Lampiran 7

Lembar cekhlis penerimaan pasien baru

No
Penerimaan Pasien Baru
1.
Pasien datang keruangan disertai

Ya

Tidak

dengan status lengkap dengan disertai

pemeriksaan-pemeriksaan

yang

2.

diperlukan
Perawat menerima pasien dan status

3.

pasien dan menunjukan ruangan klien.

Perawat memastikan nama pasien

status
4.

dan

dipilih
Perawat

kelas

mengisi

perawatan

yang

data-data

yang

belum lengkap

Lembar cekhlis pasien pulang

No
1.

Surat

Pasien pulang
ijin
pulang

ditandatangani
2.

oleh

yang

pihak

yang

berwenang
Perawat menjelaskan kepada pasien
dan atau keluarganya, untuk pasien
pulang

paksa

Keluarga

pasien

menandatangani surat pernyataan

pulang paksa

Ya

Tidak

Lampiran 8

3.

Bagian

administrasi

ruangan

menyiapkan perincian pembiayaan

dan

surat-surat

yang

dibutuhkan

antara lain :

4.

Surat kontrol.
Surat keterangan sakit.
Lembaran INA-DRG
Data perincian
Bagian
administrasi
ruangan
menganjurkan
menyelesaikan

keluarga

pasien

administrasi

ke

6.

bagian keuangan.
Surat bukti pembayaran diserahkan

7.

ke bagian administrasi ruangan.

Perawat membuka alat-alat yang

terpasang pada pasien seperti: alat

infus, poly catheter, dan alat lainnya
kecuali atas indikasi khusus tidak
boleh
8.

dibuka

dirujuk.
Perawat

atau

memberi

pasien

akan

penjelasan

tentang perawatan selanjutnya di

rumah dan menyerahkan surat-surat
yang diperlukan pasien seperti :

Kwitansi pembayaran.
Surat cuti sakit.
Surat
kontrol
dan
lainnya.

berkas

Lampiran 9

Lembar cekhlis pasien pindah

No
1.

Pasien pindah
Dokter dan perawat memberitahu
dan

menjelaskan

pasien

Ya

Tidak

harus

dirujuk beserta alasan pasien pindah

2.

rawat.
Perawat

menghubungi

yang dituju
informasi.

ruangan

untuk menyampaikan

Lampiran 10

3.

Pasien

dipindahkan

keluarganya

setelah

menyelesaikan

administrasi dan persiapan pasien,

peralatan lainnya, obat, dan bahan
yang diperlukan sesuai kebutuhan
4.

kondisi dan kasus pasien.

Pasien diantar oleh perawat yang
telah

menguasai

tehnik-tehnik
bertanggung
melakukan
pemantauan
5.

dan

life

melakukan

saving

jawab

serta
dalam

observasi

dan

kegawatan

pasien

sampai ke ruangan yang dituju.

Petugas yang mengantar melakukan

serah terima pasien kepada petugas

ruangan yang dituju.

Lembar cekhlis Pasien meninggal

No
1.

Pasien meninggal
Dokter menyatakan atau menjelaskan
pasien

meninggal

Ya

kepada

2.

keluarganya.
Perawat
melakukan

perawatan

3.

jenazah sesuai prosedur.

Dokter membuat surat keterangan

Tidak

Lampiran 11

4.

kematian.
Perawat menginformasikan

kepada

keluarga pasien tentang administrasi

5.

yang harus diselesaikan.

Perawat membuat surat penyerahan
jenazah

6.

ditandatangani

oleh

keluarga pasien.
Perawat mengantar jenazah sampai
ke

7.

dan

mobil

jenazah

untuk

dibawa

pulang oleh keluarga.

Bila sudah 2 jam pasien meninggal

belum dibawa pulang oleh keluarga,

maka :

Perawat

kepada petugas kamar mayat.

Jenazah dipindahkan ke kamar

menginformasikan

mayat oleh petugas / perawat.

Lembar cekhlis Pasien Rujuk

No
1.

Pasien Rujuk
Pengobatan atau tindakan tertentu
yang diperlukan tidak bisa dilakukan
di

RSU

Kota

Tasikmalaya

fasilitas

baik

peralatan

karena
maupun

Ya

Tidak

Lampiran 12

tenaga profesional yang dimiliki tidak

2.

memadai.
Atas permintaan pasien dan atau

3.

keluarga.
Ruang rawat inap penuh