KEMENTERIAN KESEHATAN RI 7 SEKRETARIAT JENDERAL 7 ye Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950 Telepon : (021) 5201590 (Hunting) P.01.021.1/1426/2015 Jakarta, 28 Mei 2015 Yang terhormat, (sestai daar tertampir) di Tempat. Bersamna ini kami sampaikan bahwa Pusat Pendisken dan Pelaihan Aparatur Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan akan menyelenggarakan Kegatan Pendidikan dan Pelathan (Oat) Prajabatan Golongan Ill CPNS Kementeran Kesehatan Rl dari Pelamar Unum dan Formasi Khusus pada: Tanggal 22 Juni sd 3 Agustus 2016 Tempat + Balai Besar Pelatthan Kesehatan Ciloto «Raya Puncak Ciloto Km, 90 Cipanas - Puncak - Cianjur Jawa Barat 43253, Kotak Pos 11 Sindanglaya Cipanas Telp No. (0263) 512404 dan Fax No. (0263) 510479 Peru kam sampakan bahwa dikatprojabatan tersebut mengacu pada pola baru sesual dengen Peraturan Kopala LAN Nomor 38 Tahun 2014 tentang pedoman penyetenggeraan pendidikan dan pelatnan prajbatan Calon Pegawai Negeri Sipi Golongan Ill, dimana peserta akan ‘menjalani diklat selama 18 hari on campus: (berada di tempat diklat) dan 13 hari off campus (magang di tempat kerja), Sesuai dengan Surat Edaran Setratars Jenderal Kementerian Kesehatan Nomor HK 03.03/V667/2014 tanggal 9 Oktober 2014 tentang embiayean pendtikan dan pelathan prabatan CPNS Kementaan Kesehatan Tahun 2016, maka baya transport bagi peserta sebanyak 2 kali (PP) dari ‘tempat kerja ke tempat diklat dan bagi mentor pada saat evaluasi Sebaryak 1 kal (FP) dar tempat kea ke tempat dia darapkan dapat danggung ole satuan kerja masing- ‘masing. Bersama in kami moon Saudara dapat menugaskan CPNS dari unit kerja Saudara sesualdaltarterampir Untuk mengikuti Dikat Prajabatan tersebut, Untuk konfimasi peserta dinarap melapor ke Holine No. 081610800306 dan surat tugas seta daftar mentor yang ctunjuk leh pimpinansatuan Kerja harep dikiim mele Fax. No, 0215203741 atau email ke subbag.ons ropeg@gmal,com selambat iambainye tanggal 19 Juri 2015, Persyaratan administasi yang harus dlampitkan: Surat tugas dar Unit Kerja yang bersangkutan untuk mengtut Dita Prajabatanrangkap 2 (dua) Foto copy SK CPNS rangkap 2 (dua). Fete copy Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) sebagai CPNS dai Unit Kerja masng-nasing Pas foto berukuran 4x6 terbaru sebanyak 4 (empat)lembar. ‘Surat keterangan berbadan sehat dari dokterpemerinta, Surat pemyalaan kesediaan memenuhi segala Kelentuan yang beraku dalam penyelengaraan Dikit Prajabatan, bermaterai Rp 6.000 format telampi), 7. Bagi peserta wanita yang sedang hamil atau dalam masa nifas ‘Walid membawa surat pemyataan izin dari ‘Suami bermaterai Rp. 6.000, Form Sasaran Kinesja Pegawai (SKP) yang bersangkutan Menjadipeserta BPJS afau asuransi kesehatan lin dan membawa Kartu tersobutselama pelaksénaon dtklat 10. Daftar mentor yang tetahditunjuk oleh Pimpinan Satuan Kerjaterkalt dengan penyelenagaraan dit prajabatan trsebut dapat berkoordinas! dengan pihak panitia Balai Besar Pelatian Kesehatan Ciloto (Contact Person Sdt. Delviistant No Hp. 087625751822 dan Sdr. Engkus a ak, PATTISELANNG Raines (OBERTH JOHAN, MARS 1001 Tembusan: Skretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Rl dl Jakarta: Seretais Badan PPSOM Kesehatan Kementerian Kesehatan Rl di. Jakarta; {epele Pusat Pendidikan dan Pelathan Apaatur Kementerian Kesehatan fl d Jakarta; pala Balai Besar Pelathan Kesehatan Cilto di Cienjur.Lampiran Surat Nomor KP.01.02/1.1/1426/2015: Sekretars Inspektorat Jenderal Direktur SOM dan Pendidikan Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Jakarta Balai Pengamanan Fasiltas Kesehatan Jakarta Kepala BBTKL dan PP Jakarta Direktur Pottekkes Kemenkes Jakarta | Direktur Poltekkes Kemenkes Jakarta I! Direktur SDM dan Pendidikan Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Jekerta Direktur SOM dan Pendidiken Rumah Sakit Jantung dan Pembulun Darah Harapan Kita Jakarta, Direktur SOM dan Pendidikan Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta Direktur SOM dan Pendidikan Rumah Sekit Kelergantungan Obat Jakarta Direktur SOM dan Pendidikan Rumah Sakit Ponyakitinfokei Prof. Dr. Suianti Seroso Jakarta Direktur SOM dan Pendidikan Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Jakarta Direktur SOM dan Pendidikan Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta Direktur SDM dan Pendidikan Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Direktur Umum, SDM dan Pendidikan Rumah Sakit Umum Pusat Persehabatan Jakarta Direktur SDM dan Pendidikan Rumah Sakit Jiva Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta epala Balai Kesehatan Olahraga Masyarakat Bandung Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas Bandung Kepala Loka Peneiitian dan Pengembangan Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang Ciamis. Diroktur Pottekkes Kemenkes Bandung Direktur Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya Direktur SDM dan Pendidikan Rumah Sakit Dr. Marzoekl Mahdi Bogor Direktur SDM dan Pendidikan Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung Diroktur SDM dan Pendidikan Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu Bandung Direktur SOM dan Pendidikan Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo Cisarva Bogor Direktur SOM dan Pendidikan Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin BandungLampiran Surat Nomor KP.01,02A1,1/1426/2015: KETENTUAN PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN Ill TAHUN 2045 1. Selama Dikiat Prajabatan berlangsung peserta wajb tinggal di asrama, 2. Bagi peserta pria wallb mengenakan kemeja putih polos lengan panjang, celana hitam Panjang bukan bahan Jeans, berdasi panjang htam, dan rambut raph max. 2 cm. 3. Bagi peserta wanita walib mengenakan kemeja puth polos lengan panjang, syal wama gelap dan roklcelana Panjang wama hitam (min. dibawah iutut) bukan bahan jeans, rambut | rapih ditkat. ‘Khusus bagi peserta yang berkerudung wajb menggunakan jlbab waa putih pols (tanpa moti). Pada saat embukaan dan penutupan wajlb mengenakan jlbab wama puth polos dan tidak dibenarkan mengenakan bergo. ‘Memakal sepatu wama hitam tertutup (pantopel) dengan kaos kaki wama hitam polos. Membawa baju olahraga (kaos wama putih dan training wama gelap) dan sepatu olah raga serta topi. Memibawa perlengkepan ibadah, obat-obatan, dan periengkapan mandi pribad. Untuk pas foto terbaru adalah 1 (satu) ‘minggu terakhir dengen ketentuan: Bagi Pria mengenakan kemeja puth poles lengan panjang berdasi hitam panjang dengan latarbelakang warna merah (bukan hasil scan), 'b. Bagi Wanita mengenakan kemoja putih polos lengan panjang berdasi hitam panjang dengan latar belakang wama merah (bukan hasil scan). Khusus bagi yang berkerudung wajib menggunakan jab ‘berwarna putin polos. ©. Masing-masing pas foto peserta harus disertai informasi nama peserta, NIP, golongan, unit kerja dan tempat diklat, 4. Foto dicetak di kertas doff bukan glossy. Jakarta, 28 Moi 2015SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMENUHI KETENTUAN YANG BERLAKU DALAM DIKLAT PRAJABATAN ‘Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan Calon Pegawal Negeri Sipl Golongan Il pada Balai Besar Pelathan Kesehatan Clloto Tahun 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama lengkap (dengan gelar) NIP Instansi Jabatan Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala Ketentuan yang berlaku dalam penyelengaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari temyata saya ingkar terhadap surat pemnyataan yang saya buet ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadiian. Demikian surat pemyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta... ns 2015 Yang menyatakan, Materai Rp.6.000,