TB
: 53/157 (BMI = 21,2)
IMT
: normal
TTV
- TD
: 160/90 mmHg
- N
: 80 x/menit
- RR
: 23 x/menit

: 36,7 0c

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: Normocephal

Rambut

: Sebagian besar putih, Persebaran rata, tidak mudah

dicabut
Mata

: Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Hidung

: Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)

Telinga

: Normotia, Sekret (-)

Tenggorokan

: Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1

Leher

: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

KGB

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada

axilla, supraklavikula, submandibular, submental, pre-aurikula, postaurikula

Paru
-

Inspeksi

: simetris, tarikan nafas sela iga (-)

Palpasi

: vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama

kuat, massa (+) pada payudara kanan

-

Perkusi

: terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan

Auskultasi

: lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-)

dan wheezing(-/-)
Jantung

Inspeksi

: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus cordis teraba

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
o Inspeksi

: datar

o Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepar

dan limpa tidak teraba, massa (-)

o Perkusi

: Timpani

o Auskultasi

: bising usus 6 x/menit

Ekstremitas : Akral Dingin (-), Oedem (-)

Status Lokalis

Pemeriksaan mammae dextra :

Inspeksi :
10. Kanan kiri tidak simetris
11. Lokasi di mammae dextra
12. Bentuk oval
13. Peaudorange negatif

14. Retraksi puting susu negatif

15. Ulcerasi negatif
16. Ulkus negatif
17. Hiperemis positif
18. Warna

Palpasi :
12. Ukuran 8 cm
13. Konsistensi keras
14. Batas tidak tegas
15. Immobile
16. Permukaan berbenjol-benjol
17. Tidak nyeri
18. Suhu sama dengan sekitar
19. Pulsasi negatif
20. Discharge puting negatif
21. Bruit positif
22. Non pitting

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan

2 Sept 2014

Nilai normal

Hb

12,5

12,0 16 g/dL

Hematokrit

36,80

37 47%

7,2

4,8 11 /uL

237.000

150.000 450.000

GDS

110

70 - 115

Ureum

19,7

15 - 43

Creatinin

0,9

0,7 1,1

Natrium

138

134 147

Kalium

3,6

3,5 5,2

Kalsium

1,2

1,12 1,32

HBsAg

Negatif

Negatif

Leukosit
Trombosit

Radiologi X Foto Thoraks PA

Cor : Apex jantung bergeser ke laterocaudal, pinggang jantung

mendatar disertai elevasi main bronkus kiri. Retrocardiac dan
retrosternal space dan retrosternal space menyempit. Elongasi aorta.

Pulmo: Corakan vaskuler kedua lapang paru meningkat, tampak

multiple nodul disertai bercak pada lapangan tengah paru kanan kiri
dan lapangan bawah paru kanan.

Kesan :
Kardiomegali (LV, suspek LA)
Multiple nodul disertai infiltrat pada lapangan tengah paru kanan
kiri dan lapangan bawah paru kanan curiga nodul metastasis.

VI.

DIAGNOSIS

VII.

Diagnosis
a. Susp. Ca Mammae dextra
b. Hipertensi Grade II

TATALAKSANA

Operatif
a. Insisi biopsi
b. Mastektomi
Non operatif
a. Radioterapi
b. Terapi hormonal
c. Kemoterapi
d. Antihipertensi
e. Edukasi konsumsi makanan rendah garam

VIII. KOMPLIKASI

Metastase ke jaringan sekitar baik melalui penyebaran hematogen

maupun limfogen

IX.

Fibrosis mammae

PROGNOSIS

Ad Vitam

: dubia

Ad Functionam

: dubia

Ad Sanam

: dubia